A弥漫大b细胞淋巴瘤护理查房

1、弥漫大B细胞淋巴瘤护理查房 第1页介绍 近年来，弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）基础研究、诊疗标准及治疗等方面取得了巨大进展。 为提升我国临床医生对DLBCL诊疗、判别诊疗及规范化治疗水平，中华医学会血液学分会和中国抗癌学会淋巴瘤专业委员会参考ESMO DLBCL指南，结合我国实际情况制订了此指南。第2页DLBCL统计学DLBCL是成人淋巴瘤中最常见一个类型，而且是一组在临床表现和预后等方面含有很大异质性恶性肿瘤。其发病率约占NHL31%34%，在亚洲国家普通大于40%。我国一项由24个中心联合进行、共搜集10002例病例样本分析汇报指出，在中国DLBCL占全部NHL45.8%，占全部淋巴瘤4

2、0.1%。第3页 目录1、DLBCL定义2、DLBCL诊疗、分期及预后判断3、DLBCL治疗推荐4、病史介绍5、护理诊疗6、护理办法7、提问第4页DLBCL定义弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)为侵袭性大B淋巴细胞肿瘤，呈弥漫性生长。肿瘤细胞核与正常组织细胞核相近或大于组织细胞核，细胞体积大于正常淋巴细胞两倍。第5页DLBCL临床特征可发生于任何年纪，高峰年纪为50-70岁，男性稍多见于女性淋巴结肿大40%患者病变位于结外，包含胃肠道、皮肤、中枢神经系统、软组织和各种脏器多为临床III-IV期第6页 DLBCLWHO分类中，依据组织形态学改变将DLBCL分为： 中心母细胞型 免疫母细胞型 间变型

3、 特殊少见亚型如纵膈大B细胞淋巴瘤、血管内大B细胞淋巴瘤和富于T细胞/组织细胞型等。第7页 WHO将DLBCL分为三大类型DLBCL亚型富于T细胞/组织细胞DLBCL原发性CNS DLBCL原发性皮肤DLBCL，腿型EBV阳性老年DLBCL其它DLBCL原发性纵隔(胸腺) DLBCL伴慢性炎症DLBCL淋巴瘤样肉芽肿病ALK阳性DLBCL浆母细胞性淋巴瘤起自HHV-8相关多中型Castleman病DLBCL原发性渗出性淋巴瘤DLBCL ，NOS常见形态学变型免疫母细胞性中心母细胞性变异性罕见形态变异型分子学亚群生发中心B细胞样(GCB)活化B细胞样(ABC)免疫组化亚群CD5+ DLBCL生发

4、中心B细胞样(GCB)非生发中心B细胞样(Non-GCB)两种交界性(灰区)淋巴瘤：有DLBCL和伯基特淋巴瘤中间特点B细胞淋巴瘤有DLBCL和经典霍奇金淋巴瘤中间特点B细胞淋巴瘤第8页DLBCL发生干细胞前B细胞B1细胞活化淋巴样母细胞免疫母细胞浆细胞边缘带细胞生发中心淋巴结抗原刺激滤泡母细胞中心母细胞中心细胞生发中心DLBCL非生发中心DLBCL第9页在我们了解DLBCL基因表型和诊疗之前，首先介绍一下B细胞发育和DLBCL发生。幼稚B细胞一开始是在骨髓里发生。骨髓里一部分干细胞分化为前驱B细胞，分化成熟后迁徙到外周淋巴组织里，如扁桃体、淋巴结等。我们以淋巴结为例，刚好成熟淋巴细胞就是B细

5、胞，我们也叫做“童贞”细胞，它没有受到过抗原刺激。B1细胞迁徙到淋巴结皮质聚集成一堆，我们把它叫做初级滤泡，假如不受到抗原刺激，就一直呆在这里。一但受到外来抗原刺激，B细胞就开始分化，有两个路径：一个是往上，马上变成了大细胞，即活化淋巴样母细胞或免疫母细胞。这些细胞深入分化为浆细胞，产生抗体，执行免疫功效。另一个路径就是细胞变大，变成了滤泡母细胞，然后再很快地深入分化，成为中心母细胞，然后再深入分化成熟变成中心细胞。当有了中心母细胞和中心细胞以后，原来初级滤泡就有了生发中心，有了生发中心滤泡就叫做次级滤泡。中心细胞假如跟抗原信息吻合上，中心细胞就深入分化、成熟，从生发中心出去变成边缘带细胞。边

