5.消化道出血诊治思路(军总2010论坛北医三院消化科丁士刚)

1、北京大学第三医院丁士刚2022 12 北京消化道出血诊治思路第一页，共六十七页。消化道出血部位新分类根据内镜检查所到达的部位将消化道出血分为上中、下消化道出血上消化道出血：从口腔至Vater壶腹部以上胃镜所能到达的部位中消化道出血：从Vater壶腹至回肠末端最好的检查手段是胶囊内镜和双气囊小肠镜下消化道出血：从盲肠至直肠结肠镜所能到达的部位 美国胃肠病学会最新建议GASTROENTEROLOGY,2007,133:1694-1696第二页，共六十七页。消化道出血诊治思路概述 定义 分类 诊治流程 出血量判定：呕出或排出的量 生命体征 血红蛋白 红血球压积 处理原那么： 大量出血 大便潜血阳性

2、缺铁性贫血上消化道出血 非食管静脉曲张性上消化道出血 门脉高压性上消化道出血中消化道出血下消化道出血不明原因消化道出血小结第三页，共六十七页。出血量的估计 Hemodynamics vital sign% Blood loss(fraction of intravascular volume Bleed typeShock(resting hypotension)20-25Massive Postural(orthostatic tachycardia or hypotension)10-20Moderate Normal 10Minor Rockey, Gastroenterology Cl

3、inics of North America,2005,34(4) 第四页，共六十七页。与消化道出血相关的病史Age Prior bleedingPrevious gastrointestinal diseasePrevious surgeryUnderlying medical disorder(especially liver disease)Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NASIDs), aspirin(ASA)Abdominal painChange in bowel habitsWeight loss or anorexia Histor

4、y of oropharyngeal diseaseDon C. Rockey, Gastroenterology Clinics of North America,2005,34(4) 第五页，共六十七页。Lesion Author(total # of patients evaluable)Cook (100)Mclntyre (111)Rockey (100)Kepczyk (70)Total (381)Esophagus (%)47 esophagitis1415610Stomach 98 Ulcer 71383 Gastritis 147611 Cancer 5813 Vascula

5、r ectasia5034Duodenal ulcer 11011325small intestine 02237 Celiac dis.0304 Vascular ectasia 1100Large intestine 85 Cancer 145114 Vascular ectasia2156 Adenoma6456 Colitis 1221Upper lesion 40(47)42(51)3739(43)158(41%)Lower lesion 2315262185(22%)Small intestine 240410(3%)Upper and lower7011220(5%)No gas

6、trointestinal lesion3550376128(34%)Major gastrointestinal lesions identified in studies of patients with iron deficiency anemia 第六页，共六十七页。缺铁性贫血患者的评估流程Don C. Rockey, Gastroenterology Clinics of North America,2005,34(4) 如果缺铁，试验性补铁治疗缺铁性贫血胃肠道症状特定部位的检查胃镜或结肠镜（如果第一项检查结果为阴性，继续另一项检查）行结肠镜检查，如果阴性，行胃镜检查（包括小肠活检，

7、及疑似Hp）考虑小肠检查（小肠镜、胶囊内镜及钡灌肠检查）症状持续存在无反应持续无症状重新评估贫血的诊断，考虑重新评估胃肠道考虑其他诊断性试验CT和/或 meckel扫描 和/或 血管造影+-第七页，共六十七页。粪便潜血阳性患者的评估流程Don C. Rockey, Gastroenterology Clinics of North America,2005,34(4) 粪便潜血阳性病史、物理检查内窥镜结肠镜上消化道症状下消化道症状胃镜结肠镜治疗随诊如果症状持续存在，考虑重复胃肠道检查治疗考虑胃镜治疗随诊，明确的缺铁性贫血已排除+-第八页，共六十七页。急性非食管静脉曲张性上消化道出血指南及新研究

