心梗机械并发症

1、心梗机械并发症心梗机械并发症第1页机械并发症心脏游离壁破裂室间隔穿孔乳头肌断裂不多见，致命严重血液动力学改变预后极差死亡率极高第三个最常见STEMI早期死亡原因心梗机械并发症第2页概述发病率:总发生率难预计，临床与尸检结果差异大溶栓前时代:约6%，游离壁破裂3-4%溶栓时代:GRACE统计STEMI中0.9%，游离壁破裂 0.2%，室间隔穿孔0.26%PCI时代:国外文件，5745例STEMI直接PCI(6小时） 发生率0.91% ，游离壁破裂0.52%，室 间隔穿孔0.17%心梗机械并发症第3页概述 占AMI总死亡率15-20%，其中游离壁破裂约10%，室间隔穿孔为0.26% 尸检资料：国外

2、统计：31% 我国统计：阜外医院 23.4% 301医院 12.5%心梗机械并发症第4页年度北京地域急性心肌梗死直接PCI死亡病例死因分析中华心血管病杂志，年，第40卷第7期，554-58心梗机械并发症第5页高危原因 高龄 女性 高血压 缺乏良好侧枝循环心绞痛史，心梗史 前壁梗死 是否溶栓及时间心梗机械并发症第6页预 后GRACE研究结果：心脏破裂死亡率58%，其中游离壁破裂死亡高达80%，室间隔穿孔死亡41%我国报道（9所医院）：14例AMI室间隔穿孔24小时内、1周内、2月内和3月内死亡率分别为21%，36%，64%和77%心梗机械并发症第7页临床特征参数室间隔缺损游离壁破裂乳头肌断裂平均

3、年纪636965MI后天数3-53-63-6前壁MI66%50%25%新出现杂音90%25%50%震颤有无极少以前心肌梗死史25%25%30%超声心动图Doppler可见缺损处罚流可见心包积液瓣叶脱垂式连枷状左房内有返流束肺动脉导管右室氧分压增高舒张压均等PCW曲线示V波显著病死率 内科治疗 外科治疗90%50%90%报道少90%40%-90%心梗机械并发症第8页临床特征前驱症状含有主要意义，但无特异性重复或连续胸痛不易缓解，可伴有恶心类似心包炎心前区不适或隐痛已趋于稳定患者再次胸痛低血压，心率偏快前壁ST段显著抬高，连续不回落心梗机械并发症第9页游离壁破裂临床表现急性破裂：往往致命，临床多表

4、现为突发晕厥，呼吸停顿，窦性心律很快转为结性心律、室性逸搏直至停搏，电机械分离，快速死亡亚急性破裂：胸痛复发，常有低血压，晕厥，同时有经典心包填塞表现假性室壁瘤：不完全破裂机化血栓和血肿与心包一起封住左室壁破裂口，机化血栓和心包形成一个假性室壁瘤，可维持与 左室心腔交通，可表现为突发性进行性加重休克心梗机械并发症第10页游离壁破裂较常见于老年人，可能女性比男性更多高血压病人中比正常血压者多见发生于左室比右室多，心房破裂少见通常破裂发生于心室前壁和侧壁，在前降支冠状动脉终端供血区通常有较大范围透壁性心梗，最少占心室20%心梗机械并发症第11页游离壁破裂破裂发生在起病后1天-3周，最常见于梗死后1

5、-4天心脏破裂前常有梗死区膨出，即软化梗死区变薄或不成百分比扩张最常由心肌撕裂引发，或夹层血肿穿透心肌梗死区破裂通常发生于靠近梗死区与正常心肌交界处最常见于既往无心肌梗死史病人心梗机械并发症第12页游离壁破裂破裂较少发生于梗死区中心部位。假如破裂发生于梗死区中心常不在起病后第1周，而在第2周发生极少发生于显著增厚心室或有丰富侧支循环部位抗凝治疗强度对心脏破裂发生率影响至今无证据发生于用溶栓药品作再灌注治疗病人比用PCI治疗常见心梗机械并发症第13页室间隔穿孔临床表现特征性症状是新出现胸骨左缘粗糙响亮全收缩期杂音，常伴有震颤。常数小时至数天内发生心衰，甚至休克穿孔大小决定左向右分流量和血液动力学

6、损害严重程度，继而影响存活率心梗机械并发症第14页乳头肌断裂临床表现少见。与室间隔穿孔一样，出现新全收缩期杂音和逐步恶化心衰完全左室乳头肌断裂危及生命，出现严重顽固性急性肺水肿心梗机械并发症第15页诊疗与判别诊疗AMI病人发生血流动力学恶化必须尽快明确是否发生了机械并发症。临床如怀疑机械并发症，尤其高危患者，应尽快行超声心动图检验。超声心动图是早期发觉和确诊最主要伎俩心梗机械并发症第16页室间隔穿孔与乳头肌断裂比较室间隔穿孔乳头肌断裂收缩期震颤（+）（-）心力衰竭右心左心Swan-Ganz导管检验右心室血氧较右心房高肺毛细血管压力曲线呈巨大V波二维超声心动图检验室间隔中止二尖瓣反流心梗机械并发

7、症第17页乳头肌断裂与乳头肌功效不全前别诊疗乳头肌功效不全乳头肌断裂发生频度常见少见出现时间常不知不觉发生，在心绞痛或心肌梗死任何时间均能发生急性心肌梗死1周内突然发生收缩期杂音特点1.发生于第一心音后，杂音常局限心尖2.短暂，随心肌缺血加重而增强，随缺血改进二减轻或消失3.早搏后可减轻1.与第一心音同时发生，杂音在心尖部广泛放射2.连续不变3.早搏后不变第一心音70%第一心音响亮柔和乳头肌受累前、后乳头肌受累发生率相仿后内乳头肌受累是前侧乳头肌2倍病程不常肺水肿，病程平稳突然肺水肿，病情急转直下外科手术常不需手术治疗主张手术治疗心梗机械并发症第18页预 防 AMI早期血运重建是当前最主要预防