6、缘带细胞也能够深入分化为浆细胞。我们现在都知道，淋巴瘤发生和其它有些肿瘤发生是不一样，有些肿瘤发生往往从干细胞就开始了，而淋巴瘤则能够发生在B细胞发育各个阶段。弥漫大B细胞淋巴瘤能够从两个地方产生，一个是从生发中心里中心母细胞产生，另一个是从外面免疫母细胞和活化淋巴样母细胞产生。也就是我们日常所说生发中心或非生发中心DLBCL。两种不一样起源DLBCL，他们预后是不一样，我们在临床工作中就需要把他们区分开来。下面我们来看一下他们各自基因表型。第10页生发中心和非生发中心DLBCL基因谱系生发中心B细胞记忆细胞浆细胞“童贞细胞”第11页DLBCL病理诊疗经典免疫表型：泛B细胞表型：CD45+、C

7、D20+、PAX5+、CD3-生发中心型DLBCL：CD10+或BCL-6+，IRF4/MUM1-非生发中心型DLBCL：CD10-、IRF4/MUM1+；或BCL-6-、IRF4/MUM1-诊疗有赖于病理检验首次诊疗推荐切除或部分切除活检粗针或细针穿刺活检仅限于无法进行切除活检时，且需要联合其它辅助技术，如免疫组化、流式细胞计数、PCR技术等应用免疫组化进行病理分型对临床预后指导意义逐步被重视第12页DLBCL分期Ann Arbor/Cotswords分期系统I期侵犯单个淋巴结区域 (I)侵犯单个结外部位 (IE)II期侵犯2个或2个以上淋巴结区域，但均在膈肌同侧 (II)，可伴有同侧不足结

8、外器官侵犯 (IIE)III期膈肌上下淋巴结区域都有侵犯 (III)，可伴有结外器官侵犯(IIIE)或脾侵犯 (IIIS)或二者均侵犯 (IIIES)IV期在淋巴结、脾脏和咽淋巴环之外，一个或多个器官或组织广受侵犯，伴有或不伴有淋巴结肿大等Lister TA et al. J of Clin Onc 1989;7(11): 1630-6第13页DLBCL体能状态评分ECOG (美国东部肿瘤协作组)评分0正常生活1有症状，但不需要卧床，生活能自理250%以上时间不需要卧床，偶然需要照料350%以上时间需要卧床，需要特殊照料4卧床不起第14页DLBCL预后判断-临床IPI国际预后指数(IPI)风险

9、分组风险数5年低危0或170%-80%低-中危250%-60%高-中危340%-50%高危4或520%-30%年纪调整国际预后指数(aaIPI)年纪： 60岁体能状态评分： 2分LDH： 正常值结外受累部位： 2个疾病分期： III或IV期 适合用于年纪60岁患者体能状态评分： 2-4LDH： 正常值疾病分期： III或IV期 The International Non-Hodgkins Lymphoma Prognostic Factors Project. N Engl J Med. 1993; 29:98794第15页DLBCL治疗前评定 病史体格检验：普通情况、行为状态评分、全身浅表淋

10、巴结、韦氏环、心肺、肝脾、腹部肿块、全身皮肤体能状态试验室检验：三大常规、肝肾功效、ECG、LDH、2-微球蛋白骨髓活检或穿刺，以明确是否存在骨髓受侵乙肝相关检验，丙肝检验只需在高危患者中检测影像学检验胸部正侧位，纵隔肺门受侵时查胸部CT肝、脾、腹膜后、盆腔B超或CT原发于鼻腔和韦氏环时做头颈部CT胃肠道受侵时做胃肠镜中枢神经受侵时做腰穿以及颅脑MRI有条件者能够PET-CT替换CT第16页疗效标准 (非PET-CT)治疗反应体查淋巴结淋巴结肿块骨髓*完全缓解正常正常正常正常不确定完全缓解正常正常正常不确定正常正常缩小75%以上正常或不确定部分缓解正常正常正常阳性正常缩小50%以上缩小50%以

