病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱

1、病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第1页友情提醒感觉内容枯燥时睡觉属正常现象，但请将打呼噜音量调低，以免吵醒周围同学2022/9/42病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第2页了解纲领轻松学习掌握: 高渗、等渗、低渗性失水；血钾过高过低；代酸代 碱- 病因、临床表现、诊疗依据和治 疗标准。 熟悉： 水过多水中毒；呼酸呼碱- 病因发病机理、临床表现、诊疗和治疗标准。 了解： 1临床常见静脉补液制剂成份和特点，在使用静脉制剂以矫正水 电解质酸碱平衡失常时剂量计算方法。 2复合型酸碱平衡失常发生机理和诊疗关键点。2022/9/43病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第3页体液含

2、量及分布 60%细胞内液40%细胞外液20%血浆5%组织间液15%成人体液含量占2022/9/44病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第4页细15% Na+ Cl- HCO3 - 外 胞 血5%液第三间隙液40%K+HPO42-2022/9/45病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第5页水在不一样年纪人中所占百分比不一样2022/9/46病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第6页男性比女性体液总量约高5%2022/9/47病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第7页水，永远是谈论生命时离不开话题2022/9/48病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第8页进出饮水1200ml/天食物水1000ml/天Na+代谢水30

3、0ml呼吸蒸发350ml/天皮肤蒸发500ml/天Na+粪便排出150ml/天尿1500ml/天Na+水钠摄入=水钠排出正常人每日水摄入和排出量2022/9/49病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第9页 水钠代谢调整：机体水分钠含量抗利尿激素（ADH） 血浆（晶体）渗透压循环血量血压容量感受器压力感受器促进肾远曲小管和集合管对水重吸收引发渴感抑制醛固酮分泌2022/9/410病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第10页 水钠代谢调整：机体水分醛固酮 血浆（晶体）渗透压循环血量血压肾牵张感受器抑制ADH分泌肾素分泌血浆K+Na+ 促进肾远曲小管对Na+重吸收，常伴Cl-和水重吸收，促进K+、H+排出2

4、022/9/411病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第11页体液渗透压(Osmotic pressure of body fluid) 280310 mmol/L (mOsm/L)血浆渗透压2022/9/412病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第12页相关渗透压示意图溶液浓度越大，渗透压越大 2022/9/413病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第13页第一节水、钠代谢失常水、钠代谢失常是相伴发生，单纯性水（或钠）增多或降低极为少见。钠盐果真很主要？2022/9/414病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第14页2022/9/415病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第15页敌人封锁游击区，盐奇缺。敌人搜查

5、很严，连盐水也不放过。冬子灵机一动，将盐溶化，把盐水撒到自己棉衣服上，骗过了敌人搜查，把盐送到了山上。到了山上后，冬子把衣服脱下，把盐水弄出来，又在锅里熬成了盐，终于让游击队员吃上了盐。2022/9/416病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第16页问：敌人封锁食盐目标是什么？答：敌人是想让游击队员患水钠代谢异常（低钠血症）而丧失战斗力。假如同时切断水源，对游击队威胁更大2022/9/417病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第17页以下内容重点注意水与钠关系 水过多 （稀释性低钠血症） 失水（血浆胶体渗透压 （细胞内水、钠缺失，毛细血管静脉压） 细胞外液容量降低） 高渗性失水（浓缩性高钠血症） 低渗

6、性失水（缺钠性低钠血症） 等渗性失水水钠代谢失常较少见：转移性和特发性低钠血症潴钠性高钠血症2022/9/418病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第18页（一）高渗性失水（浓缩性高钠血症）进水不足失水过多补给水或低渗溶液H2O丢失钠丢失细胞外液呈高渗原因概念治疗2022/9/419病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第19页2022/9/420病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第20页高渗性失水临床表现轻度失水(体重2-4%)：口发渴尿量少 饮水多中度失水(体重4-6%)：口渴重咽下难心率快皮肤干工效低重度失水(体重6%以上)：躁谵幻脱水热可昏迷休克现肾衰竭2022/9/421病理学水电解质代谢及酸碱

