急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要

1、急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第1页脑梗死概念：脑血液供给障碍引发缺血、缺氧，造成不足脑组织缺血性坏死或脑软化。急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第2页卒中：日趋严重流行病 从全世界而言，卒中每年夺去570万人生命。它已经成为仅次于缺血性心脏病之后第二大致死原因，也是首要严重致残原因。而且其危害不分年纪、男女、肤色和国度。五分之四卒中病人发生在那些难以抵抗卒中危害低收入和中等收入国家。 急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第3页背景流行病学调查显示，脑梗死发病率为110/10万人口，约占全部脑卒中60-80%。高发病率、高死亡率和高致残率不但严重危害人民健康

2、和生活质量，同时也给国家和家庭带来沉重医疗，经济和社会负担。急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第4页背景脑神经元贮备能力极低，对缺血缺氧损害极为敏感；脑血流阻断30秒，脑代谢即可发生改变；1分钟，神经元停顿功效活动；5分钟，供血区神经元死亡。急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第5页急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第6页我国心脑血管病人约：2.9亿其中脑卒中700万发病率仍以每年8.7%速度上升缺血性卒中急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第7页每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第8页影像学检验（1）CTCT是评价疑为卒中患者首选脑成像诊疗

3、工具。但它对小早期皮质或皮质下梗死，尤其是后颅窝病变不太敏感。急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第9页影像学检验（2）常规MRI检验常规MRI序列检验（T1加权、T2加权和质子密度）在卒中发病最初几小时内急性缺血性改变不太敏感，仅能在不到50%患者中发觉异常。急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第10页影像学检验（3）MRI-DWI / PWI检验缺血早期脑组织内即有水分子弥散降低改变，弥散加权成像（DWI）可在症状出现后几分钟内发觉缺血区，能在早期确定病灶体积、部位和病灶存在时间，能检测到相对较小皮质或皮质下病变，包含脑干或小脑病变。灌注加权成像（PWI）通常在快速静脉注射顺磁性对比剂后进行，

4、可提供脑血流动力学状态相对测量值，发觉脑组织坏死区。缺血半暗带在MRI上通常表现为有弥散改变但无对应灌注异常区域（PWI-DWI不一致区）。急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第11页脑缺血区梯级改变贫血半暗区（24h)缺血半暗区（3h)中心区（1h)周围区（1-3d)外层区（W)急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第12页脑梗死脑缺血缺氧后神经元死亡包含坏死和凋亡两种方式严重缺血缺氧中心区以坏死为主，周围区（半暗带）迟发性神经元死亡则以凋亡为主。急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第13页影像学检验（4）脑血管造影采取数字减影血管造影(DSA)技术，应用数字计算与程序将组织图像变成数字信号输入储存

5、，经动脉或静脉注入造影剂后取得第二次图像，输入计算机后减影处理，保留充盈造影剂血管图像。急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第14页影像学检验缺血性卒中行DSA指征 脑血栓形成疑与动脉瘤或血管畸形相关，需确诊疑难病例，准备行血管内介入治疗者。禁忌证 碘过敏、病情危重、老年人、多脏器 功效衰竭、出血凝血功效障碍者和穿刺部位感染者。急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第15页当前研究重点治疗重点 挽救缺血半暗带研究重点 加强神经元保护以 减轻脑组织损伤急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第16页急性缺血性卒中诊治指南 I 院前处理：尽可能降低时间延误 急诊室诊疗及处理：尽快做CT，溶栓准备 卒中单元 急

6、性期诊疗与治疗（住院期间） （一）评定和诊疗 （二）普通处理 （三）特异性治疗 （四）并发症处理 （五）早期康复 （六）早期开始二级预防急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第17页治疗办法证据等级（A级最高，D级最低）A级 多个随机对照试验Meta分析或系统评价； 多个或1个样本量足够随机对照试验（高质量）B级 最少1个较高质量随机对照试验C级 未随机分组但设计良好对照试验，或设计良好 队列研究，或病例对照研究D级 无对照系列病例分析或教授意见急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第18页 推荐强度（级最强，级最弱）I级 基于A级证据或教授高度一致共识 最强推荐，确定性较高，有适应症多数可选择II级

7、 基于B级证据和教授共识 中强度推荐，确定性中等，个体化选择 III级 基于C级证据和教授共识 弱推荐，确定性偏低，慎重选择IV级 基于D级证据和教授共识 最弱推荐，最不确定，非常慎重选择 急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第19页急性缺血性脑卒中诊疗标准（）急性起病局灶性神经功效缺损，少数为全方面神经功效缺损症状体征连续时间不限（脑CT或MRI有责任梗死病灶时）症状体征连续二十四小时以上（脑CT或MRI无责任病灶时）排除非血管性病因脑CT或MRI排除脑出血急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第20页（一）诊疗流程 1第一步第二步第三步第四部第五步是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变是否为缺血性脑

