新生儿无创通气分解

1、新生儿无创通气分解新生儿无创通气分解第1页有创通气与无创通气区分有创通气无创通气连接方式经口气管插管经鼻气管插管气管切开面罩鼻罩喉罩创伤性有无方便性不方便方便机器大小粗笨轻巧控制模式压力控制容量控制压力控制新生儿无创通气分解第2页新生儿NIVHarrison等发觉NRDS呼气性呻吟表现，究其实质是呼气时患儿声门个别关闭、以保持功效残气量一个自我保护机制1971年Gregory等首次应用经气管插管CPAP治疗早产RDS取得成功新生儿鼻咽喉连贯性已经得到认可,经过软颚和舌粘着,和它们跟会厌(与成人相比长在一个更高位置)粘着,这使得正压力轻易地经过鼻腔从后鼻孔进入下气道新生儿无创通气分解第3页 NI

2、V在新生儿应用好处 改进呼吸力学 增加肺容积 增加顺应性 降低阻力改进呼吸周期 降低胸腹不协调性 降低阻塞性和混合性呼吸暂停 改进呼吸时间改进氧合 降低肺血管阻力 降低肺内分流 增加肺泡通气量及降低肺泡塌陷新生儿无创通气分解第4页常见新生儿NIV模式连续气道正 （continuous positive airway pressure，CPAP） 双水平气道正压通气（Bi-level positive airway support，BiPAP） 经鼻间歇正压通气（Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation ，nIPPV) 同时化无创通气经鼻同

3、时间歇正压通气（nasal synchronized intermittent positive pressure ventilationn，SIPPV)和经鼻同时间歇指令通气（nasal Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation，nSIMV) 新生儿无创通气分解第5页CPAPCPAP是在自主呼吸条件下，提供一定压力水平，使整个呼吸周期内气道均保持正压通气方式CPAP能够抵抗上气道塌陷，稳定胸壁，保持气道通畅，增加功效残气量，经过抗肺水肿效应，它保护了外源性表面活性物质，预防肺不张，改进通气/血流百分比，改进肺部氧合，增加肺顺应性。它能够经

4、过鼻子实现呼吸支持，在很多患儿能够防止机械通气CPAP通常见于治疗早产儿呼吸暂停，拔管后辅助呼吸和RDS治疗 新生儿无创通气分解第6页BiPAP是指吸气相（高压相）和呼气相（低压相）中皆存在连续气流，并由连续气流完成整个机械通气其特点是吸气相和呼气相皆允许自主呼吸存在，机械呼吸和自主呼吸频率是一致BiPAP高压和低压一致，即为CPAP高压和低压均为零，则为自主呼吸 BiPAP优点在于允许自主呼吸和控制通气同时存在，防止了人机协调不良缺点，气道压力稳定也能够降低肺部损伤，真正BiPAP是各种通气模式含糊总和，是万能通气模式，能够用于从急性期到恢复期不一样病人呼吸支持，恢复期应用能够使病人更轻易撤

5、机新生儿无创通气分解第7页经鼻间歇正压通气 经鼻间歇正压通气是CPAP叠加机械通气结合通气模式主要生理效应是经过产生间歇升高咽部压力来增加上呼吸道压力，经过喉部间歇性膨胀来激发呼吸运动，这种通气模式比CPAP可显著降低呼吸暂停发生经过产生比CPAP更高平均气道正压，它能够增加肺泡充盈可能并发症是胃肠穿孔危险性增加，能够经过放置胃管来防止有观察表明假如辅助通气频率靠近新生儿自主呼吸频率, nIPPV就更有效新生儿无创通气分解第8页同时化NIV最正确无创通气模式应该提供与病人自主呼吸同时机械通气支持同时化有许多优点包含，可使用低吸气峰压、使通气气体分布更加好、增加气体交换，从而降低气胸和BPD发生

6、率在经鼻通气病人中，当正压产生跟自主呼吸中声门打开同时，气体能够更有效地进入下气道抵达肺部，同时气体能够防止进入食道，从而降低了发生胃肠穿孔危险性相反地,假如机械呼吸在呼气相发送,除增加呼吸功外还增加发生气胸危险性 新生儿无创通气分解第9页同时化NIV研究表明，同时化无创通气比CPAP治疗可显著降低PCO2和呼吸频率，提供更多通气支持，降低患儿呼吸努力做功常见同时化无创通气模式有nSIPPV)和nSIMV，这两种同时模式（nSIPPV和nSIMV）意在产生从正压辅助通气到完全自主呼吸平稳过渡nSIPPV模式呼吸机在每次自主呼吸时给予机械呼吸nSIMV模式呼吸机只在一定数量自主呼吸时给予呼吸支持