8、 ANVUGIH 2003 2022 Ann intern Med2005 GastroenterolN Engl J Med 2005 2022 中华内科杂志等2022 SIGN2022 UEGW2022 DDW第九页，共六十七页。急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIH)流行病学危险分层内镜检查时机内镜治疗指征内镜治疗方法的选择再出血的处理NSAIDs、抗血小板药物与ANVUGIH典型病例第十页，共六十七页。急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIH)流行病学危险分层内镜检查时机内镜治疗指征内镜治疗方法的选择再出血的处理NSAIDs、抗血小板药物与ANVUGIH典型病例第十一页，共六

9、十七页。流行病学发病率48160/10万人/年死亡率5-10%发病率由160/10万人下降到95/10万人溃疡病发病率由48.6%下降到44.8%年发病率50-150/10万人/年死亡率6%-10%死亡率：1.5%7/223Ann Intern Med. 2022;152:101-113.张佳莹 丁士刚等 北医三院 2022 Konstantinas K，DDW，2022希腊第十二页，共六十七页。ANVUGIH的病因病因UCLA（,%） 北医三院（909，%） 消化性溃疡38 47食管或胃底静脉曲张16 35 食管炎13 1不明原因8 上消化道肿瘤7 1Angioma6 贲门黏膜撕裂4 7Er

10、osions4 2Dieulafoy病变2 1术后胃吻合口 3其它2 3UCLA CURE Database汪炀 周丽雅 等 北医三院 2022第十三页，共六十七页。急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIH)流行病学危险分层内镜检查时机内镜治疗指征内镜治疗方法的选择再出血的处理NSAIDs、抗血小板药物与ANVUGIH典型病例典型病例第十四页，共六十七页。急性上消化道出血患者的Rockall评分系统变量评分0123年龄（岁）6060-7980休克无休克心动过速低血压伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌播散内镜诊断无病变、Mallory-Weiss综合征溃疡等其他

11、病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝块、血管显露或喷血收缩压 100 mm Hg，心率 100 mm Hg，心率 100 次/分；收缩压 100 次/分 第十五页，共六十七页。急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIH)流行病学危险分层内镜检查时机内镜治疗指征内镜治疗方法的选择再出血的处理NSAIDs、抗血小板药物与ANVUGIH第十六页，共六十七页。建议对大多数急性上消化道出血的患者行早期内镜检查在来诊24小时内Early endoscopy (within 24 hours of presentation) is recommended for most

12、 patients with acute upper gastrointestinal bleeding.Ann Intern Med. 2022;152:101-113.第十七页，共六十七页。急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIH)流行病学危险分层内镜检查时机内镜治疗指征内镜治疗方法的选择再出血的处理NSAIDs、抗血小板药物与ANVUGIH典型病例第十八页，共六十七页。第十九页，共六十七页。内镜治疗指征Ia、Ib、IIa需内镜治疗IIc及III无需内镜治疗如何处理IIb病变？第二十页，共六十七页。如何处理IIb病变？Gastroenterology 2005;129:855-62第二

13、十一页，共六十七页。Ann Intern Med. 2003;139:237-43.第二十二页，共六十七页。当溃疡底部附着血凝块时，应尝试通过冲洗去除血凝块，然后根据其下方的病变给予相应的处理A finding of a clot in an ulcer bed warrants targeted irrigation in an attempt at dislodgement, with appropriate treatment of the underlying lesion.Ann Intern Med. 2022;152:101-113.第二十三页，共六十七页。当血凝块粘附在溃疡底部

14、不能被去除时，内镜治疗的价值存在争议。可以考虑内镜治疗但仅给予强化的PPI治疗可能也就足够了。The role of endoscopic therapy for ulcers with adherent clots is controversial. Endoscopic therapy may be considered, although intensive PPI therapy alone may be sufficient.Ann Intern Med. 2022;152:101-113.第二十四页，共六十七页。急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIH)流行病学危险分层内镜检查

15、时机内镜治疗指征内镜治疗方法的选择再出血的处理NSAIDs、抗血小板药物与ANVUGIH典型病例第二十五页，共六十七页。内镜治疗方法注射治疗: 肾上腺素热凝治疗： APC、电凝、热探头等血管夹联合治疗第二十六页，共六十七页。单独使用肾上腺素注射治疗并不是最有效的止血方法，应该和其他方法联合使用。Epinephrine injection alone provides suboptimal efficacy and should be used in combination with another method.Ann Intern Med. 2022;152:101-113.第二十七页，共六

