慢性危重症如何认识和干预

1、慢性危重症如何认识和干预慢性危重症如何认识和干预第1页病案1患者门某某，男，78岁，因高坠伤致颈椎骨折，颈髓损伤高位截瘫，全身多发损伤，创伤失血性休克，经主动抢救治疗，并转华西行颈椎骨折手术治疗。术后需长久机械通气支持，转回我院。患者高位截瘫，长久机械通气，重复出现肺部、泌尿系统感染、压疮等并发症，经主动康复治疗和营养支持，均能及时纠正，存活2年，在机械通气状态下，情况较稳定。每年医保费用40万元用完（家眷自费每年约10万元，含购置白蛋白），第2年底，家眷协商后停用呼吸机，呼吸窘迫症状严重，1天后患者死亡。慢性危重症如何认识和干预第2页病案2患者李某某，男，72岁，慢阻肺急性加重，呼吸衰竭，肺

2、性脑病，肺心病，肺大泡，消化道出血，高血压病心脏病入住ICU ，给予紧急气管插管机械通气，配合主动抗感染治疗，10天后因脱机失败，给予气管切开，连续住院治疗18天后脱机，30天后顺利堵管，40天后恢复出院，出院后六个月病情稳定，生活质量恢复。住院花费16万元（家眷自费2万元）。慢性危重症如何认识和干预第3页两位患者共同特点1、在危重阶段主动治疗，病情得以暂时缓解，并在危重状态下活下来了；2、活下来后恢复迟缓仍需继续监护支持治疗；3、生活质量受到影响，花费巨大。慢性危重症如何认识和干预第4页慢性危重症（Chronic Critical Illness）长久或较长久处于危重病状态慢性危重症包含IC

3、U前和ICU后危重症，这里特指ICU后危重症慢性危重症如何认识和干预第5页慢性危重症提出概述：伴随知识水平和重症监护技术提升，使更多危重病人得以生存在严重危重病状态。这些患者存在恢复迟缓，无法脱离重症监护和脏器支持。成为急性危重病人经主动治疗后一个意想不到结果。许多慢性危重症患者在功效能力、认知状态和生活质量方面存在严重缺点，需要花费大量住院费用，出院后需要长久护理。“长久危重症”这个术语是Girard K, Raffin TA.在1985在一篇题为“拯救还是死亡”文章中首次提出，在一些研究中，其死亡率约为50%至60%。又称为“慢性危重症” （CCI）。作者关注是那些在最初重病中幸存下来，但

4、依然需要重症监护患者（ICU后患者）。Girard K, Raffin TA. The chronically critically ill: to save or let die? Respir Care. 1985; 30: 339-47慢性危重症如何认识和干预第6页慢性危重症定义慢性危重症(CCI)：指ICU重症患者，在最初急性病中存活，但仍会经历连续器官衰竭，需要长久重症监护和脏器支持，或在主动治疗后仍难以逆转病情，进入临终关心慢性危重综合征。普通以机械通气时间超出8-10天作为急性与慢性分界点。不一样疾病采取标准不一样：1、机械通气8天以上；2、纽约心脏协会心功IV级；3、依据美国胸

5、科协会标准，慢性阻塞性肺疾病重度（高碳酸血症、肺动脉高压或家庭氧疗）；4、需要肾脏替换治疗慢性肾功效衰竭；5、对化疗、放疗或类固醇（长久使用或近期使用高剂量）或患有免疫抑制疾病（淋巴瘤）而需要免疫抑制治疗患者；6、白血病或艾滋病等等。慢性危重症如何认识和干预第7页ICU是慢性危重症加工厂经过ICU主动治疗和管理，许多病人经过好转或恢复出ICU。不幸是，很大百分比危重病人没有改进，并成为慢性危重患者。这些患者中有很大一个别在数周至数月内，需要经过特殊支持和强化治疗来维持生命。慢性危重症如何认识和干预第8页慢性危重临床特征1、呼吸衰竭，需要长久依靠机械通气；2、慢性危重病是一个综合征：由肌病、神经

6、病和身体成份改变引发深度虚弱，包含体重下降、肥胖增加和水肿 ；特殊神经内分泌改变，包含垂体前叶素脉冲分泌丧失，靶器官合成与代谢激素水平受损；多重耐药菌感染几率增加；长久或永久性昏迷或谵妄脑功效障碍；因营养缺乏、水肿、约束和长时间制动引发压疮；疼痛、口渴、呼吸困难、抑郁和焦虑症状；气管插管时不能沟通问题。慢性危重症临床定义框架慢性危重症如何认识和干预第9页美国慢性危重病流行病学华盛顿大学医学院肺病和危重病医学科一项研究:选择符合条件6类患者：长久机械通气（即机械通气最少96hr）、气管切开、脓毒症、严重创伤、脑卒中（包含缺血性卒中和脑出血）、脑外伤。在研究期间3235741名ICU病人中，共有2