11、上无关肝脾缩小缩小50%以上缩小50%以上无关复发或进展肝/脾增大，新病灶新发或增大新发或增大复发*骨髓穿刺及活检仅在治疗前阳性患者需要确定CR疗效或治疗随访中有异常血象等临床指征时才需要进行。Cheson BD et al. J Clin Oncol 1999; 17:1244第17页修正疗效标准 (含PET-CT)疗效定义结内肿块肝、脾骨髓完全缓解全部病灶证据均消失1. 治疗前FDG高亲和性或PET阳性；PET转为阴性任何大小淋巴结；2. FDG亲和性不定或PET阴性，CT显示病灶缩小至正常大小不能触及，结节消失重复活检结果阴性；假如形态学不能确诊，需要免疫组化结果阴性部分缓解可测量病灶缩

12、小，没有新病灶6个最大病灶SPD缩小50%；其它结节大小未增加1. 治疗前FDG高亲和性或PET阳性；原受累部位有1或多个PET阳性病灶2. FDG亲和性不定或PET阴性；CT显示病灶缩小结节SPD（或单个结节最大横径）缩小50%；肝脾没有增大假如治疗前阳性，则不作为疗效判断标准；细胞类型应该明确SPD，最大垂直径乘积之和Cheson BD et al. J Clin Oncol ;25(5):579-86第18页修正疗效标准 (含PET-CT)疗效定义结内肿块肝、脾骨髓疾病稳定未达完全缓解、部分缓解或进展1. 治疗前FDG高亲和性或PET阳性；治疗后原病灶仍为PET阳性；CT或PET显示没有

13、新病灶；2. FDG亲和性不定或PET阴性；CT显示原病灶大小没有改变-复发或进展任何新增加病灶或原病灶，直径增大50%出现任何径线1.5 cm新病灶；多个病灶SPD增大50%或治疗前短径1cm单病灶最大径增大50%；治疗前FDG高亲和性或PET阳性病灶在治疗后PET阳性任何病灶SPD增大50%新发或复发SPD，最大垂直径乘积之和Cheson BD et al. J Clin Oncol ;25(5):579-86第19页DLBCL治疗历程 Fisher RI, et al. N Engl J Med 1993; 328:10026 美罗华问世前，DLBCL标准方案为6-8周期CHOP，约1/

14、3患者可取得5年生存。随即出现更强烈化疗方案却未能深入提升患者生存率，而毒性显著增加。 以后，伴随美罗华引入，R-CHOP极大提升了DLBCL生存率，成为了DLBCL治疗金标准。第20页DLBCL分层标准预后较差aaIPI=1和/或伴大包块13%预后良好aaIPI=0且无大包块9%年轻 (60 岁)老年 (60岁)高危aaIPI218% 预后不良60%第21页DLBCL患者一线治疗推荐 老年DLBCL患者一线治疗推荐：8R+6CHOP14/CHOP21年轻（60岁）考虑6-8R-CHOP治疗。对于其中超高龄（80岁）若无心功效不全，则推荐6R-miniCHOP21若存在心功效不全，则慎用阿霉素

15、。如为睾丸弥漫大B细胞淋巴瘤，在接收化疗后提议行对侧睾丸放疗。第23页CNS预防治疗高中危患者，尤其是对于一个以上部位结外累及或LDH升高患者，有CNS复发危险。 睾丸和乳腺淋巴瘤患者应接收CNS预防治疗。第24页复发/难治性DLBCL 30%DBLCL患者最终复发 大部分在治疗后早期复发 一部分患者在治疗后5年甚至更长时间复发 晚期复发患者即使初治时临床特征很好，复 发后依然预后较差第25页复发/难治性DLBCL治疗推荐二线化疗方案美罗华完全或部分缓解干细胞移植支持下的大剂量化疗局部放疗 (30-40Gy)病情稳定或进展临床试验最佳支持治疗拟行干细胞移植患者第26页一线治疗方案R-CHOP:

16、利妥昔单抗+环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松R-剂量调整EPOCH:利妥昔单抗+依靠泊苷+泼尼松+长春新碱+环磷酰胺+阿霉素miniCHOP:利妥昔单抗+减剂量CHOP(1/2_1/3)左心功效不全患者一线方案R-CEOP(利妥昔单抗+环磷酰胺+依靠泊苷+长春新碱+泼尼松)R-CDOP(利妥昔单抗+环磷酰胺+脂质体阿霉素+长春新碱+泼尼松)一线巩固治疗：治疗后达CR高危患者能够考虑进行大剂量化疗+自体造血干细胞移植。第27页二线化疗方案众多，但依然缺乏标准方案拟行干细胞移植患者DHAP 美罗华ESHAP 美罗华GDP 美罗华 ORR53%; CR22%Gem OX 美罗华 ORR78%; C