7、平衡紊乱第21页失水失Na+渴中枢口渴 血容量脉速,BP皮肤蒸发脱水热ECF量ECF渗透压3. 影响细胞内脱水 CNS功效障碍幻觉,躁动 ADH 肾重吸收水尿少比重高血Na+血浆渗透压醛固酮分泌早期不增多晚期增多（一）高渗性脱水病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第22页高渗性失水诊疗病史：临床表现：试验室检验：1，尿钠升高 2，尿比重升高 3，RBC，HB，Ht升高 4，血清钠升高 150 mmol/L5，血浆渗透压310 mOsm/L2022/9/423病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第23页 5.治则：1）防治原发病；2）补水为主，补钠为辅，补液以5%10%葡萄糖为主，适量补Na+ (先糖后

8、盐)。高渗性脱水适当补K+2022/9/424病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第24页血清钾过高时，对心肌有抑制作用，可使心跳在舒张期停顿，血清钾过低能使心肌兴奋，可使心跳在收缩期停顿。3.5-5.52022/9/4病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第25页（二）低渗性失水（缺钠性低钠血症）呕吐、腹泻、胃肠引流、大量出汗、大面积烧伤只补水分，忽略钠补充钠丢失 H2O丢失细胞外液呈低渗及时给予生理盐水补充血容量，纠正低钠和低氯低渗状态原因概念治疗2022/9/426病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第26页低渗性失水临床表现轻度(血浆钠130mmol/l左右）：乏、少、渴、 晕、尿钠低中度(血浆钠1

9、20mmol/l左右）：恶心吐、肌肉痛、 手足麻、静脉陷、 血压低、尿钠无重度(血浆钠110mmol/l左右）：休克木僵昏迷2022/9/427病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第27页失Na+失水水移入 细胞ECF渗 透压ECF量 血容量脉速、BP、V萎陷ADH 肾血流量 醛固酮尿少、氮质血症尿Na+ 脑细胞 肿胀 冷淡嗜睡 ADH 肾重吸 收水 尿量正常（早期）血Na+ 血渗透压组织液脱水征无渴感对病人主要威胁 循环衰竭、休克（二）低渗性脱水 影响病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第28页低渗性失水诊疗 病史 临床表现 试验室检验：1 血钠130mmol/l 2 血浆渗透压20:1(正常10：

10、1) 2022/9/429病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第29页 5 治则1）防治原发病2）合理补液 可补充等渗液严重时补充高渗液。严重时抢救休克低渗性脱水2022/9/430病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第30页低渗性失水诊治实例会诊例子。电解质改变快。绷紧“急查电解质”这根弦。2022/9/431病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第31页等渗性失水诊疗诊疗：1，病史：2，临床表现：3，试验室检验：血钠、血浆渗透压正常； 尿比重升高，血液浓缩2022/9/432病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第32页5.治则(1)防治原发病(2)合理输液。补充等渗溶液为主，轻者口服等渗盐水；重者以静滴生理

11、盐水为主，适量输以5%10%葡萄糖液(先盐后糖)等渗性脱水2022/9/433病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第33页补液方法路径：口服或鼻饲，中重度失水者静脉。速度：先快后慢。注意：1监测出入量、电解质、酸碱度、生命征 2 见尿补钾（尿量30ml/h） 3 纠正酸碱平衡2022/9/434病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第34页练习题 张 峰 男 35岁 主 诉：腹痛、呕吐腹泻二天 现病史：二天前突然腹痛、重复呕吐、腹泻、疲乏、头晕、手足麻木。 体检： BP：110/80 mmHg , P: 86次/分 腹压痛，有包块，肠鸣音亢进化验：血清钠: 128 mmol/L， 钾: 3.4 mmol

12、/L治 疗：经静脉滴注 10%葡萄糖液。 您认为患者属什么类型水、电解质代谢紊乱 ？治疗用药是否合理，应怎样修正 ？2022/9/435病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第35页生命从水中来，也能从水中去水能载舟,也能覆舟 水火无情 大水冲了龙王庙水漫金山看来，水多了也是祸2022/9/436病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第36页水过多(Water excess)水在体内过多潴留2022/9/437病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第37页稀释性低钠血症 (hypervolemic hyponatremia)水中毒(water intoxication)过多水进入细胞内，造成 细胞内水过多 se

13、rumNa+ 135 mmol/L plasma osmotic pressure 280 mmol/L2022/9/438病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第38页原因 (causes) (1) 水排出降低 (decrease of water excretion) (2) ADH 用量过多或分泌失调心衰肝硬化肾衰肾上腺功效减退：致肾小球滤过率下降正常情况下渗透压增高时ADH才分泌，病理情况下渗透压未增高ADH也分泌(3)渗透阈降低2022/9/439病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第39页水潴留水过多主要临床表现及解释ECF量ECF渗透压 水移入细胞血Na+ 血液稀释脑细胞水肿嗜睡、躁动、脑