7、46151人(7.6%)符合CCI标准。符合条件最多是急性机械通气时间超出(72.0%)和脓毒症(63.7%)，大多数患者最少有三种合并症(55.5%)，超出10%病例未合并其它情况。医疗保险是最常见支付者（58%病例），其次是私人保险（23%病例）。尽管有统计学上差异，但CCI患者在不一样医院类型中大致相同，但大医院病人往往更年轻，更可能以医保为主要支付者。在医院内死亡率为33.1%，略有下降，死亡率为28.7%。需要转移长久急症医院患者从1.9%个增加到4.9%。Kahn JM, Le T, Angus DC, Cox CE, Hough CL, White DB, et al. The

8、epidemiology of chronic critical illness in the United States*. Crit Care Med. ;43(2):2827.慢性危重症如何认识和干预第10页美国慢性危重病流行病学在五个州样本中,CCI患病率为34.4/10万人。在75岁以下人中，患病率逐步上升，年纪在75岁至79岁人中抵达抵达82.1/10万人，然后在80岁以上人中下降(但80岁以上人群患病率逐步升高，8天内死亡率也高，至CCI患病率下降)。Kahn JM, Le T, Angus DC, Cox CE, Hough CL, White DB, et al. The e

9、pidemiology of chronic critical illness in the United States*. Crit Care Med. ;43(2):2827.慢性危重症如何认识和干预第11页美国慢性危重病流行病学作者据此预计全美CCI病例为302173例，增到380001例。住院期间死亡数量从100552人增到年107880人。住院费用从156亿美元增加到260亿美元。CCI巨大临床和经济负担只是真正负担一小个别，因为无法评定出院后临床结果或医疗费用。CCI真实成本靠近美国医保支出350亿美元或1.4%。伴随人口老龄化，CCI花费可能会深入增加。这些结果强调必须努力预防C

10、CI，并降低相关护理费用，以免CCI在今后数年中占有限保健资源百分比越来越大。Kahn JM, Le T, Angus DC, Cox CE, Hough CL, White DB, et al. The epidemiology of chronic critical illness in the United States*. Crit Care Med. ;43(2):2827.慢性危重症如何认识和干预第12页慢性危重症时间界定慢性危重症时间界定，是以机械通气时间来区分。很多研究从机械通气2天至30天，范围比较宽。Cox CE等人前瞻性队列研究，96小时与21天进行气管切开，结果显示，4

11、天气管切开患者一年生存率比21天高（分别为52%和42%）。ICD编码和诊疗相关组（DRGs）选择：气管切开时间。选择气管切开时限，反应了病人在近期内既不能脱机也不会死亡，从而为急性和慢性危重病提供了临床意义和实用性分界点。慢性危重症如何认识和干预第13页呼吸机脱机问题急性重症监护病房中，有30-53%慢性危重病人顺利脱机。脱机时间随病情和损伤类型不一样而不一样，但通常在气管插管后平均时间1637天内。60天内难以脱机就可能需要长久带机。慢性危重症如何认识和干预第14页死亡率呼吸机依赖患者死亡风险更高；成功脱机患者也因为潜在问题，如残余器官功效障碍和各种并发症，也会影响患者预后。慢性危重症如何

12、认识和干预第15页功效和认知障碍几乎全部慢性危重病患者离开医院时身体功效、认知情况或二者都有严重损害，所以大多数需要进入专门机构康复护理；在多个研究中，不到12%慢性危重病人在急性病1年后依然存活并独立。出院后一年内医院再住院率超出40%。假如6个月后患者仍不能完全康复回家，通常会继续住院直至死亡。慢性危重症如何认识和干预第16页家庭负担慢性危重病给家庭带来沉重负担(包含心理上、经济上)。对需要长久机械通气患者研究表明，在阿尔茨海默症或脊髓损伤患者中，抑郁症状更严重，出院后可能连续数月。抑郁、繁重护理和健康恶化，住院病人家庭组员比回家那些更为严重。长久病患家庭，虽有保险支付，仍面临极大经济压力

13、。慢性危重症如何认识和干预第17页死亡率预测慢性危重症患者，若合并高龄和残余器官衰竭等原因，对患者预后影响更大，与年轻创伤患者开始病情危重，后期情况很好不一样。不论是急性生理学和慢性健康评定系统还是其它预测急性危重病人死亡率模型都不适合用于慢性危重病。一些队列研究已经表明，慢性危重症入住ICU死亡率高于其它急性危重病。在一年随访研究中，死亡率约为50%至60%。死亡率预测模型，不包括功效或认知康复预后，得分超出4分认为生存前景非常差。项 目得分标准实际得分50-64岁1 65岁或以上2 PLT150109L1 需升压药1 需肾脏替换治疗1 合 计6Mrcio Manozzo Boniatti,

