机械通气患者的镇静和镇痛

1、机械通气患者的镇静和镇痛机械通气患者的镇静和镇痛第1页目录一机械通气镇静镇痛需求二机械通气时镇静镇痛应用三镇静镇痛药品介绍四小结机械通气患者的镇静和镇痛第2页维持代谢所需肺泡通气改进或维持动脉氧和维持或增加肺容积，预防或改进肺不张降低呼吸功纠正低氧血症及呼吸性酸中毒预防或改进呼吸肌疲劳降低全是和心肌氧耗机械通气目标机械通气患者的镇静和镇痛第3页疼痛焦虑躁动谵妄睡眠剥夺人机反抗不配合治疗以下原因使机械通气达不到目标机械通气患者的镇静和镇痛第4页ICU患者处境1.离开家人，陌生环境2.噪音和长明灯扰乱饮食睡眠，生物钟被 打断3.机械通气，大量陌生面孔和仪器出现4.频繁检验和治疗操作5.疾病本身如创

2、伤、手术、缺氧和感染等 常引发应激反应6.心理和生理双重打击使机械通气 患者较普通病房愈加焦虑、恐惧和疼痛7.无助心理机械通气患者的镇静和镇痛第5页ICU患者处于高度应激状态应激源疼痛恐惧手术刺激睡眠障碍陌生环境丧失自理能力应激反应焦虑自行拔管伤口裂开血压升高心律失常心肌缺血神经内分泌紊乱机械通气患者的镇静和镇痛第6页焦虑和躁动可引发意外拔管Carrion, CCM ；28：63 。机械通气患者的镇静和镇痛第7页镇静主要性镇静应作为ICU病人常规治疗重症医学工作者应该时刻切记， 咱们在抢救生命、治疗疾病过程中，必须同时注意尽可能减轻病人痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段各种痛苦,并

3、不使这些痛苦加重病人病情或影响其接收治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人常规治疗 ICU病人镇痛镇静治疗指南机械通气患者的镇静和镇痛第8页镇静主要性镇静是ICU治疗最基础步骤使危重病患者维持在一个理想舒适和安全水平是全部危重病临床医生普遍追求和目标.使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基础步骤 美国危重病患者镇静镇痛药品连续应用临床实践指南机械通气患者的镇静和镇痛第9页镇静和镇痛是ICU治疗基础镇痛抗焦虑，镇静遗忘，催眠呼吸循环支持抗感染，其它机械通气患者的镇静和镇痛第10页镇静主要性美国MV患者镇静剂应用逐年增加Wunsch H, Crit Care Med. ;37(12):30

4、31-9.机械通气患者的镇静和镇痛第11页ICU病人镇痛镇静治疗指征对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗（D级）在充分祛除可逆诱因前提下，躁动病人应该尽快接收镇静治疗（C级）机械通气患者的镇静和镇痛第12页ICU病人镇痛镇静目标目标1消除人机反抗，消除或减轻疼痛及躯体不适感，降低焦虑、躁动确保治疗顺利进行目标2降低不良刺激及交感NS过分兴奋，降低病人代谢和氧需氧耗，为器官功效恢复赢得时间目标3改进睡眠，诱导遗忘，降低病人对ICU不良经历记忆中华医学会重症医学分会，中华外科杂志，；44（17）：1158-1166机械通气患者的镇静和镇痛第13页机械通气患者镇静目标减轻患者焦虑、躁动、甚至

5、谵妄，改进睡眠，保持正常睡眠-觉醒周期，并诱导遗忘，消除其对病痛记忆消除或减轻患者躯体不适感，使患者耐受人工气道，预防意外拔管有利于血流动力学稳定抑制呼吸中枢呼吸驱动力，使机械通气与患者自助呼吸同时，改进通气和降低气压伤危险性降低内源性PEEP降低代谢率，降低组织氧耗，并减轻各器官代谢负担降低各种应激及炎性损伤，减轻器官损害机械通气患者的镇静和镇痛第14页公布5年来 ICU镇静越来越受关注，但镇静现实状况尤其是程序化镇静现实状况还不乐观 处理镇静问题对策：程序化镇静镇痛、镇静存在问题：忽略了疼痛及疼痛评定、镇静治疗过程中医生顾虑多、镇静评定重视度不够、频次不确定、镇静观念不够、镇静适度者少机械