7、，这么就能够使与呼吸机同时呼吸能有完全自主呼吸在nSIPPV模式后或直接使用nSIMV模式能够使患儿以无创方式脱离呼吸机，nSIMV模式中呼吸支持频率是能够由操作者调整新生儿无创通气分解第10页新生儿NIV适应证 急性呼吸衰竭 有创通气撤机过程中新生儿呼吸窘迫综合征早产儿呼吸暂停 新生儿无创通气分解第11页新生儿NIV指征(1)早产儿生后很快，轻度呼吸窘迫，表现为呼吸增快、三凹征、呻吟、紫绀或苍白、有显著激惹现象，需吸氧体积分数较低；(2)呼吸窘迫，在头罩吸氧时需要氧体积分数0.30； (3)头罩吸氧时所需氧体积分数0.40； 新生儿无创通气分解第12页新生儿NIV指征(4)在近期拔除气管插管

8、者，出现显著三凹征或(和)呼吸窘迫；(5)普通来说，RDS患儿在用CPAP时需FiO2在0.350.40或以上者，都应气管插管，并应用肺表面活性物质和机械通气，但也能够气管插管、应用表面活性物质，然后拔管，再应用CPAP；(6)早产儿呼吸暂停；新生儿无创通气分解第13页新生儿NIV指征(7)患儿PaCO20.50.6情况下，PaO26.67KPa (50mmHg)； (8)胸部X线表现为弥漫性细颗粒阴影、多发性肺不张、支气管充气征、肺水肿、毛玻璃样改变和肺膨胀不全。 新生儿无创通气分解第14页新生儿NIV在RDS应用CPAP作用机制主要是利用气道连续正压,增加功效残气量,防止肺泡早期闭合,使萎

9、陷肺泡扩张,改进气体交换，改进氧合。 所以患RDS早产儿一出生就能够马上使用NCPAP，同时在征得家人同意前提下，气管插管应用肺表面活性物质，拔管后继续使用NCPAP。 新生儿无创通气分解第15页新生儿NIV在RDS应用NCPAP氧流量普通需610L/min,氧流量太低影响CO2排泄,CPAP给氧时PEEP普通自 46cmH2O开始，假如病情需要可每次提升 12cmH2O，最高不超出 12cmH2O。但咱们通常提倡最大值为 8cmH2O 。新生儿无创通气分解第16页NCPAP治疗早产儿呼吸暂停(1)降低肋间-膈神经抑制反射，维持胸壁稳定性(2)增加功效残气量，稳定动脉血氧含量(3)增加肺顺应性

10、，使肺牵张感受器敏感性及其对呼吸中枢抑制反射减轻(4)增加呼吸运动驱动力，提升气体交换，维持上呼吸道通畅通常提倡应用NCPAP,开始压力35cmH2O，可依据病人治疗反应进行适当调整有学者主张对极低出生体重儿应及时应用NCPAP，可作为早产儿呼吸暂停一个预防办法nIPPV比NCPAP更有效新生儿无创通气分解第17页NCPAP在早产儿气管内导管拔管后应用 NCPAP可有利于呼吸功效维持，确保上呼吸道通畅和增加功效残气量，从而防止肺部塌陷NCPAP在气管内导管拔出很快早产儿，是一个治疗和预防呼吸衰竭主要伎俩。普通认为NCPAP压力不高于 5cmH2O，拔管后14天内应用较为适当提议在出生体重小于克

11、新生儿，同时给予氨茶碱治疗，或用有指令无创通气 新生儿无创通气分解第18页NCPAP在新生儿肺炎应用应用NCPAP将使细支气管及肺泡重新扩张，增加氧气交换因而降低呼吸运动时所需花费能量提议在病程早期即使用，可防止病情恶化，促进呼吸稳定，且可降低有创呼吸器使用但重症肺炎禁用NCPAP新生儿无创通气分解第19页NCPAP在胎粪吸入综合症应用 MAS早期或较轻度MAS，往往存在小气道塌陷和肺不张，NCPAP可在呼气末使气道保持一定正压，从而使肺泡处于一定扩张状态，解除肺不张，改进通气/血流比值，增加肺部氧合能力，有利于纠正低氧血症普通NCPAP压力多项选择择在4-7cmH2O，过高压力反而使肺内分流