17、R50%ICE 美罗华MINE 美罗华不计划干细胞移植患者临床试验来那度胺美罗华+苯达莫司汀CEPP +美罗华EPOCH +美罗华第28页并发症治疗1、中枢神经系统侵犯防治： 存在鼻旁窦、睾丸和骨髓受累、或是LDH升高且由2个或以上结外位点受累患者可能存在较高淋巴瘤中枢神经系统侵犯风险，可考虑4-8次鞘内注射MTX+_Ara-C或3.5g/全身性MTX作为预防；若患者同时存在CNS实质受累则考虑行全身MTX加入治疗方案；若患者同时存在软脑膜受累则考虑4-8次鞘内注射MTX+_Ara-C+3.5g/全身性MTX.2、心脏毒性防治主要是控制蒽环类药品累积总量，对于老年患者尤为主要。ADM在450-

18、550mg/ ，EPI低于900mg/,米托蒽醌小于140 mg/第29页并发症治疗3、乙肝病毒再激活 使用化疗药品或利妥昔单抗均可能引发HBV再激活，造成暴发性肝炎等严重后果。 在治疗前应监测HBSAg,若阳性应开启抗病毒治疗，并亲密检测HBV各指标改变，在完成肿瘤治疗后最少六个月内扔保持抗病毒治疗，有条件达成肝病治疗终点。第30页DLBCL随访第一年每3个月1次第二年每6个月1次第三年及以后每年1次血常规、肝肾功效、LDH、2-微球蛋白、心电图、肝脏、胰脏、腹膜后B超、胸片或CT及其它必要检验第31页总结CD20单克隆抗体出现使DLBCL治疗有了突破性进展。初诊时正确对患者进行危险度分层至

19、关主要（IPI,B细胞起源，double hit)分层后依据危险度给予足量足疗程治疗部分高危患者可行一线自体干细胞移植PET用于DLBCL疗效评价阳性预测值低我们中国医生应该切实遵照指南，为癌症患者做出更适当选择，共同提升疾病治愈率和患者生活质量。第32页左室射血分数临床意义1、当前是测定左室功效最惯用指标2、依据不一样方法测定左室射血分数其临床意义不一样，对有节段性运动异常者应用二维法测定射血分数，未来最好用三维3、左室射血分数与病人临床症状并不完全相一致4、在分析左室射血分数时应同时注意左室舒张末径和左室舒张末容量，对预计病人心脏代偿能力有一定价值第33页成人(70岁)二维超声心动图正常男

20、女参考值左室 内径 舒张末期 42.2-44.7mm(女性) 44.8-47.9mm 室壁厚度 舒张期室间隔 6.47-9.09mm(女性) 8.29-9.50mm 后壁 6.72-8.71mm(女性) 8.21-9.18mm 缩短分数 37-41%(女性) 34-40% 射血分数 61-68%(女性) 57-66% 左房 内径 26.2-32.7mm(女性) 27.8-34.2mm 右室 内径（舒张） 19.3-22.8mm(女性) 18.9-24.0mm 右房 内径 26.8-33.7mm(女性) 29.8-36.2mm 第34页护理诊疗1.有感染危险：与患者留置PICC导管及化疗后骨髓抑

21、制相关2.潜在并发症：与化疗药品不良反应相关3.营养失调：低于机体需要量4.潜在并发症：出血与血小板及凝血功效异常相关5.电解质紊乱：与血钾低相关6.气体交换受损：与体液过多、心力衰竭相关7.体液过多：与心功效不全相关8.活动无耐力：与心功效不全相关9.知识缺乏：缺乏疾病相关知识10.并发症：心力衰竭11.体温过高：与肺部感染相关12.焦虑与恐惧：与患者长久处于疾病状态相关13.潜在并发症：猝死第35页有感染危险：与患者留置PICC导管及化疗后骨髓抑制相关目标：患者未发生感染症状护理办法： 1、做好保护性隔离，降低人员探视，降低活动。 2、医护人员接触病人前后，认真洗手。 3、保持空气新鲜，病

