脑卒中的康复讲解

1、刘宝华温州医学院从属第二医院康复中心脑卒中康复第1页目与要求掌握脑卒中概念及分类，脑卒中主要功效障碍，运动功效障碍表现、评定及分期治疗，肩手综合征，肩关节半脱位等。熟悉脑卒中康复评定项目及惯用评定量表、言语功效障碍特点、吞咽功效障碍特点、废用综合征、误用综合征等。了解康复结局判断、康复教育等。2第2页病案患者，男性，68岁，既往有高血压病史8年，此次因“左侧肢体无力1天”收住入院。患者1天前晨起时突觉左侧肢体无力，伴饮水呛咳，口齿不清。诊疗功效障碍情况康复评定康复问题康复治疗目标、计划及方案3第3页内容概述临床特点功效障碍康复评定康复治疗特殊临床病症处理康复结局健康教育4第4页概述临床特点5第

2、5页概念脑卒中：指突然发生、由脑血管病变引发不足脑功能障碍，并连续时间超出二十四小时或引发死亡临床症候群。 脑血管意外：strokecerebrovascular accident , CVA 6第6页分类脑梗死7第7页CI, cerebral infarction8第8页脑梗死与脑出血判别关键点脑梗死脑出血发病年纪多为60岁以上多为60岁以下起病状态平静或睡眠中活动中起病速度10余小时或12天抵达高峰数十分钟至数小时抵达高峰全脑症状轻或无头痛、呕吐、嗜睡、打呵欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重CT脑实质内低密度灶脑实质内高密度灶9第9页瞳孔改变、偏盲、凝视、眼球运动障碍等头痛、头晕、意识

3、障碍、认知功效障碍、心理障碍面瘫（中枢性、周围性）舌瘫、失语、构音障碍、吞咽困难大小便障碍肢体运动功效障碍、感觉障碍等听力障碍临床症状10第10页并发症肺部感染、吸入性肺炎尿路感染静脉血栓形成压疮肩关节半脱位肩手综合征等等11第11页功能障碍12第12页脑卒中功效障碍运动功效障碍感觉功效障碍言语功效障碍吞咽障碍认知功效障碍心理障碍13第13页运动功能障碍14第14页运动功效障碍瘫：偏瘫、单瘫、交叉瘫、四肢瘫、颅神经麻痹。强握、共济失调、震颤麻痹、手足徐动、运动失用等。15第15页运动系统（Motor System) 中央前回运动区皮质脊髓束（锥体束）皮质核束（皮质延髓束）内囊膝部及后肢前2/3

4、延髓交叉中脑、脑桥、延髓脑神经脊髓前角细胞16第16页肢体肌、下部面肌、舌肌仅接收对侧锥体束支配眼肌、面上部肌肉、咀嚼肌、咽喉声带肌、颈肌、躯干肌接收双侧锥体束支配一侧锥体束损害造成对侧肢体偏瘫、中枢性面瘫和舌瘫17第17页偏瘫表现特点肌力下降肌张力障碍粗大运动模式反射异常平衡、协调障碍姿势、步态异常18第18页Brunnstrom偏瘫运动评定19第19页病程正常肌张力（1）（2）（3）（4）不一样时期肌张力改变有4种情况：肌张力增加，以致出现肌痉挛，后肌张力逐步恢复正常肌张力降低后很快恢复到正常肌张力一直处于低肌张力状态肌张力降低，后逐步增加造成肌痉挛第20页中枢神经损伤痉挛模式 部位 表

5、现 模 式 头部 旋转并向患侧屈曲面向健侧上肢 上肢肩胛骨回缩，肩带下降，肩关节内收、 内旋肘关节 屈曲伴前臂旋后（可有旋前）腕关节 屈曲并向尺侧偏斜手指 屈曲内收躯干 患侧骨盆旋后上提髋关节 屈曲、内收、内旋膝关节 伸展足 跖屈、内翻，足趾屈曲、内收 21第21页感觉功效障碍浅感觉：痛、温、触觉深感觉：位置觉、震动觉、运动觉复合感觉：实体觉、定位觉、两点区分觉其它特殊感觉：如视觉、听觉22第22页言语功效障碍失语：听、说、读、写功效障碍构音障碍：言语运动控制障碍23第23页ABC分类皮质性失语综合征皮质下失语综合征外侧裂周失语综合征分水岭区失语综合征Broca失语经皮质运动性失语完全性失语混