8、办法。 直接PCI或溶栓治疗 ESC年STEMI指南更新强调，不论采取 哪种方案，最主要是尽可能缩短总体缺血时间。 FMC至再灌注时间： 直接PCI:在能行PCI医院最正确时间 60min，至直接PCI最正确时间 90min，至直接PCI而非溶栓治疗可接收时间120min 溶栓治疗 30min 心梗机械并发症第19页预 防以下情况优先推荐直接PCIFMC至再灌注时间120min高危病人心源性休克，Killip分级3级溶栓禁忌证，包含增加出血和ICH危险发病3小时就诊心梗机械并发症第20页预 防降低心肌耗氧量，改进心肌供血 休息，保持大便通畅 镇痛，-受体阻滞剂使用合理使用降压药，防止血压较大波

9、动如出现心包摩擦音、心包积液停用抗凝药品防止早期使用糖皮质激素和非甾体类抗炎药心梗机械并发症第21页治 疗ACC/AHASTEMI指南 1. 应考虑急诊心脏手术修补。除非患者不愿意或存在深入侵入性治疗禁忌证或不宜手术（类 B ） 2.修补同时应CABG 应考虑给予IABP,同时慎重合理使用正性肌力药和血管扩张剂，以维持理想血流动力学心梗机械并发症第22页治 疗游离壁破裂急性破裂：对常规心肺复苏无反应，且常在数分钟内死亡。外科手术机会极少。亚急性破裂：及时诊疗对抢救成功至关主要。 心包穿刺引流可缓解心包填塞症状 维持血流动力学稳定，可行IABP 尽早外科手术假性室壁瘤：破裂相对常见，应尽早手术心

10、梗机械并发症第23页治 疗室间隔穿孔单纯内科治疗死亡率很高 纠正心衰及休克，纠正其它主要器官功效损害 1.正性肌力药品，如无休克可用血管扩张剂 2.IABP是最有效辅助循环办法外科手术 最有效治疗伎俩 手术时机主要 国外文件 手术时间3周，死亡率近50% 手术时间 3周，死亡率30%心梗机械并发症第24页治 疗室间隔穿孔外科手术 最有效治疗伎俩 手术时机主要 阜外医院外科汇报 1.16例（1994-） 12例4周后手术,4例急诊手术，无手术及术后早期死亡 2.手术治疗22例AMI室间隔穿孔（1999-） 围手术期死亡2例，死亡率9.09%。 其中1例发病2周内急诊手术。 随访16例，随访时间3

11、-24个月，随访期无死亡。心梗机械并发症第25页治 疗室间隔穿孔介入治疗室间隔穿孔封堵 我国外都有成功报道，提供了新治疗伎俩 但当前怎样选择手术时机和方式尚无定论 首选介入治疗适应征也无可靠资料，尚需更多 研究证实 我国有报道认为早期介入风险大，死亡率高，最 好穿孔3周后封堵，成功率高，远期疗效好心梗机械并发症第26页治 疗室间隔穿孔治疗经验和体会IABP使用时机外科手术时机患者及家眷风险承受及经济承受能力心梗机械并发症第27页治 疗室间隔穿孔应用IABP时机穿孔小，无明确心衰或轻度心衰，血压正常或 偏低，可先考虑药品治疗，严密观察穿孔大，严重心衰或休克，马上使用穿孔逐步扩充，血流动力学有恶化

12、趋势，尽快 使用心梗机械并发症第28页治 疗室间隔穿孔手术时机穿孔较小，无明确或轻度至中度心衰，血压正常或偏低，在药品治疗及IABP辅助下病情稳 定，手术可4周左右穿孔大，发生心源性休克或严重心衰；病情稳定者一旦心功效及血流动力学有恶化趋势，应尽早手术心梗机械并发症第29页治 疗室间隔穿孔治疗经验和体会阜外医院1996年-年35例AMI合并室间隔穿孔患者临床分析21例外科手术治疗，全部存活。20例经内科药品治疗，11例应用IABP，于4周后手术。14例药品治疗，仅1例存活。死亡率高达92.9%心梗机械并发症第30页病例介绍一患者老年女性，78岁年2月24日突发胸痛胸闷，连续11小时不缓解，诊为

13、急性广泛前壁心肌梗死急诊冠脉造影示LAD近段50%，LCX近段50%，前壁、心尖部室壁运动消失既往有长久吸烟史，肺间质病变心梗机械并发症第31页病例介绍一年3月1日突发意识丧失，叹息样呼吸，血压0，HR48-55bpm，给予吸氧、补液、静推多巴胺，血压60/40mmHg，HR108bpm。超声示中大量心包积液，心包引流大量血性液体后，意识恢复，血压133/66mmHg，心率143bpm外科会诊手术风险高，家眷拒绝外科治疗年3月19日病情好转出院现仍存活心梗机械并发症第32页病例介绍二患者老年男性，79岁年9月4日再发心前区疼痛，连续4小时不缓解，诊为急性前壁心肌梗死既往糖尿病史9月9日出现重复呃逆9月11日心尖部可及III级收缩期杂音，血压心率平稳，超声示室间隔穿孔约7mm，少许心包积液，左室后7mm，右室前5mm，停阿司匹林、波利维、克赛心梗机械并发症第33页病例介绍二9月13日突发意识