12、百分比升高，肺泡过分扩张，结果反而使肺弹性系数降低但对于以肺气肿为主MAS，则不适合应用NCPAP治疗，以免使肺泡过分扩张而引发气胸 新生儿无创通气分解第20页NCPAP在肺水肿应用NCPAP可使肺泡内压力增加，直接作用于肺小血管，阻止肺泡内液体渗出NCPAP可增加功效残气量，使肺容积得到稳定，改进氧合，消除了缺氧、酸中毒对肺小血管壁损害，从而降低血管壁通透性，从而减轻肺水肿 新生儿无创通气分解第21页NCPAP其它用途 (1)新生儿复苏，带有NCPAP功效复苏器(NeopuffTM )已被用于分娩室新生儿复苏抢救，目标是降低因为无PEEP功效复苏器应用所产生潜在肺损伤(2)先天性心脏病或腹部

13、外科术后, NCPAP能改进其肺功效和氧合(3)判别紫绀性先天性心脏病与肺部疾病，肺部疾病患者在应用NCPAP后PaO2 可增加10mmHg以上(4)喉软化、支气管软化和气管软化 新生儿无创通气分解第22页NIV主要实施步骤 1选择呼吸机 主要应考虑能够维持足够大气流量，方便能够维持压力稳定。当前大多数压力调整无创呼吸机均可用于儿科无创通气。应注意，有些无创呼吸机并不是为儿童专门设计，所以对通气管路死腔和触发敏感度应尤其注意现在有为新生儿及小婴儿专门设计制造CPAP装置，如infantflow system、Stephan CPAP等，应用比较方便新生儿无创通气分解第23页NIV主要实施步骤1

14、选择呼吸机也能够使用简单bubble system装置，该装置由中心供氧供气、空氧混合器、加温湿化器、高顺应性管道、硅胶鼻塞和水封瓶组成，经过将呼气管道插入水平面以下深度调整气道内压力详细选择哪种呼吸机应依据医院条件和医护人员培训情况等确定，当前infantflow system鼻塞CPAP在新生儿临床上应用较为广泛新生儿无创通气分解第24页NIV主要实施步骤2. 选择连接方式 呼吸机与患儿连接方式是有创通气和无创通气主要区分。建立有效无创性通气连接是成功应用无创通气关键新生儿无创性通气连接方式主要有三种：鼻塞、鼻罩和面罩，也有使用头罩成功施行CPAP报道鼻塞、鼻罩和面罩材质多为聚氯乙烯或硅胶

15、，柔软并有一定弹性，可减小局部作用时压强。选择鼻塞或鼻/面罩时应注意式样和规格，确保适合患儿鼻腔大小和脸形 新生儿无创通气分解第25页NIV主要实施步骤3. 选择通气模式 标准全部创正压通气全部模式均可应用于无创通气，而新生儿科常见CPAP和BiPAP，nSIPPV和nSIMV应是有前景通气模式通气模式选择与所要到达通气目标相关。假如为增加功效残气量、保持气道通畅，可选取CPAP假如需要增加潮气量，改进肺通气，可选取BiPAP；要到达同时目标可选取nSIPPV和nSIMV新生儿无创通气分解第26页NIV主要实施步骤4. 参数调整 通气参数按照患儿详细情况来调整，标准是由低到高逐步调整使用CPA

16、P时，初始压力为46cmH2O如使用bubble system装置，一定要确保足够大气流量以保持水封瓶连续有气泡排出对BiPAP模式，初始参数呼气压4cmH2O，吸气压810cmH20，在520min内逐步增加至适当水平吸人氧浓度应依据肺部氧合、胎龄及年纪等情况调整，使经皮氧饱和度维持在理想范围，尽可能使吸人氧浓度小于0.4，防止长时间吸入高浓度氧新生儿无创通气分解第27页NIV主要实施步骤5. 气体温化和湿化 即使无创正压通气保留了上气道加温湿化作用，但因为送气量大，流速快，气体比较干燥，所以需注意气体加温湿化有肺部感染时，痰液粘稠，更需加强湿化促进痰液排出普通使空气温化至3437，相对湿度

