甲状腺结节与甲状腺癌详解

1、甲状腺结节与甲状腺癌详解甲状腺结节与甲状腺癌详解第1页甲状腺结节甲状腺结节与甲状腺癌详解第2页流行病学普通人群中甲状腺结节患病率 触诊: 3%-7% 超声: 20%-70% 尸检: 约50%女性，老年人，碘缺乏地域和头颈部放射线检验治疗史者甲状腺结节患病率更高一生中发生甲状腺结节危险性为15% 绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%甲状腺结节与甲状腺癌详解第3页病因及分类增生性结节性甲状腺肿肿瘤性结节 良性肿瘤 恶性肿瘤囊肿炎症性结节甲状腺结节与甲状腺癌详解第4页甲状腺结节评定 美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南()直径1cm结节都有可能是有临床意义肿瘤, 所以均需要进行评定直径1cm结节

2、,如超声提醒有可疑癌征象或有头、颈部放射线暴露史或甲状腺癌家族史时,也需要进行评定甲状腺结节评定包含全方面病史采集和体格检验及试验室、影像学和细胞学检验甲状腺结节与甲状腺癌详解第5页临床表现查体或超声检验发觉多数无症状极少数有局部压迫表现少数有甲状腺功效异常，甲亢或甲减表现甲状腺结节与甲状腺癌详解第6页病 史年纪性别头颈部放射线检验治疗史结节大小、增加速度局部症状甲状腺功效异常相关症状家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型、家族性多发性息肉病、Cowden 病和Gardners综合征甲状腺结节与甲状腺癌详解第7页体格检验甲状腺结节与淋巴结：数目大小质地活动度压痛局部淋巴结是否肿大甲状腺结

3、节与甲状腺癌详解第8页提醒恶性病变可能临床证据有颈部放射线检验治疗史：在可触及结节中，恶性为20%-50%有甲状腺髓样癌或MEN2家族史年纪小于20岁或大于70岁：年纪小于20岁20%-50%孤立性结节为恶性，70岁以后出现甲状腺癌者预后较差男性：男性恶性为8%，女性4%甲状腺结节与甲状腺癌详解第9页提醒恶性病变可能临床证据结节短期内显著增大 数小时内出现结节显著增大提醒结节内出血，其中10%为恶性；数周内结节显著增大，尤其是在L-T4治疗期间，提醒恶性出现局部压迫症状，包含连续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难结节质地硬、形状不规则、固定伴颈部淋巴结肿大甲状腺结节与甲状腺癌详解第10页

4、试验室检验 甲状腺功效检验绝大多数恶性结节患者甲功正常假如血清TSH低于正常且核素显像提醒高功效结节时，该结节几乎都是良性甲状腺结节与甲状腺癌详解第11页试验室检验 甲状腺球蛋白（Tg）水平测定各种甲状腺疾病可造成血清Tg水平升高，测定Tg对判别结节良、恶性没有帮助 血清降钙素（CT）水平测定对髓样癌有诊疗意义。有甲状腺髓样癌家族史或MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平甲状腺结节与甲状腺癌详解第12页试验室检验 血清TPOAb和TgAb检验是桥本甲状腺炎临床诊疗指标但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤甲状腺结节与

5、甲状腺癌详解第13页试验室检验 中国甲状腺疾病指南 全部甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状腺激素水平测定不推荐对每位甲状腺结节患者都进行血清CT测定甲状腺结节与甲状腺癌详解第14页试验室检验美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南()对须行评定每例病人都应先行血清TSH测定不推荐在初始评定时常规进行血清Tg检测不推荐也不反对结节评定时行血清降钙素测定甲状腺结节与甲状腺癌详解第15页甲状腺超声检验触诊与甲状腺超声检验比较通常可触及甲状腺结节直径大于1cm；超声检验可发觉小至2mm结节在体检时未触及结节者，50%超声检验可发觉结节体检发觉孤立性结节中，50%超声检验为多发性结节甲状腺结节与甲状腺癌