6、通气患者的镇静和镇痛第15页程序化镇静 以镇痛为基础、有镇静计划和目标;并依据镇静评分调整镇静剂用量。 在镇痛镇静治疗之前，应尽可能明确引发病人产生疼痛及焦虑躁动等症状原因，尽可能采取各种非药品伎俩（包含环境、心理、物理疗法）祛除或减轻一切可能影响原因，在此基础之上，开始镇痛与镇静治疗。机械通气患者的镇静和镇痛第16页程序化镇静三要素机械通气患者的镇静和镇痛第17页镇痛、镇静计划和目标 镇痛镇静计划，主要依据病人急性疾病过程以及所需要支持治疗干预办法而设定镇静时间，并依据镇静时间，选择镇静药品。 通常镇静目标： Ramsays评分：3-4分，有时为确保MV顺利实施，需深度镇静。 机械通气患者的

7、镇静和镇痛第18页疼痛治疗阿片类药品是危重病患者疼痛管理中基础药品，包含芬太尼，舒芬太尼，二氢吗啡酮，美沙酮，吗啡和瑞芬太尼。对一个患者使用阿片类药品最正确选择和剂量取决于很多原因，包含药品药品代谢动力学和药效动力学特征.对ICU患者通常应防止使用派替啶，因为它有潜在神经毒性作用。机械通气患者的镇静和镇痛第19页疼痛治疗一些其它类型止痛剂或疼痛调整药品，如局部麻醉药（如布比卡因），非甾体类抗炎药（酮咯酸，布洛芬），静脉注射对乙酰氨基酚和抗惊厥药能够辅助药品治疗疼痛以降低阿片类药品需求。然而，作为危重患者疼痛管理唯一替换药剂它们安全系数和真实性还没有充分研究过。从非ICU患者研究推测出药品治疗标

8、准可能并不适合用于危重患者治疗。机械通气患者的镇静和镇痛第20页疼痛治疗神经性疼痛，单独应用阿片类药品后治疗不妥，含有良好胃肠道吸收功效和胃动力ICU患者能够口服加巴喷丁和卡马西平治疗。静脉注射对乙酰氨基酚最近已经同意在美国使用， 而且在外科ICU患者术后疼痛或者心脏手术后疼 痛时联合阿片类药品应用已被证实是安全和有效机械通气患者的镇静和镇痛第21页疼痛管理非药理学干预音乐疗法和放松技巧可能能够起到降低阿片类药用药和增强镇痛作用，这些方法成本低，操作简单也很安全。尽管对ICU患者疼痛管理多模式方法曾经有提到过，不过对这些患者进行有效非药理学干预试验研究结果几乎没有发表过。机械通气患者的镇静和镇

9、痛第22页镇痛评定可交流患者患者自我汇报可能是最好疼痛汇报方式 数字评分,从0-10(不痛疼痛难忍)视觉模拟法：用一条100mm水平直线，两端分别定为不痛和最痛。 语言评分法：以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）分值来代表不一样疼痛程度 面部表情评分法 ：术后疼痛评分法：用于胸腹部手术后疼痛测量。从0分到4分共分为5级，机械通气患者的镇静和镇痛第23页镇痛评定不可交流患者因为存在认知缺损 镇静 麻醉或者机械通气需要生理和行为方式评价危重症患者中可能缺乏有效性和可靠性机械通气患者的镇静和镇痛第24页镇静评定临床常见镇静评分系统有主观性镇静评分Ramsay评分Riker镇静躁动评分（SAS）肌肉活动

10、评分（MAAS）等客观性镇静评定脑电双频指数（BIS）等方法。机械通气患者的镇静和镇痛第25页镇静评定注意事项个体化选择评分方法主、客观评分相结合并注意频次在镇静较浅时，主观评价重复性更加好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有利于病人镇静程度判断机械通气患者的镇静和镇痛第26页ICU谵妄诊疗意识状态评定法(CAM-ICU) 主要包含以下几个方面：病人出现突然意识状态改变或波动注意力不集中思维紊乱意识清楚度下降 机械通气患者的镇静和镇痛第27页机械通气患者的镇静和镇痛第28页机械通气患者的镇静和镇痛第29页机械通气患者的镇静和镇痛第30页每日唤醒指南推荐年中国镇痛镇静指南推荐：

