脓毒血症AKI专业知识

1、脓毒血症急性肾损伤发病机制与诊治进展第1页目录脓毒血症AKI流行病学1脓毒血症AKI发病机制2脓毒血症AKI诊疗新进展3治疗4第2页脓毒血症脓毒症（sepsis）是指由感染引发全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS），临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。发病机制细菌内毒素炎症介质免疫功效紊乱凝血功效紊乱肠道细菌/内毒素移位基因多态性造成多脏器功效衰竭第3页脓毒血症多器官功效衰竭发生率高Angus DC et al. Crit care med ;29: 1303-10Vincent JL et al. Crit car

2、e med 1998; 21: 1793-1800第4页各脏器功效衰竭表现第5页AKI在脓毒血症中发病率Rangel-Frausto et al JAMA 1995第6页脓毒血症AKI近5年来发病率逐步增高ANZICS APD第7页脓毒血症AKI（Septic AKI）定义当前尚无统一定义临床表现符合脓毒血症或脓毒血症性休克标准没有其它已知造成肾脏损伤原因或诱因符合AKI诊疗标准脓毒血症国际脓毒症专题讨论会定义（1）原发感染灶症状和体征；（2）SIRS表现；（3）脓毒症进展后出现休克及进行性多器官功效不全表现。第8页B.E.S.T. Kidney study23个国家，52个ICU 中29,2

3、69例患者其中1,738例患者发生了严重急性肾功效衰竭 (u尿素 30 mmol/L 或尿量200 ml/12 hrs or 需要接收肾脏替换治疗)1,260例患者接收肾脏替换治疗RRT833例ARF患者是因为脓毒血症引发Uchino S, Kellum J, Bellomo R, et al. JAMA ; 294: 813-818Clin J Am Soc Nephrol 2: 431-439, 第9页Bagshaw et al CJASN Logrank, p 25%终末期肾病基于基础SCr/ GFR标准基于尿量标准尿量 0.3ml/kg/hx 24 hr or Anuria x 12

4、hrs尿量 0.5ml/kg/hx 12 hr尿量 50%Scr值升高3倍或GFR下降 75%或Scr 4mg/dl(急剧增高0.5 mg/dl) 连续ARF=肾功效丧失 4 周 AKI转归第31页AKIN标准（修订RIFLE）R (I)I (II)F (III)血肌酐值升高1.5倍或增加0.3mg/dl尿量0.3ml/kg/h12 hr0.5ml/kg/h12 hr尿量0.5ml/kg/h6 hr血肌酐升高2倍血肌酐升高3倍或4mg/dl(血肌酐急性升高0.5 mg/dl) 基于血肌酐值基于尿量开始肾脏替换治疗去除了GFR作为诊疗指标III期开始行肾脏替换治疗AKI诊疗基于48小时内两个肌酐

5、值第32页KDIGO指南AKI定义为下面任意一条：1.在48小时内血肌酐值大于0.3mg/dL（26.5mol/L）；2.已知或推测血肌酐在过去一周时间内比基线水平升高1.5倍；3.尿量在6h内少于0.5ml/Kg/h。AKI分期分期血肌酐尿量1基线1.5-1.9倍或0.3mg/dL（26.5mol/L）0.5 ml/kg/h6-12小时2基线2.0-2.9倍0.5 ml/kg/h12小时3基线3倍或血肌酐值升高至4mg/dL(353.6mol/L)或接收肾脏替换治疗0.3 ml/kg/h 二十四小时或无尿12小时第33页新AKI生物标识物(biomarker)半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C (cy

6、statin C)肾损伤分子1（KIM-1）中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）白细胞介素18（IL18）肝型脂肪酸结合蛋白（L-FABP）第34页NGAL结合在明胶酶上25KD蛋白质，最早发觉于粒细胞内，生物学特征复杂缺血性损伤可引发小管升支粗段NGAL分泌快速增加，使尿中NGAL浓度增加缺血和脓毒血症引发AKI患者尿NGAL升高达正常100倍在儿童心脏手术心肺旁路建立2小时后尿中NGAL高水平表示可预示AKI发生预示移植肾功效延迟恢复AKI中NGAL升高快速，比Scr升高早24天，敏感性100，特异性98第35页IL-18属前炎症因子，缺血时受损近端小管释放入尿AKI患者尿中IL-