6、详解第16页高清楚甲状腺超声检验是评价甲状腺结节最敏感检验方法不但可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊汇报内容应包含：结节位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流情况和颈部淋巴结情况甲状腺结节与甲状腺癌详解第17页高清楚甲状腺超声检验结节恶性变特征：微小钙化结节边缘不规则结节内血流信号紊乱 评价： 三个特征特异性高，均到达80%，但敏感性较低，29%-77.5%；单独一项特征不足以诊疗恶性病变；假如同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊疗恶性病敏感性可提升到87%-93%甲状腺结节与甲状腺癌详解第18页高清楚甲状腺超

7、声检验结节恶性变特征：低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围肌肉中低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检验显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱甲状腺结节与甲状腺癌详解第19页甲状腺核素显像惟一一个能评价结节功效状态影像学检验方法依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为 “热结节”、“温结节”和“冷结节”“热结节”占10%，“冷结节”占80%“热结节”中99% 为良性，恶性极为罕见；“冷结节”中恶性率5%-8%。当结节囊性变或甲状腺囊肿者，甲状腺核素显像也表现为“冷结节”甲状腺结节与甲状腺癌详解第20页甲状腺MRI和CT检验在甲状腺结节发觉和结节性质判断方面，

8、MRI或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用在评定甲状腺结节与周围组织关系，尤其是用于发觉胸骨后甲状腺肿上有特殊诊疗价值甲状腺结节与甲状腺癌详解第21页甲状腺细针吸收细胞学活检（FNAC）是判别结节良、恶性最可靠、最有价值诊疗方法文件报道敏感性83%，特异性92，准确性95%FNAC可用于术前明确癌肿细胞学类型，有利于确定手术方案 FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤甲状腺结节与甲状腺癌详解第22页甲状腺细针吸收细胞学活检FNA可能因为不能取得满意标本而失败，其原因：操作技术不够熟练细胞病理学家经验不足标本中细胞数目过少或是没有细胞标本被稀释或为囊性液体 甲状腺结节与甲状腺

9、癌详解第23页甲状腺细针吸收细胞学活检结果：良性病变恶性病变交界性病变不能诊疗甲状腺结节与甲状腺癌详解第24页甲状腺细针吸收细胞学活检对桥本甲状腺炎、胶质性结节（结节性甲状 腺肿）、亚急性甲状腺炎、乳头状癌、滤泡 细胞新生物、髓样癌、未分化癌、恶性淋巴 瘤、转移癌等甲状腺疾病可做出诊疗对不能区分滤泡细胞癌或滤泡细胞腺瘤甲状腺结节与甲状腺癌详解第25页辅助检验 中国甲状腺疾病指南全部怀疑有甲状腺结节或已经有甲状腺结节患者都需行甲状腺超声检验 甲状腺核素显像只对10左右热结节有诊疗意义，对判断甲状腺结节良、恶性帮助甚少。适用甲状腺结节合并甲亢和亚临床甲亢患者 怀疑结节恶性变者、甲状腺癌准备行甲状腺

10、手术或采取非手术方式治疗者均应进行FNA 甲状腺结节与甲状腺癌详解第26页辅助检验 美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南()如血清TSH水平正常或高于正常，须行甲状腺超声检验当血清TSH水平低于正常，应行甲状腺核素扫描,了解结节功效状态FNA是评定甲状腺结节最准确、最有效方法。囊性变可能影响FNA结果,提议超声引导下穿刺。如为有功效结节，不须行细胞学检验不推荐手术前常规进行CT、MRI检验甲状腺结节与甲状腺癌详解第27页判断甲状腺结节良恶性时须注意几点结节良、恶性与结节大小无关，直径小于1.0cm结节中，恶性并不少见结节良、恶性与结节是否可触及无关结节良、恶性与结节单发或多发无关结节良、恶性

11、与结节是否合并囊性变无关甲状腺结节与甲状腺癌详解第28页治疗 治疗方法选择应依甲状腺超声检验特征和FNAC结果而定恶性结节处理良性结节处理可疑恶性和诊疗不明甲状腺结节处理儿童甲状腺结节处理妊娠期间甲状腺结节处理甲状腺结节与甲状腺癌详解第29页甲状腺恶性结节处理 绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术甲状腺未分化癌因为恶性度极高，诊疗时几乎都有远处转移，单纯手术难于到达治疗目标，故应选取综合治疗方法甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采取化疗或放疗甲状腺结节与甲状腺癌详解第30页良性结节处理绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗需要随诊，每6-12月随诊一次甲状腺超声检验，必要时重复FNAC

