慢性心力衰竭诊断与治疗

1、慢性心力衰竭诊断与治疗慢性心力衰竭诊断与治疗第1页心力衰竭定义心衰是因为任何原因初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），引发心肌结构和功效改变，最终造成心室泵血和(或)充盈功效低下。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。心衰是一个进行性病变，一旦起始，即使没有新心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可本身不停发展。慢性心力衰竭诊断与治疗第2页心衰发生发展基础机制：心肌重构定义：心肌重构是因为一系列复杂分子和细胞机制造成心肌结构、功效和表型改变。特征：伴有胚胎基因再表示病理性心肌细胞肥大，造成心肌细胞收缩力降低，寿命缩短；心肌细胞凋亡，这是心衰从代偿走向失代偿转折点；心肌细胞外基

2、质过分纤维化或降解增加 慢性心力衰竭诊断与治疗第3页心肌重构临床上可见结果 心肌肌重增加；心室容量增加；心室形状改变，横径增加呈球状。慢性心力衰竭诊断与治疗第4页心肌损伤与神经体液激活相互作用心肌损伤后：1、肾素-血管担心素-醛固酮系统（RAAS）2、交感神经系统兴奋性 3、各种内源性神经内分泌和细胞因子激活；恶性循环：神经体液长久、慢性激活后；促进心肌重构；加重心肌损伤和心功效恶化；又深入激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。治疗心衰关键：1、阻断神经内分泌过分激活；2、阻断心肌重构。慢性心力衰竭诊断与治疗第5页心衰治疗目标改进症状、提升生活质量，预防和延缓心肌重构发展，从而降低心衰死亡

3、率和住院率 （更主要）。慢性心力衰竭诊断与治疗第6页心衰发生发展各阶段和主要防治办法一. 阶段A(前心衰阶段)防治： 如主动治疗高血压、降低血压至目标水平戒烟和限制饮酒；纠正血脂异常，有规律运动，控制代谢综合征等；有多重危险原因者可应用ACEI；血管担心素受体阻滞剂（ARB）也可应用慢性心力衰竭诊断与治疗第7页二、阶段B（前临床心衰阶段）防治 1、全部阶段 A 办法。2、可使用ACEI、BBD、ARB 。3、冠心病（CHD）适当病例应作冠脉血运重建术。4、瓣膜狭窄或反流者：可作瓣膜置换或修补术5、ICD 可应用于MI后、LVEF30%、NYHA级心功效、预计存活时间大于一年者 。6、其它治疗：

4、心脏再同时化治疗（CRT）推荐尚无证据。7、不需应用地高辛；不专心肌营养药；不使用钙拮抗剂（CCB）慢性心力衰竭诊断与治疗第8页三阶段C（临床心衰阶段 ）防治1、包含 NYHA、级和个别级心功效患者； 2、包含全部阶段 A 办法；3、并常规应用利尿剂、ACEI、受体阻滞剂；4、为改进症状可加用地高辛 ；5、醛固酮受体拮抗剂、ARB、硝酸酯类等可应用于一些选择性患者； 6、CRT、ICD可选择适当病例应用。慢性心力衰竭诊断与治疗第9页四、阶段D（难治性终末期心衰）防治 1、包含全部阶段 A、B、C 办法，2、使专心脏移植、左室辅助装置；3、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；4、假如肾功效不全严重,水

5、肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析。5、应注意并适当处理主要并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功效不全等 。 慢性心力衰竭诊断与治疗第10页心衰患者临床评定一临床情况评定：（一）心脏病性质及程度判断：收缩性心衰临床表现为：1、左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF40%；2、有基础心脏病病史、症状及体征；3、有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等 慢性心力衰竭诊断与治疗第11页1病史及体格检验可提供各种心脏病病因线索，如CHD、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病和先天性心脏病。应问询吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍、胸部放射史、接触心脏毒性药品包含抗肿瘤药品，比如蒽环类抗生素或大剂量环磷酰胺等病