16、十七页。对于高危病变患者，应该使用血管夹、热凝或硬化剂注射治疗，它们可以单独应用或联合肾上腺素注射治疗Clips, thermocoagulation, or sclerosant injection should be used in patients with high-risk lesions, alone or in combination with epinephrine injection.Ann Intern Med. 2022;152:101-113.第二十八页，共六十七页。我院内镜治疗10年前后的比较内镜治疗有效（例）手术或死亡（例）内镜治疗总有效率（%）P值2005.1-2

17、009.122051792.30.9411994.1-1996.6112992.6丁士刚等 现代诊断与治疗 1998;9(6):361张佳莹 丁士刚等 北医三院 2022第二十九页，共六十七页。急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIH)流行病学危险分层内镜检查时机内镜治疗指征内镜治疗方法的选择再出血的处理NSAIDs、抗血小板药物与ANVUGIH典型病例第三十页，共六十七页。内镜治疗成功率张佳莹 丁士刚等 北医三院 2022N=223第三十一页，共六十七页。内镜治疗失败患者的Forrest分级张佳莹 丁士刚等 北医三院 2022N=43第三十二页，共六十七页。内镜治疗失败患者的转归张佳莹

18、丁士刚等 北医三院 2022N=43 内镜治疗失败率：7.7%(17/223) 1.5%(3/223第三十三页，共六十七页。首次内镜治疗失败的临床指标 多因素Logistic回归分析临床情况pOROR 的 95% C.I.下限上限既往消化道出血史0.0172.811.216.54PLT100109/L0.0080.070.010.5病变大小2.0cm0.0097.111.6331.1Ia0.00010.42.8438.1休克0.0113.061.37.22张佳莹 丁士刚等 北医三院 2022第三十四页，共六十七页。内镜治疗失败需手术治疗或死亡者临床指标多因素Logistic回归分析临床情况pO

19、ROR的 95% C.I.下限上限Ia0.0089.971.8254.6伴随疾病数量10.0229.581.3866.4张佳莹 丁士刚等 北医三院 2022第三十五页，共六十七页。一般建议对再出血的病例可以再次内镜治疗如果内镜治疗失败应请外科会诊如果有条件，对内镜治疗失败的患者可以用经皮血管栓塞术替代外科治疗A second attempt at endoscopic therapy is generally recommended in cases of rebleedingSeek surgical consultation for patients for whom endoscopic

20、 therapy has failed.Where available, percutaneous embolization can be considered as an alternative to surgery for patients for whom endoscopic therapy has failedAnn Intern Med. 2022;152:101-113.第三十六页，共六十七页。急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIH)流行病学危险分层内镜检查时机内镜治疗指征内镜治疗方法的选择再出血的处理NSAIDs、抗血小板药物与ANVUGIH典型病例第三十七页，共六十七页

21、。ANVUGIH与NSAIDs及抗血小板药物门急诊就诊患者使用NSAIDs药物的比例高达12.84%，NSAIDs使用相 当广泛，且总费用高；服用NSAIDs药物消化道病症发生率高达30.9%。高危因素: 年龄65岁；既往消化溃疡及并发症史；服用高剂量或多种NSAIDs；合并服用糖质皮激素或抗凝药张月霞 蓝宇 北京消化年会 2022J Gastroenterol 2022;44 (Suppl XIX): 44-52第三十八页，共六十七页。ANVUGIH与NSAIDs及抗血小板药物服用小剂量阿司匹林的患者在上消化道出血时是否应停用，何时恢复？有上消化道出血病史的患者，如需服用NSAIDs/阿司匹

22、林如何预防再次出血？第三十九页，共六十七页。对于服用小剂量阿司匹林并发生急性溃疡出血的患者，一旦心血管并发症的风险超过再出血的风险，就应尽早恢复阿司匹林治疗。In patients who receive low-dose ASA and develop acute ulcer bleeding, ASA therapy should be restarted as soon as the risk for cardiovascular complication is thought to outweigh the risk for bleeding.Ann Intern Med. 2022;