12、只有少数患者需要手术、药品和PEI等治疗甲状腺结节与甲状腺癌详解第31页良性结节几个治疗方法L-T4抑制治疗手术治疗超声引导下经皮酒精注射（PEI）放射性131碘治疗甲状腺结节与甲状腺癌详解第32页L-T4抑制治疗目标：使已经有结节缩小，预防新结节产生总体效果不理想不良反应明确不推荐广泛使用，只是适用少数甲状腺良性结节假如L-T4治疗3-6个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行FNAC甲状腺结节与甲状腺癌详解第33页L-T4抑制治疗适合用于：生活在缺碘地域结节体积小，且年纪轻结节功效非自主不适于：血清TSH水平1mU/L且年纪大于60岁男性患者绝经后妇女合并心血管疾病合并骨质疏

13、松合并全身性疾病甲状腺结节与甲状腺癌详解第34页手术治疗适应症甲状腺结节患者出现局部压迫症状伴有甲状腺功效亢进结节进行性增大FNAC提醒可疑性癌变甲状腺结节与甲状腺癌详解第35页超声引导下经皮酒精注射是一个微创性治疗甲状腺结节方法主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变本法复发率较高。大或多发囊肿可能需要屡次治疗方能取得很好效果实性良性结节不推荐使用本法 注意：治疗前，一定要先做FNAC检验，一定要在除外了恶性变之后，才能实施甲状腺结节与甲状腺癌详解第36页放射性131碘治疗目标是除去功效自主性结节，恢复正常甲状腺功效状态有效性高达80%-90%。适合用于 自主性高功效腺瘤 毒性结节性甲状腺肿且

14、甲状腺体积小于100ml 不宜手术治疗或手术治疗复发毒性结节性甲状腺肿者不适于结节巨大者禁用于妊娠和哺乳期妇女甲状腺结节与甲状腺癌详解第37页可疑恶性和诊疗不明甲状腺结节处理甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检验不能明确诊疗者，应重复FNAC检验重复FNAC检验仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗甲状腺结节与甲状腺癌详解第38页儿童甲状腺结节处理儿童甲状腺结节相对少见恶性率高于成年人，甲状腺癌占15对儿童甲状腺结节患者一样应行FNAC检验当细胞学检验提醒结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗甲状腺结节与甲状腺癌详解第39页妊娠期间甲状腺结节处理妊娠期间发觉甲状腺结节与非妊娠期间

15、甲状腺结节处理相同妊娠期间禁止甲状腺核素显像检验和放射性131碘治疗FNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行恶性结节手术时间：在妊娠36个月做手术较为安全。不然，手术则应在选择在产后进行如不怀疑恶性或有显著压迫表现时，如需要手术，应尽可能安排在产后进行甲状腺结节与甲状腺癌详解第40页甲状腺癌甲状腺结节与甲状腺癌详解第41页流行病学甲状腺癌在恶性肿瘤中百分比小于1%在内分泌恶性肿瘤中,其最常见发病率 男性: 1.2 - 2.6/10万 女性: 2.0 - 3.8/10万瑞典、法国、日本和美国发病率较高甲状腺结节与甲状腺癌详解第42页流行病学甲状腺癌发病率有增高趋势 美国: 1973年 发病率

16、 3.6/10万 年 发病率 8.7/10万发病率增高主要是因为微小乳头状甲状腺癌发觉甲状腺结节与甲状腺癌详解第43页甲状腺癌分型分化型甲状腺癌 乳头状甲状腺癌(PTC) 75% 滤泡状甲状腺癌(FTC) 16%低分化甲状腺癌(PDTC) 未分化甲状腺癌(ATC) 3%甲状腺髓样癌(MTC) 5%甲状腺结节与甲状腺癌详解第44页乳头状甲状腺癌可发生于任何年纪，但常见于30-50岁，平均45岁女性更常见，60-80%肿瘤大小多1-4cm假如出现于单独一叶，通常是多灶性，双叶出现频率为20%-80%在首次手术时，发觉约15%（5%-34%）甲状腺邻近软组织受侵犯甲状腺结节与甲状腺癌详解第45页乳头