6、史。问询相关违禁药品使用史和酒精摄入量。应尤其关注非心脏疾病，比如结缔组织病、细菌性或寄生虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退、淀粉样变，以及嗜铬细胞瘤等病史。依据临床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。慢性心力衰竭诊断与治疗第12页2二维超声心动图及多普勒超声 可用于：诊疗心包、心肌或瓣膜疾病；定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构；定量瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量LVEF，左室舒张末期和收缩末期容量（LVEDV，LVESV）。区分舒张功效不全和收缩功效不全。估测肺动脉压。为评价治疗效果提供客观指标。慢性心力衰竭诊断与治疗第13页3核素心室造影

7、及核素心肌灌注显像：前者可准确测定左室容量、LVEF及室壁运动。后者可诊疗心肌缺血和MI，并对判别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。4X线胸片：提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病信息。5心电图：提供既往MI、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。有心律失常时应作24小时动态心电图统计。慢性心力衰竭诊断与治疗第14页6冠状动脉造影：适合用于有心绞痛或MI，需血管重建，或临床怀疑CHD患者；也可判别缺血性或非缺血性心肌病。但不能用来判断存活心肌；7心肌活检：对不明原因心肌病诊疗价值有限，但有利于明确心肌炎症性或浸润性病变诊疗。慢性心力衰竭诊断与治疗第15页（二）心功效不全程度判断1NY

8、HA心功效分级：级，日常活动无心衰症状； 级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）；级，低于日常活动出现心衰症状；级，在休息时出现心衰症状。注：反应左室收缩功效LVEF与心功效分级症状并非完全一致。 慢性心力衰竭诊断与治疗第16页26分钟步行试验此方法安全、简便、易行，已逐步在临床应用，不但能评定病人运动耐力，而且可预测患者预后。6分钟步行距离：150m为重度心衰；150450m为中重度心衰；450m为轻度心衰。慢性心力衰竭诊断与治疗第17页（三）液体潴留及其严重程度判断液体潴留对决定利尿剂治疗十分主要，短时间内体重增加是液体潴留可靠指标。每次随诊应统计体重，注意颈静脉充盈程度、肝颈静脉回流

9、征、肺和肝充血程度（肺部啰音，肝脏肿大），检验下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，以发觉腹水。 慢性心力衰竭诊断与治疗第18页四）其它生理功效评价 1、有创性血流动力学检验 ；2血浆脑钠肽 (BNP) 测定； 3心脏不一样时。 慢性心力衰竭诊断与治疗第19页二 心衰治疗评定（一）治疗效果评定1NYHA心功效分级：可用来评价心衰治疗后症状改变。26分钟步行试验：可作为评定运动耐力客观指标，或评价药品治疗效果。慢性心力衰竭诊断与治疗第20页（二）疾病进展评定综合评价疾病进展包含以下方面： 症状恶化（NYHA心功效分级加重）； 因心衰加重需要增加药品剂量或增加新药治疗； 因心衰或其它原因需住院治疗； 死

10、亡。猝死是心衰死亡常见原因。慢性心力衰竭诊断与治疗第21页（三） 预后评定 多变量分析表明，以下临床参数有利于判断心衰预后和存活： LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症程度、运动峰耗氧量降低、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功效不全（血肌酐升高、eGFR降低）、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷均是公认关键性预后参数。慢性心力衰竭诊断与治疗第22页慢性心力衰竭治疗普通治疗：1、去除诱发原因 2、监测体重 3、调整生活方式1限钠 2限水 3营养和饮食 4休息和适度运动四4、心理和精神治疗 慢性心力衰竭诊断与治疗第23页治疗中防止使用药品 以下药品可

11、加重心衰症状，防止使用：非甾体类抗炎药和COX2抑制剂，可引发钠潴留、外周血管收缩，减弱利尿剂和ACEI疗效，并增加其毒性。 皮质激素。类抗心律失常药品。大多数CCB，包含地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂。“心肌营养”药，这类药品包含辅酶Q10、牛磺酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素)等，其疗效尚不确定，且和治疗心衰药品之间，可能有相互作用，不推荐使用。慢性心力衰竭诊断与治疗第24页氧气治疗1、氧气用于治疗急性心衰；2、对CHF并无应用指征。无肺水肿心衰患者，给氧可造成血流动力学恶化；3、对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者，夜间给氧可降低低氧血症发生。慢性心力衰竭诊断与治疗第25页药品治疗心

