羊水栓塞临床表现与诊断治疗

1、羊水栓塞Amniotic fluid embolism赣南医学院从属医院 丰靖卿第1页 内 容定义 (definition)原因 (etiology)病理生理 （Pathophysiology ) 临床表现 (Clinical manifestation)诊疗 (diagnosis)处理（management)预防 (prevention)第2页一、定义 (definition)在分娩过程中羊水进入母体血液循环引发肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功衰竭或突发死亡分娩期并发症。发病率：1：50001：8000产妇死亡率：70%80%第3页本病1926年首先由Ricardo报道1952年报道了凝

2、血障碍羊水栓塞症60年代治疗上无进展，认为该病是不可预料、不可预防疾病70-80年代以后，因为对DIC病理生理正确了解及肝素应用，该病在治疗上有了新突破，抢救成功率增加第4页二、原因 (etiology) 羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处静脉窦进入母体血循环。胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩子宫有开放血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术羊膜腔穿刺、大月份钳刮第5页好发原因：高龄产妇、多产妇、 过强宫缩、急产诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术第6页三、病理生理（Pathophysiology ) 羊水进入母体血循环，可

3、经过阻塞肺小血管，引发机体变态反应和凝血机制异常而引发一系列病理生理改变肺动脉高压过敏性休克弥散性血管内凝血（DIC）急性肾功效衰竭第7页羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）进入肺循环机械阻塞较小肺血管羊水内大量促凝血物质血栓阻塞 肺小血管开启凝血系统迷走神经反射性兴奋肺小血管痉挛加重肺动脉高压羊水内抗原型变态反应小支气管痉挛支气管分泌物肺通气、换气肺小血管痉挛反射性急性右心衰呼吸循环功效衰竭肺组织产生、释放PGF2、 PGE 2 及5羟色氨等血管活性物质刺激第8页DIC羊水中还有纤溶酶纤溶亢进激活纤溶系统羊水中有促凝物质：组织凝血活酶，第X因子肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶血小

4、板聚集、使凝血酶原转化为凝血酶血液外凝系统激活微血栓、消耗大量凝血因子纤维蛋白降解产物第9页肾器质性损害肾缺血、缺氧循环功效衰竭急性肾功衰竭DIC血栓堵塞肾内小血管第10页四、临床表现 (Clinical manifestation)发病时期：90%以上病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出前后、滥用缩宫素、宫缩过强前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。经典临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、肾衰期。 1.心肺功效衰竭和过敏休克 2.DIC引发出血 3.急性肾功衰竭第11页1.休克是肺动脉高压引发心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引发休克。症状：呛咳、呼吸困难、紫绀体症：BP、P、面

5、色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱第12页2.DIC难以控制全身广泛出血以子宫大出血为主，大量阴道流血切口渗血全身皮肤粘膜出血针眼出血消化道大出血第13页3.急性肾功衰竭少尿、无尿尿毒症第14页五、诊疗 (diagnosis)临床表现：病史、不明原因休克辅助检验： 1.查羊水有形物质：下腔静脉、末梢静脉血 2.胸部X线：双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、轻度肺不张、右心扩大。 3.心功效检验：心电图、彩色多普勒：右房、右室扩大、心排除量、心肌劳损 4.DIC检验： 5.尸检： 第15页六、处理（management)临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检验以确诊主要标准： 改进低氧血症

6、 抗过敏 抗休克 防治DIC 防治肾功效衰竭 预防感染第16页（一）改进低氧血症1.保持呼吸道通畅、氧供给：改进缺氧是抢救成功关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。2.解除肺动脉高压： （1）罂粟硷：首选，3090mg加在10%25%葡萄糖夜20ml iv （2）阿托品：1mg5%GS 10ml、iv，每1530分钟一次 （3）氨茶硷：250mg25%GS 20ml 迟缓iv （4）酚妥拉明：510mg5%10%GS 250500ml iv/drip 以0.3mg/min滴数为佳第17页（二）抗过敏时间：改善缺氧同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素原理：改善、稳定溶酶体，保

7、护细胞反抗过敏方法：1.氢化可松 5001000mg ，先200 mg iv，后300800mg 5%GS 500ml iv/drip 2.地塞米松 20mg25%GS 20ml iv 20mg5%10%GS 500ml iv/drip第18页（三）抗休克补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。依据中心静脉压指导输液调整血管担心度： 1.多巴胺 1020mg10%GS 250ml iv/drip,20滴/min 2.间羟胺 2080mg 10%GS 250500ml iv/drip,2030滴/min第19页纠正心衰： 1.西地兰 0.20.4mg加在10%GS 20ML迟缓静注,必要时4

8、6小时再给1次。 2.速尿40mg静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷。 3.营养心肌药纠正酸中毒：首先5%NB 250ml 静脉滴注， 以动脉血气分析、电解质测定监测。第20页（四）防治DIC抗凝药品：羊水栓塞一旦确立,尽早使用肝素, 以抑制血管内凝血,发病10分钟内使用效果更佳。首次应用2550mg0.9%NS 100ml 静滴，1小时内滴完.以后2550mg肝素5%GS 200ml静滴，用试管法作凝血时间测定,维持凝血时间在20 25分钟左右。抗纤溶药品：在应用肝素基础上给氨基已酸4 6g5%GS 100ml静滴，1530分钟内滴完，维持每小时1克。补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物

9、、 纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。第21页（五）防治肾功效衰竭时间：在血容量补足情况下，出现少尿药品：1.20%甘露醇 250ml，静滴（10ml/min） 2.速尿 2040mg25%GS 20ml iv第22页（六）预防感染应用肾毒性小广谱抗生素第23页（七）产科处理羊水栓塞发生在胎儿娩出前，应主动抢救，待病情稳定，快速结束分娩、剖宫产。宫口开全，先露棘下应助产。难以控制大出血，子宫切除，预防羊水继续进入，解除胎盘剥离面出血。中期妊娠钳刮术发生羊水栓塞应停顿手术进行抢救。第24页七、预防 (prevention)宫缩间歇时人工破膜宫内窘迫，羊水混浊应用缩宫素时，防止过强宫缩第25页小结：定义 (defin