17、状甲状腺癌淋巴结受侵犯(组织学检验)：35%-50%，在17岁患者，可高达90%远处转移：1%-7%15%患者可能复发5%患者死亡肿瘤包膜完整者，患者寿命正常肿瘤入侵血管，1/3患者有10年生存率甲状腺结节与甲状腺癌详解第46页滤泡状甲状腺癌多数研究显示，平均年纪大于50岁女性多于男性大多数患者表现为无痛性甲状腺结节肿瘤大小较PTC大淋巴结转移(临床检验)：4%-6%可引发甲亢恶性程度超出PTC甲状腺结节与甲状腺癌详解第47页滤泡状甲状腺癌有将其分为高风险和低风险，有二个或以上以下危险原因为高风险 年纪大于50岁 显著血管侵润 有转移低风险：5年生存率99%，20年86%低风险：5年生存率47

18、%，20年8%甲状腺结节与甲状腺癌详解第48页低分化甲状腺癌1983年由Sakamoto等提出对PDTC定义等还有争议有将其定义为起源于甲状腺滤泡上皮，有能力分化形成小分散滤泡结构，可产生甲状腺球蛋白，但缺乏乳头状甲状腺癌和滤泡状甲状腺癌普通特点有认为占甲状腺癌10%中度恶性甲状腺结节与甲状腺癌详解第49页未分化甲状腺癌诊疗ATC平均年纪为55-65岁女性占55%-77%多数病人在颈前部出现生长快速、疼痛、质地硬和固定肿块，大小3-20cm，平均8cm多数病人有压迫症状，局部淋巴结转移40%，声带麻痹30%，附近组织侵蚀70%，远处转移75%，肺最常见高度恶性，诊疗后平均生存时间中位数为4-6

19、个月近几十年发病率展现稳定下降趋势甲状腺结节与甲状腺癌详解第50页甲状腺髓样癌肿瘤起源于甲状腺C细胞75%为散发，25%为MEN和家族性甲状腺髓样癌多见于40岁后50%患者有淋巴结转移，可经血行播散至肺、骨和肝可分泌降钙素生存率5年86%，10年78%，有远处转移5年36%甲状腺结节与甲状腺癌详解第51页分化型甲状腺癌治疗 手 术甲状腺单叶切除术甲状腺近全切除术甲状腺全切除术淋巴结清扫术后进行肿瘤分期，方便评价病人预后,决定后续治疗方法 甲状腺结节与甲状腺癌详解第52页分化型甲状腺癌治疗 131I治疗可降低肿瘤复发、降低病死率和期分化甲状腺癌病人全部年纪45岁期病人选择性期病人，尤其是那些肿瘤

20、病灶多发、出现淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润和组织学类型属于恶性程度高病人甲状腺结节与甲状腺癌详解第53页分化型甲状腺癌治疗 抑制TSH疗法分化型甲状腺癌细胞表面表示TSH受体，对TSH刺激起反应，TSH可促进细胞生长，使甲状腺特异蛋白表示增加高于生理剂量L-T4，可抑制垂体TSH分泌，降低甲状腺癌复发危险甲状腺结节与甲状腺癌详解第54页分化型甲状腺癌治疗抑制TSH疗法对肿瘤长久存在者，在没有特殊禁忌情况下应将TSH长久保持在0.1mU/L以下对临床已经治愈高危患者应考虑将TSH保持在0.1-0.5mU/L临床完全痊愈，尤其低危患者将TSH保持在正常偏低范围(0.3-2.0mU/L)甲状腺结节与甲状腺癌详解第55页分化型甲状腺癌治疗长久管理 目标是监测和处理肿瘤复发和转移 对低危、中等危险和高危患者随访有所不一样甲状腺结节与甲状腺癌详解第56页分化型甲状腺癌治疗低危:手术及消融治疗后无局部和远处转移,肿瘤被完全切除,无肿瘤局部浸润,无恶性度较高组织特点及血管浸润,行131I扫描时除甲状腺床外无131I摄取。中