6、合性经皮质失语Wernicke失语传导性失语经皮质感觉性失语命名性失语失语症基底节性失语丘脑性失语24第24页25第25页（言语运动中枢和言语感觉中枢全部联合皮质）3461257MAmaB(表示）(听觉）(言语运动中枢）(言语感觉中枢）Lichtheim语言处理模式皮质性运动失语症皮质性感觉失语症纯词聋性失语症构音障碍Wernicke 失语Broca 失语26第26页吞咽障碍真性球麻痹假性球麻痹27第27页吞咽过程先行期准备期口腔期咽喉期食管期：食物认知、摄食程序、纳食动作：指摄入食物至完成咀嚼过程：指咀嚼形成食团送入咽部这一吞咽过程：食团经过反射运动由咽部向食管移动过程：以蠕动运动把食团由食

7、管向胃部移动过程28第28页高级脑功效障碍记忆障碍注意障碍执行能力障碍视空间障碍失认症失用症行为和情感障碍29第29页心理障碍抑郁症焦虑症30第30页康复评定31第31页脑卒中康复评定身体功效与结构运动、感觉、吞咽、认知、心理等活动BI、FIM参加生活质量评定32第32页脑损害严重程度评定格拉斯哥昏迷量表GCS中国脑卒中患者神经功效评分标准美国国立研究院脑卒中评定量表NIHSS33第33页运动功效评定Brunnstrom、Fugl-Meyer、上田敏法肌张力评定（改良Ashworth评定、CSS综合痉挛量表等)肌力评定（Robert Lovett法） 平衡功效评定（三级平衡法、Berg平衡量表

8、、 Fugl-Meyer平衡量表、平衡仪等）关节活动度评定步态分析34第34页言语能力评定改良波士顿诊疗性失语症检验BDAE西方失语症成套测验(the western aphasia battery,WAB) 汉语失语症成套测验ABC35第35页吞咽障碍评定临床吞咽功效检验饮水试验X线透视检验纤维内镜检验等36第36页认知功效评定简易精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE）洛文斯顿作业疗法认知评定成套试验统计表（the loewenstein occupational therapy cognitive assessment, LOTCA)蒙特利尔认

9、知评定（Montreal Cognitive Assessment ，MoCA）等37第37页心理评定汉密顿焦虑量表HAMA汉密顿抑郁量表HRSDZung抑郁自评量表SDSZung焦虑自评量表SAS38第38页康复治疗39第39页医疗服务谱临床策略康复策略急性期早期康复慢性期康复40第40页康复治疗时机普通在生命体征平稳48小时后。脑出血：脑水肿相对较严重，普通在发病后12周，病情稳定后开始康复治疗。伴有并发症：血压较高较严重心肺疾病感染严重肝肾功效损害深静脉血栓形成等等41第41页康复治疗分期急性期（Brunnstrom 12期）恢复早期/亚急性期（Brunnstrom 23期）恢复中后期（

10、Brunnstrom 46期）后遗症期 （发病后12年）42第42页急性期治疗目标（Brunnstrom 12期）改进呼吸、吞咽、进食以及提升身体感知能力。改进对躯干和近端关节控制能力。保护关节 保持肩胛、肘、腕、手和髋、膝、踝活动范围采取兴奋性促进手法提升瘫痪肌张力和力量改进日常活动能力，加强非受累侧肢体主动活动 和自理预防各种并发症和二次损伤产生43第43页急性期康复办法体位与肢体摆放患肢被动活动（注意关节保护）床上活动上肢自助被动活动翻身训练桥式运动侧方移动物理因子疗法传统疗法加健壮侧肢体主动活动和肌力训练神经促进技术使用保护性支具早期医疗体操预防各种并发症44第44页偏瘫早期康复治疗误

11、区床上体位功效位卧床休息，绝对制动过分强调他人护理关节活动不妥（范围、频率掌握不妥）过早下床强行行走手健身圈捏握和脚心按摩与刺激45第45页亚急性期治疗目标（Brunnstrom 23期）平衡肌张力，打破肌痉挛模式促进分离动作出现加强患侧肢体主动活动提升ADL能力46第46页亚急性期康复治疗神经肌肉促进：反抗痉挛模式，建立正常 运动反应（Bobath、Rood、PNF） 肌力训练 躯干肌、上肢伸肌、髋带肌、下 肢四头肌、腘绳肌、胫前肌 协调性训练 闭链训练为主平衡训练 坐位、站位平衡训练步行/转移 步态训练、床椅转移辅助具 轮椅、步行架物理因子治疗、传统康复疗法作业治疗47第47页牵伸技术、被

12、动活动、神经肌肉促进、去除诱因夹板支具、理疗（电刺激、微波、反馈）口服药（肌松剂）神经阻滞（肉毒杆菌毒素）泵或椎管内用药手术切断肌肉肌痉挛处理程序48第48页恢复中后期治疗目标（Brunnstrom 46期）加强肢体协调性和选择性随意运动改进步态，恢复实际步行能力逐步恢复ADL能力，到达生活自理加强肢体肌力，提升身体耐力49第49页恢复期康复治疗上肢和手治疗性活动下肢治疗性活动步行训练作业性治疗活动辅助具应用物理因子治疗传统康复治疗50第50页后遗症期康复目标（发病后12年）主动调动非受累侧肢体代偿功效，尽可能提升患者日常生活自理能力，使其能重返家庭，回归社会尽可能保留受累侧肢体残留功效防治各