12、衰常规治疗包含联合使用3大类药品：1、利尿剂；2、ACEI（或ARB) ；3、受体阻滞剂。为深入改进症状、控制心率等，地高辛应是第4个联用药品。醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。慢性心力衰竭诊断与治疗第26页一利尿剂 适应证：全部心衰患者有液体潴留证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留早期应用。阶段B患者因从无钠水潴留，不需应用利尿剂。慢性心力衰竭诊断与治疗第27页制剂选择：常见利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类 ；起始和维持：通常从小剂量开始，如呋塞米每日20 mg，或托拉塞米每日10 mg，氢氯噻嗪每日25 mg，并逐步增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.51.0 kg

13、。一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定），即以最小有效剂量长久维持。在长久维持期间，仍应依据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重改变是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量指标。在利尿剂治疗同时，应适当限制钠盐摄入量。 慢性心力衰竭诊断与治疗第28页利尿剂抵抗 一、原因：1、肠管水肿或小肠低灌注，药品吸收延迟；2、肾血流和肾功效减低，药品转运受到损害 。二、方法克服：静脉应用利尿剂，如呋塞米静脉注射40 mg，继以连续静脉滴注（1040 mg/h）；2种或2种以上利尿剂联合使用；应用增加肾血流药品，如短期应用小剂量多巴胺100250g/min。防止使用非甾体类抗炎剂吲哚美辛。慢性心力衰竭

14、诊断与治疗第29页利尿剂不良反应 1电解质丢失 ；2神经内分泌激活 ；3低血压和氮质血症 。慢性心力衰竭诊断与治疗第30页二血管担心素转换酶抑制剂 ACEI是RAAS抑制剂中研究得最多、最深入药品，对心衰、CHD、动脉粥样硬化、糖尿病等含有各种有益机制。ACEI有益于CHF主要经过2个机制:抑制RAAS作用于激肽酶,抑制缓激肽降解,提升缓激肽水平，经过缓激肽-前列腺素-NO通路而发挥有益作用 地位：ACEI是证实能降低心衰患者死亡率第一类药品，也是循证医学证据积累最多药品，一直被公认是治疗心衰基石和首选药品。慢性心力衰竭诊断与治疗第31页适应证 （1) 全部慢性收缩性心衰患者，包含 B、C、D

15、各个阶段人群和NYHA 、心功效各级患者(LVEF40%)，都必须使用ACEI，而且需要终生使用，除非有禁忌证或不能耐受。（2) 阶段A人群可考虑用ACEI来预防心衰。试验都显示ACEI能降低心衰发生率；（3) 医师和患者都应了解和坚信以下事实：应用ACEI主要目标是降低死亡和住院，症状改进往往出现于治疗后数周至数月，即使症状改进不显著，ACEI仍可降低疾病进展危险性。ACEI治疗早期可能出现一些不良反应，但普通不会影响长久应用。慢性心力衰竭诊断与治疗第32页禁忌证和须慎用ACEI情况1、对ACEI曾有致命性不良反应患者，如曾有血管性水肿造成喉头水肿、无尿性肾功效衰竭或妊娠妇女,绝对禁用。2、

16、以下情况须慎用：（1）双侧肾动脉狭窄；（2）血肌酐显著升高 265.2 mol/L(3mg/dl)； （3）高钾血症（5.5 mmol/L）；（4）有症状性低血压（收缩压90 mmHg)。这些患者应先接收其它抗心衰药品治疗，待上述指标改进后再决定是否应用ACEI。（5）左室流出道梗阻患者，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病。慢性心力衰竭诊断与治疗第33页治疗慢性心衰ACEI及其剂量表 起始剂量 目标剂量卡托普利 6.25 mg, tid 50 mg, tid依那普利 2.5 mg, bid 1020 mg, bid福辛普利 510 mg/d 40 mg/d赖诺普利 2.55 mg/d 3035