17、100 新生儿无创通气分解第28页NIV监护1. 普通生命体征监测：普通状态、神志、体温等。无创辅助通气早期 30分钟统计一次，数值稳定后，2-4小时监测一次。意识情况、吞咽、咳嗽反射、瞳孔观察：可反应病人PaO2、PaCO2情况，如意识好转、平静，瞳孔光反应、吞咽、咳嗽反射灵敏，说明设置疗效满意，不然应进行调整 新生儿无创通气分解第29页NIV监护2. 呼吸系统症状和体征：呼吸困难程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机同时性等3. 循环指标：心率、血压等。应2小时统计一次血压（收缩压、舒张压、平均动脉压）及心率值。维持心率、血压在正常范围 新生儿无创通气分解第30页NIV监

18、护4. 呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等。5. 血氧饱和度和动脉血气分析：经皮SaO2、PH、PaO2、PaCO2、氧合指数等。使用呼吸机前及后0.51小时各查一次血气。以后每隔46小时或8小时测一次。当PaO2稳定在60mmHg(FiO20.4)，可按需监测 (最少24小时一次)。经皮血氧饱和度，易受局部皮肤血循环情况影响。新生儿无创通气分解第31页NIV监护6. 出入量监测：准确统计每日24小时摄入量和尿量并称体重，在肾功效、血容量正常条件下，尿量可反应肾血流灌注情况。7. 胸部X线：使用呼吸机前及后各摄胸片一张，有条件者应每日或隔日摄胸片一张。8. 不良反应：呼吸困

19、难加重、胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、排痰障碍、不耐受/恐惧、睡眠性上气道阻塞等 新生儿无创通气分解第32页NIV应用矛盾问题（1）可引发鼻部损伤，局部压迫性坏死（2）不易固定，易发生漏气（3）压力比较大(10cmH20)时：气体从口腔逸出，影响呼气末压力，哭闹时不能保持气道压力；可致气压性创伤；影响心、肾血流；颅压升高（4）需要高流速，可使吸入气体变冷变干（5）吸入气体湿化不够，使分泌物变干堵塞管腔（6）易吞入空气而造成腹胀，应放置胃管排气新生儿无创通气分解第33页气压性创伤定义：气压性创伤包含气胸、皮下气肿、纵隔腔积气和间质性气肿等。 新生儿无创通气分解第34页气压性创伤机

20、理：当患儿接收NIV治疗时压力过高，可造成肺静态顺应性下降，肺泡过分膨胀，肺泡破裂后气体沿着血管周围间隙扩散到肺间质、纵隔、胸腔、心包腔或皮下等部位而引发病变。至于新生儿本身肺部疾病如：肺泡壁支撑过于软弱，肺泡内有疤痕、肺气肿、肺内水泡等或出生以后有呼吸道窘迫之症状者，如因病情需要而用CPAP治疗后，其发生肺泡破裂现象机率较正常新生儿为高。 新生儿无创通气分解第35页气压性创伤对策：在临床上应用NIV时，应选取最正确模式，设置恰当参数，动态监测患儿病情改变，依据患儿肺部病变情况及肺顺应性改变，及时调整NIV压力，预防和降低气压伤发生。一旦发觉患儿突然需氧量增加，烦躁、呼吸困难加重，需考虑有没有

21、气胸，及时摄胸部x线。 新生儿无创通气分解第36页腹胀 机理：经鼻塞或鼻咽NIV治疗新生儿，因为轻易吞入空气而引发腹胀，严重者可妨碍膈肌运动而对呼吸造成影响。尤其是出生体重愈轻早产儿发生腹胀机率愈高，其原因可能是出生体重愈低，肠蠕动功效愈不成熟所致。 新生儿无创通气分解第37页腹胀对策：尽可能不经口进食，应用胃管喂养，以防呛奶。为预防NIV治疗时出现腹胀，可常规放置胃管并置胃管于开放状态，必要时可加用促胃动力药品。新生儿无创通气分解第38页对心血管功效影响 机理：因NIV可提供一正压且可经由肺间质传达至胸膜腔，继发性胸腔压力随之升高，阻止静脉血回流再加上呼吸衰竭本身肺血管助力已增加。右心室压力所以升高，而使心室中隔向左偏移，很多原因联合作用使心输出量所以降低。新生儿无创通气分解第39页对心血管功效影响对策：应动态观察患儿病情改变，依据患儿肺部病变情况及心脏功效改变，及时调整NIV压力。主动控制肺部病变。必要时能够使用扩张肺循环药品，以降低肺循环压力。新生儿无创通气分解第40页对肾脏功效