7、18显著升高；在移植肾功效延迟恢复患者尿中也显著升高KIM-1肾小管上皮细胞膜上1型跨膜糖蛋白，近年发觉在耳蜗毛细胞膜上也有分布缺血及肾中毒损伤时高表示，胞外段脱落至尿液中，属肾损伤检测标识物敏感性高：缺血12h即可升高特异性好：含有很好组织分布特异性第36页肝型脂肪酸结合蛋白（L-FABP）L-FABP主要表示在近曲小管，其功效尚不明了局灶性肾小球坏死、糖尿病肾病、冠脉造影剂所致肾病、心脏转流术后急性肾损伤以及肾脏移植缺血再灌注损伤方面均显示了很好预测作用。第37页各种标识物比较内容：比较Nagl，KIM-1，IL-18， L-FABP在诊疗AKI中预测价值对象：心外科手术，进行心肺旁路循环

8、220例儿科患者27%患儿发生AKI，Biomarker升高时间以下：Ngal 2h 增加AUC 从0.75到0.85 （p 0.0001） 6h时增加到0.91IL-18 6h 增加AUC 0.72到0.84L-FABP 6h 增加AUC 0.72到0.77KIM-1 12h J AM Coll Cardiol Nov 22;58(22):2301-9联合使用增加有利于早起发觉AKI第38页各种标识物比较设计：比较cystatin C, NGAL，-谷氨酰胺转肽酶，IL-18, KIM-1在肾前性AKI中诊疗价值对象：ICU中529例患者结果KIM-1，cystatin C和IL-18升高N

9、GAL无升高原因有待深入研究Kidney Int. Mar 14提醒：并非全部AKI患者均可出现上述标识物升高，可能与肾前性AKI病情本身较轻相关第39页目录脓毒血症AKI流行病学1脓毒血症AKI发病机制2脓毒血症AKI诊疗新进展3治疗4第40页AKI惯用替换疗法连续性肾脏替换治疗（continuous renal replacement therapies, CRRTs ）间断性肾脏替换治疗（intermittent renal replacement therapies, IRRTs ）间歇性血液透析（intermittent hemodialysis, IHD）连续低效透析（sustai

10、ned low-efficiency dialysis, SLED）腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）第41页连续性血液净化技术（CRRT）血流量：150-200ml/min，透析液流量：17-40ml/min超滤量：35-45ml/(hkg)，原理：对流、弥散第42页间歇性血液透析（IHD）血流量：200-300ml/min透析液流量：500-800ml/min透析器：选取生物相容性透析膜原理：弥散、对流透析剂量：2-4h/次 3-6次/周第43页Davies HT et al. Intensive Crit Care Nurs ()方式优点缺点IHD快速纠正水、电解

11、质、酸碱平衡紊乱抗凝剂量小，或无需抗凝；治疗结束后患者无活动受限需要水处理和透析设备；血流动力学稳定性差；中分子去除不佳；需要肾内科医生和护士CRRT可去除中大分子溶质；血流动力学稳定血液长时暴露于非生理物质：治疗效果取决于回路寿命；需要连续抗凝；价格昂贵；患者活动受限；治疗费时费劲AKI不一样治疗方式优缺点第44页IHD和CRRT对病人存活率及肾功效恢复作用比较起源研究设计样本结果方法评价等级Bell et al. ()回顾性队列研究1995220290天死亡率 NS大型对照回顾性研究2Jacka et al. ()单中心回顾性研究93CVVHDF组肾功效恢复优于IHD小型回顾性研究3Meh

12、ta et al. ()多中心RCT116死亡率和肾功效恢复 NSCRRT组患者病情较重Uehlinger et al. ()单中心RCT191死亡率和肾功效恢复 NS设计严密Intensive Crit Care Nurs ()第45页IHD和CRRT对病人存活率及肾功效恢复作用比较起源研究设计样本结果方法评价等级van Bommel (1995)单中心回顾性研究94生存率 NS透析膜生物相容性不一样-3Vinsonneau et al. ()多中心RCT36028、60、90天生存率 NS，肾功效恢复NS，不良事件 NS对IHD组采取了改进血流动力学方法Waldrop et al. ()单

13、中心对照回顾性研究57肾功效恢复 NS小型回顾性研究-2Intensive Crit Care Nurs ()第46页大多数观点认为，CRRT更适合于血流动力学不稳定AKI患者或需要大量去除液体，方便能更加好地治疗患者。CRRT并不优于IHD连续低效透析（SLED）与CRRT比较还缺乏RCT研究结果，所以血流动力学不稳定患者仍推荐CRRT治疗。肾脏替换治疗方式选择第47页杂合式肾脏替换疗法 采取连续、低效、延长时间日间血液透析或血液透析滤过治疗，来替换当前以连续性静-静脉血液滤过为基础CRRT。它综合了CVVH与间歇性血液透析(IHD)治疗优点。当前在欧美国家约25%医师开此种处方治疗病人，约