17、 mg/d培哚普利 2 mg/d 48 mg/d喹那普利 5 mg，bid 20 mg，bid雷米普利 2.5 mg/d 5 mg，bid 或10 mg/d西拉普利 0.5 mg/d 12.5 mg/d苯那普利 2.5 mg/d 510 mg，bid 慢性心力衰竭诊断与治疗第34页关于剂量依据临床试验结果，高剂量虽可深入降低心衰住院率，但对症状与死亡率益处，则与低、中等剂量相同。所以：1、在临床实践中可依据每例患者详细情况，采取临床试验中所要求目标剂量；2、如不能耐受，也可应用中等剂量，或患者能够耐受最大剂量。3、更主要是，切勿因为不能到达ACEI目标剂量而推迟受体阻滞剂使用。4、ACEI和受

18、体阻滞剂适用以后，还能够依据临床情况改变，分别调整各自剂量。5、另首先，临床上较常见错误是剂量偏小，即给予起始剂量后，就不再递增。慢性心力衰竭诊断与治疗第35页应用方法（1)起始剂量和递增方法： ACEI应用基础标准是从很小剂量开始,逐步递增,直至到达目标剂量,普通每隔12周剂量倍增一次。剂量调整快慢取决于每个患者临床情况。有低血压史、糖尿病、氮质血症，以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢。ACEI耐受性约90%。（2)维持应用: 一旦调整到适当剂量应终生维持使用，防止突然撤除ACEI（可能造成临床情况恶化）。（3) 当前或以往有液体潴留者，ACEI必须与利尿剂适用；从无液体潴留者亦可单独应用。

19、（4）ACEI普通与受体阻滞剂适用，因有协同作用。（5）ACEI与阿司匹林适用并无相互不良作用 ，CHD所致心衰患者中联合使用ACEI和阿司匹林总获益远远超出单独使用其中一个药品。慢性心力衰竭诊断与治疗第36页不良反应ACEI有两方面不良反应：与Ang抑制相关不良反应包含:低血压、肾功效恶化、钾潴留；与缓激肽积聚相关不良反应,如咳嗽和血管性水肿。慢性心力衰竭诊断与治疗第37页 1低血压: 很常见，在治疗开始几天或增加剂量时易发生。预防方法：调整或停用其它有降压作用药品，如硝酸酯类、CCB和其它扩血管药品；如无液体潴留，考虑利尿剂减量或暂时停用。严重低钠血症患者（血钠130 mmol/L)，可酌

20、情增加食盐摄入； 减小ACEI剂量；首剂给药假如出现症状性低血压,重复给予一样剂量时不一定也会出现症状。慢性心力衰竭诊断与治疗第38页2肾功效恶化:心衰患者肾功效受损发生率高(29%63%)，且死亡率对应增加1.52.3倍，因而起始治疗后12周内应监测肾功效和血钾，以后定时复查。处理： ACEI治疗早期：肌酐增高30%，为预期反应，不需特殊处理，加强监测；肌酐增高30%50%，为异常反应，应减量或停用，待肌酐正常后再用。停用肾毒性药品，钾盐和保钾利尿剂停用。肾功效异常患者以选择经肝肾双通道排泄ACEI为好。慢性心力衰竭诊断与治疗第39页3高血钾：机制：1、ACEI阻止RAAS而降低钾丢失，2、

21、肾功效恶化、补钾、使用保钾利尿剂，尤其并发糖尿病时尤易发生高钾血症。处理：ACEI不应同时加用钾盐，或保钾利尿剂。并用醛固酮受体拮抗剂时ACEI应减量，并马上应用袢利尿剂。用药后1周应复查血钾，并定时监测，如血钾5.5 mmol/L，应停用ACEI。慢性心力衰竭诊断与治疗第40页4咳嗽咳嗽特点为干咳，见于治疗开始几个月内，要注意排除其它原因尤其是肺部淤血所致咳嗽。停药后咳嗽消失，再用干咳重现，高度提醒ACEI是引发咳嗽原因。咳嗽不严重能够耐受者，应勉励继续用ACEI，如连续咳嗽，影响正常生活，可考虑停用，并改用ARB。慢性心力衰竭诊断与治疗第41页5血管性水肿：较为罕见(1%)，但可出现声带甚