14、 PhD, MD, et al. Mortality in chronically critically ill patients: Expanding the use of the ProVent score.Journal of Critical Care 30 () :10391042死亡率预测模型慢性危重症如何认识和干预第18页医生-病人-家庭沟通缺点慢性危重症患者、家眷，甚至是医生对这些疾病临床结果了解甚少。在问卷式访谈中，气管切开术后很快，ICU患者和代理人汇报说，医生经常忽略了决定提供长久生命支持关键方面，比如80%和93%受访者没有收到关于出院时可能功效依赖或预期1年生存信息。

15、四分之三受访者缺乏对需要长久机械通气患者生存、功效状态和护理需求准确预计。患者和家眷认为，93%患者预计最少能存活1年。预期可能存在功效缺点或其它可能影响生活问题不到30%。（患者和家眷乐观预计）医生对患者一年生存率期望（44%医生预期）不太乐观，对功效恢复期望更低（ 6%医生预期）与患者期望存在极大差异。 家庭和医生都高估了病人实际结果。 慢性危重症如何认识和干预第19页对卫生保健系统影响慢性危重症是美国卫生保健系统面临严重和日益严重问题，也是其它国家面临新挑战。在美国，以人口为基础研究中，需要机械通气呼吸衰竭发病率每年增加5.5%。慢性病患者，大多是老年人，人数将增加更多。1993至年期间

16、，美国需长久带机而行气管切开几乎增加了三倍，从8.3/10万增加到24.2/10万。在美国预测需要机械通气患者人数，每7天将超出1倍，从年25万人次增加到年60万人次以上。即使慢性危重病人接收机械通气人数不足10%，但他们在ICU床日和其它重症护理资源中消耗了20到40%。因为功效障碍，病人假如需要充分康复，需要门诊有偿护理或者由家人辞职来专职护理。慢性危重病总费用已超出每年200亿美元 ，在1985至年间几乎翻了一番，占美国全部医院费用13%。 慢性危重症如何认识和干预第20页成本效益成本-效果分析，为有多重并存条件医保患者提供长久机械通气，与那些在机械通气14天前停用患者相比，每个质量调整

17、生命年节约超出20万美元 专门疾病管理计划未能降低3天或更长时间通气患者再入院风险，但住院时间从16天减为11.4天，平均每例节约成本超出5万美元费用。 慢性危重症如何认识和干预第21页康复护理（疗养）场所选择疗养中心需要各种复杂配套资源：长久重病监护设施，专业护理设施，住院康复设施，和呼吸机等。因为长久住院高成本，将患者转入疗养中心以去脱机和康复成为后续治疗选择。从1993至年疗养中心每年以12%速度增加。医保支付超出80%费用，每年以15%速度增加。护理强度/成本患者需求专业康复方法危重护理医院重症监护病房急性降压单元专业脱机病房外科病房长久危重护理或长久护理医院 （LTAC) （LTCH

18、）护理医院慢性危重症如何认识和干预第22页康复护理中心管理慢性危重症患者在情况允许情况下，转移至专门慢性危重症康复护理机构，可能因为护理成本和员工工资下降，呼吸机撤机和康复服务效率等问题，造成医保支付成本降低。不能排除这种转移影响患者生存率。不过当患者病情加重时，又需要及时转入医疗机构住院治疗。国会已授权对康复护理中心支付进行改革（相当于包干制？）。慢性危重症如何认识和干预第23页治疗挑战即使从流行病学和卫生服务角度，大家越来越关注慢性危重病，对有效治疗方法实证研究依然极少。大多数关于特定治疗方法数据起源于单中心描述性研究，这使得临床医生主要依靠自己经验和对急性危重病人研究证据推断，缺乏对应数

19、据支持。慢性危重症如何认识和干预第24页呼吸机撤离在前瞻性随机对照试验中，对ICU患者进行了一项前后研究，结果表明呼吸治疗师在长久危重护理医院中对气管切开患者进行长久机械通气治疗是有效。在协议实施后18个月内，呼吸机脱机平均时间为17天，而历史对照组为29天。慢性危重症如何认识和干预第25页营养支持除了呼吸机撤机外，慢性危重症需要更广泛、多学科治疗方法（综合治疗），处理全部临床特征。合理营养支持，反应了提供代谢底物潜在益处平衡，以最大程度地降低瘦体重深入损失，预防过分喂养和其它风险不良后果。胃肠道功效支持，肠内 营养推荐为一线治疗，观 测证据支持对超出30天营 养支持经皮内镜下胃或 空肠造瘘。