22、房用928消毒液擦拭，清扫。 4、发烧时帮助患者及时增减衣服。 5、帮助做好个人卫生，指导患者培养良好卫生习惯。 6、每日评定导管在位及伤口情况，每七天按时换药，发觉贴膜卷边或脱落，出汗多时及时更换；换药时严格恪守无菌操作标准。 7、患者诉伤口瘙痒、疼痛或发红时及时处理，指导患者活动；评价：患者未发生PICC导管感染，体温正常第36页潜在并发症：与化疗药品不良反应相关目标：5患者了解化疗药品不良反应并知晓预防办法护理办法： 1、输注化疗药品时注意药品不良反应及配伍禁忌，遵医嘱合理安排用药，必要时心电监护监测患者生命体征，及时发觉及纠正过敏反应。 2、中心静脉（PICC）用药，降低化疗药外渗及静

23、脉炎发生。 3、落实口腔护理，预防口腔粘膜炎发生。 4、指导患者进食。 5、定时检验血象，了解化疗药品效果及骨髓抑制程度,抑制期加强贫血、感染、出血预防、观察和护理，帮助医生正确用药。评价：患者化疗后不良反应严重第37页营养失调：低于机体需要量目标： 患者体重未减轻护理办法： 1、患者化疗期间有恶心、呕吐时，在餐后半小时可给予止吐药，增加止吐药疗效。 2、输注白蛋白。 3、进食高蛋白高维生素清淡易消化饮食。 4、依据病情，请营养科制订营养计划。 5、每七天监测体重1次,以了解营养情况。评价：患者体重未减轻第38页潜在并发症：出血与血小板及凝血功效异常相关目标：患者未发生出血护理办法： 1、卧床

24、休息，指导床上排便，降低探视，防止刺激。 2、观察及预防出血：口腔、皮肤、二便及意识、生命体征（注意颅内出血表现）。 3、进食清淡易消化食物，保持排便通畅。 4、防止猛烈咳嗽。 5、监测血常规血小板和凝血常规。 6、止血药品使用及血制品输注。评价：患者未发生出血第39页电解质紊乱：与血钾低相关目标：血钾正常护理办法： 1、控制病因：尽早治疗原发病。 2、补钾：能口服尽早口服补佳泰或10%氯化钾溶液，不能口服静脉补钾。静脉补钾注意四点。 1）尿少不补钾，成人尿量每小时不得少于30ml 2）浓度不过高，不得高于0.3%. 3）滴速不过快，滴速控制在60滴/min以下。 4）总量不过多，每日补钾量不

25、得高于68g. 3、勉励进食富含钾食物：香蕉、橙子、土豆、菠菜等 4、定时监测血生化指标评价：患者血钾恢复正常第40页气体交换受损：与体液过多、心力衰竭相关目标：患者诉心慌气喘症状缓解护理办法： 1、给予病人舒适体位,如抬高床头、半卧位,高枕卧位,励病人咳嗽排痰,保持呼吸道通畅。 2、遵医嘱给于吸氧,并保持输氧管道通畅，连续低流量吸氧。 3、保持病房适当温度和湿度。 4、不停抚慰病人,给予精神上安抚和支持。 5、亲密观察生命体征及病情改变，以及血氧饱和度改变。 6、遵医嘱予利尿剂并观察疗效。 7、降低活动。评价：患者诉心慌气喘较前缓解第41页体液过多：与心功效不全相关目标：双下肢水肿较前消退护

26、理办法： 1、了解水肿原因，给予对症治疗。 2、水肿皮肤注意保护，勿使受伤和感染。 3、补液时注意速度，预防肺水肿发生。 4、使用利尿剂治疗水肿时，亲密注意监测电解质，以免发生水、电解质失衡。 5、用枕头抬高浮肿肢体，禁止两腿交叉，定时变换体位。 6、防止在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液。评价：患者双下肢水肿较前消退第42页活动无耐力：与心功效不全相关目标：患者活动能力增加，能基本生活自理护理办法： 1、教育病人改变活动方式以调整能量消耗并降低心脏负荷，如发生活动后疲惫或出现呼吸困难应马上停顿活动。 2、卧床休息，必要时暂时改为床上排泄，使用利尿剂患者保留导尿，方便观察尿量，降低活动量。 3、指导患者了解活动无耐力原因及限制活动必要性，防止增加心脏负荷。 4、指导患者进行肢体活动，主动和被动运动，预防静脉血栓形成。评价：患者心功效仍差，生活需家人帮助第43页知识缺乏：缺乏疾病相关知识目标：患者能掌握疾病相关知识并配合治疗护理办法： 1、向患者及家眷讲解疾病及用药相关知识；指导心力衰竭发作诱因及预防办法； 2、通知患者导管维