22、至喉头水肿等严重情况，危险性较大，应予注意。多见于首次用药或治疗最初24 h内。疑为严重血管性水肿患者应终生防止应用全部ACEI。慢性心力衰竭诊断与治疗第42页受体阻滞剂 1、适应症：全部慢性收缩性心衰，、级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心衰或心功级患者(LVEF40%)，均必需应用受体阻滞剂，且需终生使用，除非有禁忌证或不能耐受。2、级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。3、在利尿剂和ACEI基础上加用受体阻滞剂4、起始治疗前患者需无显著液体潴留，体重恒定(干体重)，利尿剂已维持在最适当剂量 慢性心力衰竭诊断与治疗第43页禁

23、忌症禁用于：支气管痉挛性疾病；心动过缓（心率低于60次/分）；度及以上房室阻滞，除非已按装起搏器；有显著液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。慢性心力衰竭诊断与治疗第44页推荐药品及使用方法推荐琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。 必须从极小剂量开始（琥珀酸美托洛尔12.5 mg/d、比索洛尔1.25 mg/d、卡维地洛3.125 mg每日2次）。每24周剂量加倍。结合中国国情，也可应用酒石酸美托洛尔平片, 从6.25 mg每日3次开始。清晨静息心率5560次/分，即为受体阻滞剂到达目标剂量或最大耐受量之征。但不宜低于55次/分，也不按照患者治疗反应来确定剂量。慢性心力衰竭诊断与治疗第45页受

24、体阻滞剂应用时监测与处理 低血压：普通在首剂或加量2448 h内发生。处理：首先停用无须要扩血管剂。 液体潴留和心衰恶化：起始治疗前，应确认已到达干体重状态。如在3天内体重增加2 kg，马上加大利尿剂用量。如病情恶化，可将受体阻滞剂暂时减量或停用 。但应防止突然撤药 。减量过程也应迟缓，每24天减一次量，2周内减完 。病情稳定后，必需再加量或继续应用受体阻滞剂，不然将增加死亡率 。如需静脉应用正性肌力药，磷酸二酯酶抑制剂较受体激动剂更为适当。 心动过缓解房室阻滞：如心率 55次/分，或伴有眩晕等症状，或出现、度房室阻滞，应将受体阻滞剂减量。慢性心力衰竭诊断与治疗第46页四地高辛 1患者选择 适

25、合用于已在应用ACEI或ARB 、受体阻滞剂和利尿剂治疗，而仍连续有症状慢性收缩性心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和利尿剂同时应用。若先将醛固酮受体拮抗剂加用于ACEI、受体阻滞剂和利尿剂治疗上，仍不能改进症状时，应用地高辛。如患者已在应用地高辛，则无须停用，但必须马上加用ACEI和受体阻滞剂。地高辛适合用于心衰伴有快速心室率AF患者，但加用受体阻滞剂对控制运动时心室率效果更佳地高辛对心衰死亡率下降没有作用，故不主张早期应用。不推荐应用于NYHA级心功效患者。急性心衰并非地高辛应用指征，除非并有快速室率AF。慢性心力衰竭诊断与治疗第47页2禁忌证和慎用情况伴窦房传

26、导阻滞、度或高度房室阻滞患者，应禁忌使用，除非已安置永久性心脏起搏器。急性心肌梗死（AMI）后患者，尤其是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。与能抑制窦房结或房室结功效药品（如胺碘酮、受体阻滞剂）适用时必须慎重。奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、红霉素等与地高辛适用时，可使地高辛血药浓度增加，增加地高辛中毒发生率，需十分慬慎,此时地高辛宜减量。慢性心力衰竭诊断与治疗第48页3应用方法1、当前多采取维持量疗法（0.1250.25 mg/d）,即自开始便使用固定剂量,并继续维持；2、对于70岁以上或肾功效受损者，地高辛宜用小剂量0.125 mg每日1次或隔日1次。3、如为了控制AF心室率，可