23、152:101-113.第四十页，共六十七页。在急性溃疡出血的时候，是否停用阿司匹林要依据每个人的具体情况，通过评估心脏和胃肠道危险因素，权衡发生血栓和出血并发症的风险Decision for discontinuation of ASA in the setting of acute ulcer bleeding must be made on an individual basis, based upon cardiac risk and GI risk assessments to discern potential thrombotic and hemorrhagic complica

24、tions.Circulation. 2022;118:1894-909.第四十一页，共六十七页。PPI是治疗和预防NSAID和阿司匹林相关的胃肠道损伤的首选药物建议对有溃疡病史的患者，在开始长期抗血小板治疗之前，首先检测和铲除幽门螺旋杆菌感染PPIs are the preferred agents for the therapy and prophylaxis of NSAID- and ASA-associated GI injuryTesting for and eradicating H. pylori in patients with a history of ulcer dise

25、ase is recommended before starting chronic antiplatelet therapyCirculation. 2022;118:1894-909.第四十二页，共六十七页。Circulation. 2022;118:1894-909.第四十三页，共六十七页。对于先前有溃疡出血病史的患者，如需接受NSAID治疗，应认识到使用传统NSAID加PPI治疗或单独使用COX-2抑制剂仍有很大的风险发生溃疡再出血In patients with previous ulcer bleeding who require an NSAID, it should be re

26、cognized that treatment with a traditional NSAID plus PPI or a cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitor alone is still associated with a clinically important risk for recurrent ulcer bleedingAnn Intern Med. 2022;152:101-113.第四十四页，共六十七页。对于先前有溃疡出血病史的患者，如需接受NSAID治疗，建议联合使用PPI加COX-2抑制剂来降低单独使用COX-2抑制剂所带来的再出血风险I

27、n patients with previous ulcer bleeding who require an NSAID, the combination of a PPI and a COX-2 inhibitor is recommended to reduce the risk for recurrent bleeding from that of COX-2 inhibitors aloneAnn Intern Med. 2022;152:101-113.第四十五页，共六十七页。对于先前有溃疡出血病史的患者，如需心血管预防治疗，应认识到单用氯吡格雷发生再出血的风险高于阿司匹林联合PPI

28、治疗In patients with previous ulcer bleeding who require cardiovascular prophylaxis, it should be recognized that clopidogrel alone has a higher risk for rebleeding than ASA combined with a PPIAnn Intern Med. 2022;152:101-113.第四十六页，共六十七页。急性非静脉曲张性上消化道出血流程2022 杭州第四十七页，共六十七页。Algorithm for management of n

29、onvariceal UGIBDon C. Rockey, Gastroenterology Clinics of North America,2005,34(4) 第四十八页，共六十七页。NVariceal bleeding? Variceal bleeding algorithmYResuscitate +/- IV PPI if Endoscopy delayedNendoscopyHigh risk endoscopy SRH？Admit to general ward Oral PPIAssess for early dischargeAdherent clot?YVigorous

30、irrigation+ clot renovalYEndoscpic therapy (injection + thermal)NSuccessful hemostasis?ITU/HDU admission + IV PPI(80mg bolus + 8mg/hr for 72hours)YStable?Discharge HP eradication if appropriateOral PPI Early outpatient reviewRegular reassessmentRebleeding?Endoscpic therapy (injection + thermal)YSucc

31、essful hemostasis?Surgery or embolizationNYStepdown to monitoredgeneral ward第四十九页，共六十七页。急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIH)流行病学危险分层内镜检查时机内镜治疗指征内镜治疗方法的选择再出血的处理NSAIDs、抗血小板药物与ANVUGIH典型病例第五十页，共六十七页。贲门粘膜撕裂综合征1929年mallory 和weiss 描述了饮酒呕吐后大量呕血，其原因是贲门部粘膜纵行撕裂的一综合症,称之mallory weiss综合症 。发生率占上消化道出血的5%-15%。纵行撕裂总是长3-20mm，宽2-3m