20、应激性高血糖，产生急性 危重病时，通常需要胰岛 素治疗。综合治疗慢性危重症如何认识和干预第26页功效和认知康复物理治疗在综合康复护理模式中整合，得到了教授认可；急性危重症证据显示，早期运动可减轻ICU后肌无力发展、疾病严重程度和/或连续时间。当病人已经出现恶病质、极度虚弱、虚弱，运动治疗还未进行过专门研究。生化证据支持与骨化三醇和帕米膦酸二钠治疗对骨丢失加速，但对强度或功效恢复临床意义尚不清楚。即使一些数据表明，气管切开术后能够降低镇静和镇痛，但不知道这是否会降低脑功效障碍患病率或连续时间。药品潜在致癌性研究，巴比妥类药品应尽可能防止。氟哌啶醇和非经典抗精神病药如齐拉西酮被推荐躁动或谵妄控制I

21、CU，但对于降低谵妄疗效数据太少 。药品副作用躲避慢性危重症如何认识和干预第27页预防并发症主动预防和治疗引发发病率、死亡和持久性通气不足传染病和其它并发症； 患者面临三重威胁”感染风险，最常见并发症：屏障破坏（如静脉导管和皮肤破损）；多重耐药菌；免疫缺点或下降。护理过程应系统化，以最大程度地利用必要预防办法，如洗手、隔离、去除无须要留置导管、限制抗生素使用以及保持皮肤完整性最正确做法；源头识别和控制应首先关注可能败血症、肺炎和难辨梭状芽孢杆菌肠炎，这是大多数感染原因。慢性危重症如何认识和干预第28页护理模式对于重症监护病房以外慢性危重病人，可提供有效护理，不论是在专科医院病房或独立病房中，护

22、理强度、技术和辅助护理水平要求较低。在这些场所，护士发挥了关键作用。成立由高级实践护士签约“移动平台”团体，改进需要机械通气超出3天ICU患者预后，并降低成本。慢性危重症如何认识和干预第29页气管切开时机及其它问题即使伴随时间延长，脱机失败患者气管切开时限是一个重大疾病急性和慢性阶段之间过渡临床指标相关于是否提前切开能够降低气管切开呼吸机时间，所以降低并发症，可造成慢性重大疾病可能性争论。意在帮助处理这一争论多中心试验正在进行，而在临床实践中，从机械通气开始到气管切开平均时间正在降低。在急性重症监护病房中，其它有利于降低呼吸机使用天数循证实践将有利于在急性期系统应用时降低慢性危重病发病率。撤机

23、方案应包含每日自主呼吸试验、连续减轻每日镇静药、防止长期有效镇静剂，以缩短机械通气时间和ICU住院时间。现有证据支持预防呼吸机相关性肺炎和导管相关血流感染系统方法。慢性危重症如何认识和干预第30页姑息治疗姑息治疗是全部慢性危重病人，包含临终关心病人综合治疗一个主要组成个别。包含采取主动、有效、主动和重复与患者及家眷就疾病预后、可到达治疗目标和后续替换监护方法沟通。目标应该由患者对治疗预期和可接收方法和生活质量要求来确定，但大多数慢性危重病人不能直接参加讨论或决议，也极少有些人指定替换决议者或准备另一个预先指示。一项前瞻性研究表明，慢性危重症治疗和决议普通是在病人没有直接参加情况下进行。停顿生命

24、支持（机械通气，肾脏替换治疗，人工营养，静脉滴注，或升压药）是罕见，少于1/5（39/203），见于患者在病程晚期（平均入院39d），当病人濒临死亡。在另一项研究中，1/3家庭代理人否定在决定长时间继续机械通气方面作用，并表示他们了解这一决定是由医生独家作出。慢性危重症如何认识和干预第31页姑息治疗病人和家眷希望分享决议有效参加，临床医生应该在沟通时，用浅显易懂、外行能够了解方法，提供相关医疗信息，同时了解患者价值观和心理预期。病人、家眷、甚至临床医生可能无法了解病人在危重病急性期幸存下来后，连续存在死亡或严重残疾风险。 支持跨学科处理患者家庭情感、精神和实际需要，并作为讨论和决议慢性危重症继续重症监护治疗时一个方式。越来越多姑息治疗顾问帮助沟通决议，为病人和家庭提供其它支持，并优化症状控制和过渡规划。早期姑息治疗与治愈或延长生命，最好是从入院到ICU，并经过慢性期相结合治疗提议。慢性危重症如何认识和干预第32页中医思维在慢性危重症中作用慢性危重症如何认识和干预第33页病案3：“支气管狭窄”与呼吸困难病例分享患者女，85岁，因慢阻肺急性加重，在呼吸科住院，半月后患者咳嗽气喘大减，炎性指标显著改进，不过患者呼吸频率一直偏快，最快30次/分。给予屡次调整药品效果不佳。胸部CT发觉“左肺下叶支气管狭窄”。医生告诉家眷患者病情难以纠正，预后差