27、采取较大剂量0.3750.50 mg/d,但这一剂量不适合用于心衰伴窦性心率患者。慢性心力衰竭诊断与治疗第49页5、不良反应主要不良反应包含：心律失常（早搏、折返性心律失常和传导阻滞）；胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）；神经精神症状（视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱）。这些不良反应常出现在血清地高辛浓度2.0ng/ml时，但也可见于地高辛水平较低时。无中毒者和中毒者血清地高辛浓度间有显著重合现象，尤其在低血钾、低血镁、甲状腺功效低下时。慢性心力衰竭诊断与治疗第50页 五醛固酮受体拮抗剂 1病例选择：（1）、适合用于中、重度心衰，NYHA 、级患者；（2）、AMI后并发心衰，且LVEF40%患

28、者亦可应用。（3）、血肌酐浓度应在176.8(女性)221.0(男性)mol/L(2.02.5mg/dl)以下，且近期无恶化；血钾低于5.0 mmol/L且近期无严重高血钾症；老年或肌肉量较少血肌酐水平并不能准确反应肾小球滤过率，后者或肌酐去除率应大于0.5 ml/s。慢性心力衰竭诊断与治疗第51页2禁忌和慎用情况：（1）、禁忌：高钾血症、肾功效异常；（2）、慎用：有发生高钾血症、肾功效异常潜在危险。慢性心力衰竭诊断与治疗第52页应用方法 螺内酯：起始剂量10 mg/d，最大剂量20 mg/d，有时也可隔日给与。依普利酮（我国当前暂缺）国外推荐起始剂量为25 mg/d，逐步加量至50 mg/d

29、。注意事项：开始治疗后普通停顿使用补钾制剂，除非有明确低钾血症，并让患者防止食用高钾食物。必需同时应用襻利尿剂。同时使用大剂量ACEI，可增加高钾血症危险。所以，卡托普利应75 mg/d，依那普利或赖诺普利10 mg/d。慢性心力衰竭诊断与治疗第53页应用方法 防止使用非甾体类抗炎药品和COX-2抑制剂，尤其是老年人，因为能够引发肾功效恶化和高血钾。使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3天和1周要监测血钾和肾功效，前3个月每个月监测1次，以后每3个月1次。如血钾5.5 mmol/L , 即应停用或减量。及时处理腹泻及其它可引发脱水原因。螺内酯可出现男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。慢性心力衰竭诊断与

30、治疗第54页六血管担心素受体拮抗剂（ARB） 一、临床应用1适应证（1）对心衰高发危险人群(阶段A)ARB有利于预防心衰发生。（2) 已经有心脏结构异常但从无心衰临床表现者（阶段B） MI后LVEF低、但无心衰症状患者，如不能耐受ACEI可用ARB 对有高血压伴有心肌肥厚者ARB有益。 对LVEF下降无心衰症状患者如不能耐受ACEI可用ARB 。慢性心力衰竭诊断与治疗第55页（3) 已经有心衰症状患者(阶段C)： ARB可用于不能耐受ACEILVEF低下患者，以减低死亡率和并发症。 对轻、中度心衰且LVEF低下者，尤其因其它指征已用ARB者，ARB可代替ACEI作为一线治疗。 常规治疗后心衰症

31、状连续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB。慢性心力衰竭诊断与治疗第56页应用方法 小剂量起用，在患者耐受基础上逐步将剂量增至推荐剂量或可耐受最大剂量 表2 治疗慢性心衰ARB及其剂量 药品* 起始剂量 推荐剂量坎地沙坦 48 mg/d 32 mg/d缬沙坦 2040 mg/d 160 mg，bid氯沙坦 2550 mg/d 50100 mg/d厄贝沙坦 150 mg/d 300 mg/d替米沙坦 40 mg/d 80 mg/d奥美沙坦 1020 mg/d 2040 mg/d*所列药品中坎地沙坦和缬沙坦已经有一些临床试验证实，对降低CHF患者死亡率、病残率有益慢性心力衰竭诊断与治疗第57页