14、疝ICF渗透压ICF量 2022/9/440病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第40页细胞内外液量均，渗透压均水潴留主要部位是细胞内对机体危害最大是脑水肿 2022/9/441病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第41页诊疗与判别诊疗 诊疗：病史、临床、试验判别诊疗：判别以下二者，防止误当杀手水中毒（稀释性低钠血症）(限水、补钠)低渗性失水（缺钠性低钠血症）（补水、补钠）临床上，上述两种病症临床表现常不易区分，比如都有精神症状，病史常错综交替，比如现有可引发水过多心衰、肾衰存在，又有可引发低渗性失水不能进食、呕吐等存在，这时判别诊疗就要依靠查尿钠，水过多时尿钠20mmol/l,而缺钠性低钠血症尿钠显

15、著降低或消失。2022/9/442病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第42页防治 (prevention and treatment) 治病 限水排泄：利尿转移：小剂量高渗盐水 (减轻细胞水肿)2022/9/443病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第43页抗利尿激素分泌不适当综合征1例介绍对本病认识与处理过程介绍2022/9/444病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第44页(Potassium homeostasis disorders) 钾代谢失常2022/9/445病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第45页认识钾从草木灰开始baidu搜索：草木灰草木灰定义植物(草本和木本植物)燃烧后残余物，称草木

16、灰。草木灰主要成份是碳酸钾（K2CO3）2022/9/446病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第46页人类骨灰成份85是钾和钙 大自然将钾赋予了动植物躯体，它必有其不可替换主要之处2022/9/447病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第47页 钾功效(function)参加细胞代谢(Promoting the cell metabolism)维持细胞膜静息电位 (Maintenance of the resting membrane potential)调整渗透压和酸碱平衡 (Regulating the osmotic pressure and acid-base balance)2022/9/

17、448病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第48页 正常钾代谢(Normal metabolism of potassium) 摄入(intake)： 食物 吸收(absorption): 肠道2022/9/449病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第49页分布(distribution)： 98% 细胞内(ICF) 2% 细胞外(ECF) serum K+ 3.55.5mmol/L排泄(excretion) : 肾（urine 80%90） 肠 (feces 10) 皮肤 (sweat)2022/9/450病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第50页体内钾(50mmol/Kg体重)细胞外2%血清钾（3.

18、55.5mmol/L）Distribution and content of potassium within body细胞内98%(150mmol/L)2022/9/451病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第51页钾平衡调整(Regulation of potassium balance)跨细胞转移肾调整2022/9/452病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第52页示意图1：钾代谢与酸中毒酸中毒(acidosis)高血钾血液细胞肾小管细胞H+K+H+H+K+K+尿H+多K+少2022/9/453病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第53页示意图2：钾代谢与碱中毒碱中毒(alkalosis)低血钾血液

19、细胞肾小管细胞H+K+H+H+K+K+尿H+少K+多2022/9/454病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第54页1. 激素：胰岛素，儿茶酚胺2. 细胞外液K+浓度3. 酸碱平衡影响钾在细胞内外转移原因2022/9/455病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第55页醛固酮: Na- K+泵活性细胞外液K+浓度酸碱平衡: H使Na-K泵活性远曲小管液流速加紧影响肾排钾原因2022/9/456病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第56页低钾血症(Hypokalemia)概念 (concept) Serum K+ 3.5mmol/L钾缺乏(potassium deficit) 体内钾缺失2022/9/457病

20、理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第57页原因和机制(Causes and mechanisms)1. 摄入不足 (decreased K+ intake)钾起源降低不吃也排Hypokalemia2022/9/458病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第58页2. 失钾过多(increased K+ excretion) 消化液丢失肾失钾排钾性利尿剂渗透性利尿皮质激素、醛固酮 Cusings disease2022/9/459病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第59页3.钾向细胞内转移 (K shifts into the cells) 胰岛素治疗(insulin therapy)碱中毒(alkalos

21、is)低钾性家族性周期性麻痹 (hypokalemic familial periodic paralysis)2022/9/460病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第60页皮肤消化道肾体钾ECFICF血钾 5.5mmol/L2022/9/472病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第72页钾是双刃剑多多不益善 活学活用高钾血症经典例子：一只在病房中穿梭老鼠被棍棒顶住，松开棍棒就会跑掉，怎么办？2022/9/473病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第73页注射执行死刑！2022/9/474病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第74页原因和机制(Causes and mechanisms)1. 排钾降低(de