13、种并发症和二次损伤51第51页后遗症期康复治疗加健壮侧肢体代偿功效训练。作业治疗：ADL训练中只要求完成活动，并注意活动安全性，学会单手作业。学会正确使用各种支具、辅助具。防治辅助或废用肢体功效深入减退（关节活动范围、肌肉萎缩、痉挛深入加重）。环境适应与改造。52第52页特殊临床病症处理53第53页肩部问题：肩-手综合征，肩关节半脱位下肢深静脉血栓废用综合征误用综合征卒中后疼痛肺炎、压疮、痉挛与挛缩54第54页肩手综合征(shoulder-hand syndrome)病因不明反射性交感神经性营养不良综合征发生于卒中后13月特点：肩痛、手肿痛55第55页临床表现 （三期）第一期：肿手背、指节、指

14、间关节，止于腕关节及其远端痛肩关节、腕关节、指关节疼痛ROM前臂外旋、腕关节背伸、手指外展、指间关节屈曲受限颜色手部皮肤呈橘红或紫色，指甲苍白、不透明连续时间36个月56第56页临床表现 （三期）第二期：肿减轻痛疼痛加重，出现自发痛ROM受限更显著颜色皮肤湿度增高，发红连续时间36个月肌肉肌肉及皮肤萎缩，手掌成爪形，手指挛缩57第57页临床表现 （三期）第三期：肿消失痛消失ROM畸形手：腕屈曲偏向尺侧，掌骨背侧隆起、固定，前臂外旋受限，虎口萎缩，指间关节轻度屈曲位，手掌扁平。连续时间永久58第58页治疗预防第一期效果最好治疗方法较多，但效果不确定59第59页治疗方法良肢位摆放向心性加压缠绕冰水

15、疗法冷热水交替疗法被动运动、主动运动交感神经阻滞法红外热像仪照射中药治疗针灸治疗中药外敷法激素60第60页肩关节半脱位(glenohumeral subluxation,GHS)主要表现：在坐位上肩峰下可触及凹陷 ，可容纳1/21横指。X片：病侧肩正位肩峰与肱骨头之间间隙14mm,两侧肩正位片比较病侧上述间隙比健侧10mm或以上。61第61页可能病因1冈上肌、冈下肌和三角肌后部等肩关节周围肌肉功效下降。2肩关节囊本身松弛，破坏及长久牵拉延长；3肩胛周围稳定结构张力下降或拮抗肌之间张力失衡，以及躯干患侧侧弯引发肩胛下旋，而造成肱骨相对外展，肩关节囊上部松弛。62第62页预防良肢位固定保护63第6

16、3页治疗手法针灸功效性电刺激64第64页下肢深静脉血栓病因：长久卧床肌肉静脉泵作用降低表现:肿皮温增高发绀、肢体远端坏死肺动脉栓塞65第65页治疗预防：主动、被动活动，弹力袜（绷带），空气波压力循环治疗仪。治疗：抗凝、溶栓，抬高低肢，防止活动。66第66页废用综合征定义：因为机体处于不活动状态而产生继发障碍 。原因：瘫痪引发活动障碍疼痛限制活动精神原因感觉障碍67第67页症状局部废用症状：肌萎缩和肌无力关节挛缩废用性骨质疏松68第68页全身废用症状：位置性低血压内分泌改变神经、情绪、认知等改变代谢及营养改变皮肤改变静脉血栓形成69第69页误用综合征常见：不适当关节被动活动训练造成关节损伤。 康

17、复方法错误可造成脑血管病原有异常运动模式加强。 不宜刺激会使肌张力增高。 过早步行训练可造成膝反张和棒状划圈步态。 用肌力训练代替运动控制和协调训练常使异常运动模式加强。 70第70页康复结局71第71页相关原因病变类型、大小、部位临床及康复开始时间、方法、连续时间患者康复愿望及主动性。患者年纪、全身情况患者功效障碍情况72第72页3个月6个月2年73第73页脑卒中康复教育一级预防教育防治高血压防治高脂血症防治高血糖防治超重或肥胖抗血小板预防性用药抗抑郁症其它二级预防教育三级预防教育74第74页诊疗：脑梗死康复评定运动功效Bruunstrom：上肢1期，手1期，下肢1期肌张力偏低坐位平衡0级、站立平衡0级四肢各关节活动度无受限75第75页左侧肢体浅感觉减