32、（2) ARB应用注意事项与ACEI相同，如可能引发低血压、肾功效不全和高血钾等；在开始应用ARB及改变剂量12周内，应监测血压（包含体位性血压）、肾功效和血钾。慢性心力衰竭诊断与治疗第58页七神经内分泌抑制剂联合应用1ACEI和受体阻滞剂联合应用：临床试验已证实二者有协同作用，可深入降低CHF患者死亡率，已是心衰治疗经典常规，应尽早适用。2. ACEI 与醛固酮受体拮抗剂适用： 醛固酮受体拮抗剂临床试验均是与以ACEI为基础标准治疗作对照，证实ACEI加醛固酮受体拮抗剂可深入降低CHF患者死亡率 慢性心力衰竭诊断与治疗第59页3ACEI加用ARB：现有临床试验结论并不一致。ARB是否能与AC

33、EI适用以治疗心衰，当前仍有争论，ESC指南和ACC/AHA指南分别将其列为a类和b类推荐，B级证据3,15。依据VALIANT试验，AMI后并发心衰患者，不宜联合使用这两类药品。4ACEI、ARB与醛固酮受体拮抗剂三药适用不能推荐。因而ACEI只能与ARB或醛固酮受体拮抗剂适用，必须二者取其一。ACEI与醛固酮拮抗剂适用，优于ACEI与ARB适用。5ACEI、ARB与b受体阻滞剂三药适用：不论是ARB与受体阻滞剂适用，或ARB+ACEI与b受体阻滞剂适用，当前并无证据表明，对心衰或MI后患者不利。 慢性心力衰竭诊断与治疗第60页八其它药品（一）血管扩张剂直接作用血管扩张剂在CHF治疗中并无特

34、殊作用。也没有证据支持应用a受体阻滞剂治疗心衰患者。硝酸酯类常被适用以缓解心绞痛或呼吸困难症状，至于治疗心衰，则缺乏证据。这类药为降低耐药性，二次给药，应最少间隔10 h。慢性心力衰竭诊断与治疗第61页（二）钙拮抗剂 CCB是一类特殊血管扩张剂，含有扩张全身和冠脉循环阻力型动脉血管作用。这些作用在理论上应可改进心脏作功和缓解心肌缺血，但对照临床试验未能证实这些可能有益作用。临床上应用CCB未能改进收缩性心衰患者症状或提升其运动耐量。很多CCB短期治疗可造成肺水肿和心源性休克，长久应用则使心衰患者心功效恶化和死亡危险性增加 。慢性心力衰竭诊断与治疗第62页现有临床试验仅证实氨氯地平和非洛地平长久

35、治疗心衰含有很好安全性，有令人信服证据表明氨氯地平对生存率无不利影响，但不能提升生存率。慢性心力衰竭诊断与治疗第63页2临床应用（1）这类药品不宜用于治疗慢性收缩性心衰，这也包含氨氯地平和非洛地平，有很好安全性，对生存率无不利影响，但不能提升生存率。（2）心衰患者即使并发高血压或心绞痛，也应防止使用大多数CCB包含维拉帕米、地尔硫卓，以及短效二氢吡啶类药品，尤其是维拉帕米和地尔硫卓还含有负性肌力作用，应防止与受体阻滞剂适用。如需要应用CCB，可选择有很好安全性氨氯地平和非洛地平。（3）含有负性肌力作用CCB对MI后伴LVEF下降、无症状心衰患者，可能有害，不宜应用。慢性心力衰竭诊断与治疗第64