11、 对接收镇静治疗患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）机械通气患者的镇静和镇痛第31页每日唤醒方法每日定时暂时停顿全部镇静药品输注待脱机条件成熟后停顿镇静Kress JP , et al. N Engl J Med , , 342 (20) : 1471 - 7直至患者清醒并能正确回答最少34个简单问题或者逐步表现出不适或躁动重新给以镇静至目标镇静水平（Ramsay评分34分）机械通气患者的镇静和镇痛第32页每日唤醒需观察指标机械通气患者的镇静和镇痛第33页每日唤醒特点机械通气患者的镇静和镇痛第34页镇痛镇静撤离机械通气患者的镇静和镇痛第35页ICU镇静相关药品机械通气患者的镇静和镇痛第36页I

12、CU镇静常见药品苯二氮卓类咪达唑仑、氯硝安定、安定丙泊酚 异丙酚 500mg/50ml ；200ml/20ml 中枢性受体激动剂 右美托咪定 200ug/2ml机械通气患者的镇静和镇痛第37页指南推荐对急性躁动患者能够使用咪唑安定或丙泊酚来取得快速镇静(c级)需要快速清醒镇静，可选择丙泊酚(B级)短期镇静可选取咪唑安定或丙泊酚(A级)长久镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚热卡计入营养支持总热量中机械通气患者的镇静和镇痛第38页指南推荐对血流动力学稳定患者，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功效不全患者，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。急性疼痛患者短期镇痛可选

13、取芬太尼（C级）瑞芬太尼是新短效镇痛药，可用于短时间镇痛或连续输注患者，也可用于肝肾功不全患者（C级）连续静脉注射阿片类镇痛药品是ICU常见方法，但需依据镇痛效果评定不停调整用药剂量，以到达满意镇痛目标（C级）机械通气患者的镇静和镇痛第39页舒芬太尼临床特点镇痛强度高，连续时间久，有效降低严重创伤患者因原发疾病照成疼痛和各类并发症2、安全舒适用药安全范围广，不良反应少，患者平静舒适，满意度高3、抑制应激有效抑制患者应对ICU日常操作应激反应，提升患者配合度。与镇静、催眠药品等联合使用含有协同作用，可显著降低镇静、催眠药品用量。2、安全舒适1、强效持久3、抑制应激4、协同镇静机械通气患者的镇静和

14、镇痛第40页丙泊酚 丙泊酚是一个广泛使用静脉镇静药品；特点是起效快，作用时间短，撤药后快速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，轻易控制。丙泊酚输注综合征是因为线粒体呼吸链功效衰竭而造成脂肪酸氧化障碍，发生在长时间大剂量应用丙泊酚患者（5 mgkg-1h-1）。 表现为进展性心脏衰竭、心动过速、横纹肌融解、代谢性酸中毒、高钾血症。 唯一有效治疗办法是马上停药并进行血液净化治疗，同时加强对症支持。机械通气患者的镇静和镇痛第41页右美托咪定右旋美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）2受体激动剂：有很强镇静、抗焦虑作用，且同时含有镇痛作用，可降低阿片类药品用量，亦含有抗交感神经作用，可造成心动过

15、缓解或低血压。是当前唯一兼具良好镇静与镇痛作用药品，其半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药品适用。无呼吸抑制，唯一可唤醒镇静药。机械通气患者的镇静和镇痛第42页短期镇静与长久镇静短期镇静（3d）： 丙泊酚与咪唑安定产生临床镇静效果相同。但丙泊酚停药后清醒快，拔管时间显著早于咪唑安定。ICU患者短期镇静宜主要选取丙泊酚与咪唑安定。长久镇静（3d）： 氯羟安定长久应用清醒时间更有可预测性，且镇静满意率较高。所以氯羟安定更适合在长久镇静时使用。机械通气患者的镇静和镇痛第43页机械通气患者的镇静和镇痛第44页机械通气患者的镇静和镇痛第45页机械通气患者的镇静和镇痛第46页低血压，心动过缓呼吸抑制胃潴留，肠麻痹，便秘尿潴留思维混乱长时间-撤药反应镇痛镇静不良反应机械通气患者的镇静和镇痛第47页机械通气患者的镇静和镇痛第48页机械通气患者的镇静和镇痛第49页机械通气患者的镇静和镇痛第50页起效快速、平稳快速去除，无蓄积对肝肾功效无影响，代谢产物无活性价格适宜不影响其它药品生物降解治疗范围广泛对呼吸和循环影响小理想镇静剂特点机械通气患者的镇静和镇痛第51页谵妄治疗谵妄状态必须及时治疗，普通少用镇静药品，以免加重意识障碍对于躁动或有其它精神症状病人则必须给药给予控制，预防意外发生。镇静镇痛药使用不妥可能会