8、卒中？进行脑CT/MRI检验排除出血性脑卒中 卒中严重程度？可参考CSS(中国卒中量表)、NIHSS或SSS(斯堪地那维亚卒中量表)量表评分 判断能否进行溶栓治疗？查对适应症和禁忌症病因分型？参考TOAST标准，结合病史、试验室、脑病变和血管病变等检验资料确定病因急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第21页急性缺血性脑卒中救治黄金一小时就诊到体检10分钟就诊到通知神经科医生15分钟就诊到CT检验25分钟就诊到治疗60分钟急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第22页卒中分类1卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血小动脉闭塞型（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其它原因未明性其它不常见原因

9、血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药品滥用其它大动脉粥样硬化型低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第23页大动脉粥样硬化型 是大动脉病变，与冠心病发病机制一样是动脉内膜病变处理上以溶栓和抗血小板为主急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第24页脑分水岭梗塞 (Cerebral Watershed Infarcts)皮层分水岭:前分水岭后分水岭, 机制是低灌注, 治疗以提升灌注压为主.内分水岭: 机制为低灌注+栓塞, 即局部狭窄+斑块脱落. 治疗上以扩溶与稳定斑块为主.急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第25页小动脉闭塞型是动脉硬化病：中层肌

10、肥厚原因：高血压、糖尿病、遗传、年纪半数以上位于皮质下，而且与白质病变相关预后相对很好治疗：改进红细胞变形药品为主急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第26页心源性栓塞是栓子流窜作案应用抗凝剂为主, 溶栓效果不好病因:房颤、心律失常、心力衰竭、先心、心脏手术后、心房黏液溜轻易出血转化、病情轻易波动急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第27页栓子起源判别心脏主动脉弓起源: 影像学上可表现为两侧大脑半球病灶颈总颈内动脉起源:影像学上可表现为单侧病灶急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第28页急性期普通处理吸氧与呼吸支持SPO2 92%或血气分析提醒缺氧时，应给与吸氧心脏监测与心脏病变处理24h需完成心电

11、图及心肌缺血标志物检验，必要时心电监护体温控制体温大于38应给予退热处理血压控制血糖控制营养支持急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第29页急性期普通处理：血压调控准备溶栓者，血压应控制在收缩180mmHg舒张1.7或PT15秒；12、当前正常使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感试验室检验异常（APTT,INR,血小板数，ECT,TT，或恰当Xa活性测定等）；13、血糖大脑半球）急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第36页特异性治疗-改进脑血循环以下情况需慎重考虑和权衡溶栓风险与获益（即即使存在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓）静脉溶栓-相对禁忌症（3h内）1、轻型卒中或症状快速改进

12、卒中；2、妊娠3、痫性发作后出现神经功效损害症状4、近2周内进行过大外科手术或有严重外伤；5、近3周内有胃肠或泌尿系统出血；6、近3个月有心肌梗死病史。急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第37页特异性治疗-改进脑血循环静脉溶栓适应症(3-4.5h)发病3-4.5h有神经功效缺损症状急性脑梗死年纪18岁或以上签署知情同意书急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第38页特异性治疗-改进脑血循环静脉溶栓-补充相对禁忌症（3-4.5h） 1、年纪80岁 2、严重脑梗死，NIHSS25 3、口服抗凝剂，不考虑INR值 4、糖尿病+缺血性卒中史 其它同3小时内急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第39页特异性治

13、疗-改进脑血循环特殊情况静脉溶栓问题（待研究）：80岁以上：3h内能够，3-4.5h相对禁忌轻型、快速恢复：需要深入研究重症（NIHSS25,CT低密度1/3MCA供血区），静脉溶栓相对禁忌，可考虑动脉溶栓3月内大手术、近期心梗可考虑但要平衡利弊，需要深入研究（IIb,C）颈部动脉夹层所致梗死：发病4.5h内用rtPA溶栓可能是合理急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第40页特异性治疗-改进脑血循环血管内介入治疗：（1）静脉溶栓是血管再通首选方法 （级推荐，A级证据） 静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能较少时间延误 （级推荐，B级证据）（2）发病6小时内由大脑中动脉闭塞造成严重卒中 且不适合静脉溶栓

14、患者，经过严格选择后可在 有条件医院进行动脉溶栓 （级推荐，B级证据）急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第41页特异性治疗-改进脑血循环(3）有后循环大动脉闭塞造成严重卒中且不适合静脉溶栓患者，经过严格选择后可在有条件单位进行动脉溶栓。虽当前有在发病24h内使用经验，但也应尽早进行防止时间延误（级推荐，C级证据）(4）机械取栓在严格选择患者情况下单用或与药品溶栓适用可能对血管再通有效（级推荐，B级证据），但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌个别患者使用机械取栓可能是合理级推荐，C级证据）急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第42页特异性治疗-改进脑血循环（5）对于静脉溶栓无效大动脉