32、m，与食管的长轴平行。发病机制：各种原因所致腹内压突然急剧上升。典型病症：剧烈呕吐、打嗝等后呕血。但40%的病人没有前驱的病症。 可以发生在任何年龄，平均50岁。男女比值为4：1。27%的患者有多发撕裂，77%合并其他病变如食管裂孔疝等。90%的病人出血可以自发停止，但是死亡率可高达10%。如果合并门脉高压、凝血机制障碍，更易出血。 Yamada textbook of GI 2022:873第五十一页，共六十七页。Dieulofoy病1884年Gallard首先描述1896年法国外科医师Dieulafoy报道3例特点：突发性、无痛性、间歇性大出血此病占：0.2%-6.7%出血是由于缺损的胃粘

33、膜病变处大的直径1mm-2mm、扭曲的动脉自发性血栓形成及破裂所致平均年龄：50岁23个月-93岁；男女比值为2：1内镜下表现：在小到针尖样的胃粘膜缺损处发现喷射状或渗血，也可以并无出血，仅有血凝块，周围并不伴有相应的溃疡。病变部位：75%-95%起源于胃食管连接处的5-6cm内，特别是胃小弯侧胃底的血液可能掩盖住真正的病变，胃镜检查已被漏诊第五十二页，共六十七页。门脉高压性上消化道出血食道胃底静脉曲胀破裂其他原因：异位静脉曲张 溃疡病 门脉高压性胃病第五十三页，共六十七页。中消化道出血-小肠出血诊断方法： 气钡小肠双重造影 胶囊内镜检查 小肠镜检查 仿真内镜检查 核素检查 血管造影检查 术中

34、内镜检查第五十四页，共六十七页。小肠出血的常见原因第五十五页，共六十七页。Causes of small bowel bleedingAngiodysplasia Dieulafoys lesionsErosions/ulcersCrohns diseaseSmall bowel varicesTumors NASID enteropathy Radiation enteritis Small bowel diverticulosisSmall bowel polypsAortoenteric fistulaMeckels diverticulumDon C. Rockey, Gastroen

35、terology Clinics of North America,2005,34(4) 第五十六页，共六十七页。中消化道出血各种检查方法检查技术治疗作用优点缺点全小肠钡剂造影/小肠钡剂灌肠核素扫描血管造影CT、MRI小肠镜胶囊内镜剖腹探查和术中内镜无无有无有无有有助于对累及肠壁疾病的诊断、安全安全有助于对显性出血诊断治疗安全直视，能活检，对小肠病变诊断帮助较大相对安全，主要检查小肠病变治疗效果显著对于粘膜损害检出率低不能定位侵入性检查经验较少费时、研究数据尚待证实昂贵、研究数据尚待证实侵入性，有一定风险第五十七页，共六十七页。诊断(3)-影像学检查(2)螺旋CT仿真内镜技术(CT virtu

36、al endoscopy, CTVE)：随着螺旋CT的出现和使用，CTVE仿真内镜问世了。CTVE可以通过重建消化道模似内镜的检查效果，到达观察消化道疾病形态学改变的目的。第五十八页，共六十七页。下消化道出血第五十九页，共六十七页。Sources of lower gastrointestinal bleeding Source Schmulewitz(1993-2000)%Ohymana (1976-1995)%Strate (1996-1999)%Longstreth (1990-1993)%Tada(1975-1991)% Diverticulosis 35530428Ischemia

37、61810917Anorectal 12916616Neoplasia 736911Angiodysplasia 31330postpolypectomy313740IBD3243-Colitis, other 3248629Radiation colitis2-31-Small bowel/UGIB55-313Other 19522Unknown 23119126Total565345252219206Don C. Rockey, Gastroenterology Clinics of North America,2005,34(4) 第六十页，共六十七页。Management of acute lower gastrointestinal bleeding Rockey, Gastroenterology Clinics of North America,2005,34(4) treattreatLower gastrointestinal bleedingActive bleedingUrgent colonscopyExcl