14、7%AKI患者在首次治疗时接收此模式第13届连续性肾脏替换治疗国际研讨会摘要每日延长透析 Extended Daily Dialysis连续低效透析 Sustained Low-efficiency Daily Dialysis每日延长滤过 Extended Daily Diafiltration连续低效滤过 Sustained Low-efficiency Daily Diafiltration第48页杂合式肾脏替换治疗特点采取普通血液透析机血流量：150200 ml/min透析液流速：100-300 ml/min治疗时间：8-12小时频率：37次/周第49页可根据患者详细情况采取不一样净化

15、方式血流动力学稳定去除溶质连续恒定不需要二十四小时连续治疗治疗费用相对较低杂合式肾脏替换治疗优势第50页AKI患者每日透析较隔日透析肾功效恢复更加快研究对象：AKI患者例数：160例随机分为每日透析（EDD）和隔日透析（EOD）Schiffl Het al. N Engl J Med ; 346: 305310第51页高容量血液滤过治疗感染性休克研究对象：外科ICU中严重、低血压、低脏器灌注感染性休克患者。类型：前瞻性、非随机化研究。内容：12h高容量血液滤过接收治疗组患者肾上腺素需求量降低、平均动脉压升高、血乳酸盐水平低，可作为感染性休克补救办法。Rodrigo Cornejo, et al

16、. Intensive Care Med () 32:713722第52页多粘菌素B血液灌流治疗感染性休克EUPHAS研究多中心、前瞻、随机对照研究对象：64例接收外科手术脓毒血症或感染性休克患者分组：常规治疗+多粘菌素B灌流组VS常规治疗组主要终点事件：平均动脉压和升压药品使用量次要终点事件：PaO2/FIO2（吸入氧分数）、脏器衰竭改变、SOFA分数、28天死亡率。、Cruz DN, JAMA ; 301:24452452第53页结果Cruz DN, JAMA ; 301:24452452治疗72h后，接收灌流组患者平均动脉压高于对照组，血管升压药用量低于对照组，28天死亡率低于对照组。第

17、54页治疗剂量选择-ATN研究ATN（VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network）前瞻随机平行对照研究 对象合并AKI或其它脏器衰竭或脓毒血症危重症患者随机分为强化治疗组和非强化治疗组方法 CRRT、IHD、SLEDD依据心功效评分SOFA2，接收IHD； SOFA2，接收CRRT主要终点事件 60天死亡率N. Engl. J. Med. 359,720 ()第55页治疗剂量选择-RENAL研究RENAL（The Renal Replacement Therapy Study Investigators）前瞻随机平行对照研究 12月30日 至 年11月28

18、日澳大利亚和新西兰35个ICU参加主要研究终点：随机分组后90天病死率随机分组 分为高剂量组治疗组和低剂量治疗组N. Engl. J. Med. 361, 16271638 ()第56页ATN和RENAL研究结果研究类型例数比较死亡率死亡率终点注释RENAL()多中心RCT150840ml/kg h vs 25ml/Kg hCVVHDF（后稀释法）45% vs 45%p=ns90天ATN()多中心RCT1124CVVHDF（前稀释法）35ml/Kg h 或 SLEDD 6次/周 或IHD 6次/周 vs 20ml/Kg h 或SLEDD 3/周或IHD 3次/周52% vs 52%p=ns60

19、天依据日间心脏SOFA指数选择肾脏替换方式大剂量肾脏替换治疗并不能使生存率获益，不能降低死亡率，不能降低肾外器官衰竭第57页高容量血液透析研究-IVOIRE studyADQI定义：高容量血液透析（HVHF）35ml/Kg/hhIgh Volume in Intensive care(IVOIRE)研究比较脓毒血症患者30ml/Kg/h Vs 70ml/Kg/h 与RENAl研究相比，70ml/Kg/h组患者总体死亡率较低（28天为39%，90天为52%）当前仍在进行中，等候数据发表第58页CRRT治疗时机何时开始肾脏替换治疗仍有争议RIFLE和AKIN诊疗标准均在于提醒临床医师发生了AKI，并要求早期开始干预治疗。研究者类型例