15、闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理（级推荐，B级证据）（6）紧急动脉支架和血管成型术获益还未证实，应限于临床试验环境下使用（ 级推荐，C级证据）急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第43页特异性治疗-改进脑血循环抗血小板-推荐意见：（1）不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/日（级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50-325mg/日）（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药品应在溶栓24 小时后开始使用（级推荐，B级证据）（3）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选取氯吡格雷等抗 血小板治疗（级推荐，C级证

16、据）（4）轻型卒中/TIA双重抗血小板问题：见二级预防指南急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第44页特异性治疗-改进脑血循环 抗凝-推荐意见（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（级推荐，A级证据）（2）关于特殊患者抗凝治疗，可在慎重评定风险/效益比后慎重选择（级推荐，D级证据）（3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗患者，应在24h后使用抗凝剂（级推荐，B级证据）（4）同侧颈动脉狭窄者，用抗凝剂待研究（级推荐，B级证据）新推荐（5）凝血酶抑制剂待深入研究证实，只在研究中或个体化使用（级推荐，B级证据）新推荐急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第45页特异性治疗-改进脑血循

17、环心源性卒中抗凝问题：是否抗凝？急性期多数情况不推荐，二级预防可用何时开始抗凝？心源性脑栓塞开始抗凝时机问题尚无定论在TIA 或轻型卒中后，能够较早开始抗凝治疗；但神经影像学显示大面积脑梗死（比如超出MCA供血区1/3面积）严重卒中，应数周后再开始抗凝治疗（如4周），决议应个体化急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第46页特异性治疗-改进脑血循环降纤-推荐意见 很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成作用。 对不适合溶栓并经严格筛选病人，尤其是高纤维蛋白原血症者能够选取降纤治疗（级推荐，B级证据）扩容-推荐意见 对普通

18、缺血脑卒中患者，不推荐扩容（ 级推荐，B级证据）急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第47页特异性治疗-改进脑血循环其它推荐：丁基苯酞：多个多中心随机、双盲、抚慰剂对照试验显示其改进神经功效。 （级推荐，B级证据）新推荐人尿激肽原酶：一个多中心随机、双盲、抚慰剂对照试验提醒改进功效结局。（依据随机对照试验证据个体化使用）（级推荐，B级证据）新推荐急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第48页特异性治疗-神经保护常见神经保护剂临床研究现实状况： 依达拉奉、胞二磷胆碱、cerebrolysin（脑活素）等在我国使用较广，我国外有一些随机抚慰剂对照试验或Merta-分析研究其疗效和安全性，但有不一致研究结

19、果。 他汀：一个小样本试验提醒急性期停用他汀与3月时不良结局增加相关推荐：神经保护剂疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验深入证实（级推荐，B级证据）：缺血性卒中起病前已服用他汀可继续使用（级推荐，B级证据,新推荐）；一些有随机对照试验药品可依据详细情况个体化使用（级推荐，B级证据，新推荐）急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第49页特异性治疗-中医中药研究现实状况： 中成药： -研究多，多数质量不高 -能改进神经功效缺损 -值得深入开展高质量研究 针刺： 我国外研究较多，但高质量研究较少，我国多为有效阳性结果，国外研究结果不一致推荐意见： 中成药和针刺治疗急性脑梗死疗效尚需高质量大样本随机对照

20、试验深入证实。提议依据集体情况结合患者意愿决定是否选取针刺或中成药治疗急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第50页特异性治疗-中医中药试验结论针刺在脑卒中急性期应用是安全本试验结果从西医角度不支持针刺常规用于脑梗死急性期治疗针刺显示了降低急性脑卒中远期死亡和残疾率趋势，疗效在完成2周以上疗程病例中更显著基于本试验数据，有必要深入开展更大样本研究。急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第51页并发症处理（一）脑水肿与颅内压增高 卧床，床头可抬高至20度至45度。防止头颈部过分扭曲及引发颅内压增高其它原因，如激动、用力、发烧、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（级推荐，D级证据） 可使用甘露醇静脉滴注（级

21、推荐，C级证据）；必要时也可选取甘油果糖和速尿等（级推荐，B级证据） 对于发病48h内，60岁以下恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌症者，提议请脑外科会诊考虑减压手术（级推荐， B级证据）；60岁以上（级推荐，C级证据）；压迫脑干大面积小脑梗死可请脑外科会诊帮助处理（级推荐，B级证据）急性脑梗死的规范化诊疗与新进展概要第52页并发症处理（二）出血转化（梗死后出血） 推荐意见： （1）症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药品（级推荐，C级证据）；与抗凝和溶栓相关出血处理参见脑出血指南。 （2）何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗患者，可于出血转化病情稳定后10天或数周后开始抗栓治疗；对于再发血栓