22、creased K+ excretion)少尿 潴钾性利尿剂醛固酮2022/9/475病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第75页2. K+从细胞内逸出(K+ shifts out of cells) 细胞损伤(cell injury) 酸中毒(acidosis) 高钾性周期性麻痹 (hyperkalemic periodic paralysis)3. 摄入钾过多4. 血液浓缩2022/9/476病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第76页碱中毒(alkalosis)H+H+K+血K+ 酸中毒(acidosis)H+H+K+血K+ 2022/9/477病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第77页临床表现及

23、解释 1对心脏作用:心肌收缩力降低，心音低钝,心率减慢，传导延缓或阻滞，室颤，心跳骤停。 2对神经、肌肉影响:轻度血钾增高，神经、肌肉兴奋性增加；严重高血钾，肌张力减退，骨骼肌麻痹等症状，展现冷淡、嗜眠和昏迷等现象。 3对酸碱平衡影响：高血钾时，可引发细胞内碱中毒和细胞外酸中毒。因为血钾增高，肾脏远曲小管K+-Na+交换大于H+-Na+交换 (尿为碱性，即反常碱性尿)以及K+进入细胞以换取H+和Na+出细胞，因而引发细胞内碱中毒和细胞外酸中毒。 2022/9/478病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第78页高钾血症时心电图改变2022/9/479病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第79页高钾血症诊

24、疗 对病史、临床表现提醒高钾 血症者，应马上作血清钾测定 血清钾超出5.5mmol/L即可确诊。 心电图有辅助诊疗价值。2022/9/480病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第80页高钾血症防治防治关键：快速降低血钾，保护心脏总标准：降低血钾起源促进钾移入细胞排钾防治原发病反抗钾毒性2022/9/481病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第81页总标准延伸1.防治原发病2.促进钾移入细胞：注射葡萄糖和胰岛素3.排钾：利尿剂、阳离子交换树脂、腹膜透析、血液透析4.拮抗钾毒性：钙剂、钠盐5.降低钾起源：低钾高糖饮食，去除体内积血，不用库存血，控制感染，降低细胞分解。2022/9/482病理学水电解质代谢

25、及酸碱平衡紊乱第82页酸碱平衡失常2022/9/483病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第83页酸：释H+者为酸碱：受H+者为碱酸碱概念2022/9/484病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第84页弱碱性水论“度”卖2022/9/485病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第85页酸碱平衡调整体液缓冲系统肺肾离子交换2022/9/486病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第86页 血液缓冲: 化学缓冲系统（缓冲酸缓冲碱）HPr PrH2PO 4HPO42-H2CO3 (1)HCO3 (20) pH 特点含量多；反应快；不彻底，直接收肾、肺调整。 Hb-HHb HbO2- HHbO2 碳酸氢盐 ； 磷酸盐；

26、血浆蛋白；血红蛋白酸碱调整2022/9/487病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第87页H2CO3 H2O + CO2呼吸排出特点作用较快；代偿能力大；只对挥发性酸有效。 肺缓冲酸碱调整经过剌激呼吸中枢调整2022/9/488病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第88页 肾调整排酸保碱特点作用慢、强、持久；排酸（固定酸）保碱作用主要。路径HCO3重吸收磷酸盐缓冲酸化氨分泌酸碱调整2022/9/489病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第89页 细胞缓冲:离子交换2H+K+Na+ HCO3-Cl-特点反应较慢、缓冲能力强、常引发血浆离子浓度改变酸碱调整2022/9/490病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第

27、90页 机体维持酸碱平衡调整示意图血液缓冲最敏感肾调整最慢但最持久2022/9/491病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第91页年中央电视台315晚会主持人曝光碱性水谎言 2022/9/492病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第92页1. pH2. PaCO23. CO2CP4. SB5. AB6. buffer bases (BB)7. base excess (BE)8. anion gap (AG)呼吸性原因代谢性原因呼吸+代谢原因反应酸碱平衡改变指标及其意义2022/9/493病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第93页pH值正常值:7.35-7.45意义:pH7.45 失代偿性碱中毒pH7.35 失代偿性酸中毒pH正常7.35 7.45酸中毒6.8碱中毒7.8deathdeathpH16 nmol/L40160【H+】正常代偿性混合型2022/9/494病理学水电解质代谢及酸碱平衡紊乱第94页动脉血CO2分压 (PaCO2