36、页（三）正性肌力药品静脉应用 这类药品系指环腺甘酸(cAMP) 依赖性正性肌力药，包含：1、肾上腺素能激动剂如多巴胺；2、多巴酚丁胺；3、及磷酸二酯酶抑制剂如米力农。慢性心力衰竭诊断与治疗第65页临床应用提议1、 因为缺乏有效证据并考虑到药品毒性，对CHF患者即使在进行性加重阶段，也不主张长久间歇静脉滴注正性肌力药。对阶段D难治性终末期心衰患者，可作为姑息疗法应用。对心脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所致急性心衰，可短期应用35天。2、应用方法 多巴酚丁胺剂量为100250g/min；多巴胺剂量：250500g/min；米力农负荷量为2.53 mg，继以 2040g/min，均静脉给予。

37、慢性心力衰竭诊断与治疗第66页抗凝和抗血小板药品 心衰时抗凝和抗血小板药品应用提议以下：1、心衰伴有明确动脉粥样硬化疾病如CHD或MI后、糖尿病和脑卒中有二级预防适应证患者必须应用阿司匹林。其剂量应在天天75150 mg之间。2、心衰伴AF患者应长久应用华法林抗凝治疗，并调整剂量使国际标准化比率在23之间；3、有抗凝治疗并发症高风险但又必须抗凝心衰患者，推荐抗血小板治疗；4、窦性心律患者不推荐常规抗凝治疗，但明确有心室内血栓，或者超声心动图显示左心室收缩功效显著降低，心室内血栓不能除外时，可考虑抗凝治疗。5、不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗，除非为急性冠脉综合征患者。6、单纯性扩张型心肌病

38、患者不需要阿司匹林治疗。7、大剂量阿司匹林和非甾体类抗炎药都能使病情不稳定心衰患者加重。慢性心力衰竭诊断与治疗第67页难治性终末期心衰治疗 定义：心衰患者虽经优化内科治疗，但休息时仍有症状、极度无力，常有心源性恶病质，且须重复长久住院者，即为难治性心衰终末阶段。 1控制液体潴留：可加大呋塞米用量，或联用静脉滴注多巴胺或多巴酚丁胺，但可能会引发氮质血症恶化。假如肾功效不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析，患者有可能恢复对利尿剂反应。2神经内分泌抑制剂应用：对ACEI和受体阻滞剂耐受性差，宜从极小剂量开始。ACEI易致低血压、肾功效不全；受体阻滞剂易引发心衰恶化。如收缩压80 mmH

39、g, 则二药均不宜应用。如有显著液体潴留，近期内曾应用静脉注射正性肌力药者，则不宜用受体阻滞剂。ARB是否与ACEI一样有效尚不清楚，但也轻易引发低血压和肾功效不全。醛固酮受体拮抗剂对肾功效受损患者则可引发危险高钾血症。 慢性心力衰竭诊断与治疗第68页3静脉应用正性肌力药或血管扩张剂 ：静脉滴注正性肌力药如多巴酚丁胺、米力农和血管扩张剂如硝酸甘油、硝普钠，可作为姑息疗法，短期（35天）应用以缓解症状。一旦情况稳定，即应改换为口服方案。能成功中止静脉应用正性肌力药患者，不推荐常规间歇静脉滴注正性肌力药。一些患者，实在无法中止静脉治疗时，可允许连续静脉输注多巴酚丁胺、米力农，但通常多应用于等候心脏

40、移植患者。4机械和外科治疗：心脏移植适合用于有严重心功效损害，或依赖静脉正性肌力药患者。左室辅助装置可考虑应用于内科治疗无效、预期一年存活率50%，且不适于心脏移植患者 慢性心力衰竭诊断与治疗第69页舒张性心衰舒张性心衰是因为左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，亦即僵硬度增加（心肌细胞肥大伴间质纤维化）,造成左心室在舒张期充盈受损,心搏量（即每搏量）降低，左室舒张末期压增高而发生心衰。舒张性心衰多见于老年女性、有高血压、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠脉疾病或AF。舒张性心衰可与收缩功效障碍同时出现，亦可单独存在31。单纯性舒张性心衰约占心衰患者2060，其预后优于收缩性心衰。慢性心力衰

41、竭诊断与治疗第70页一舒张性心衰诊疗符合以下条件者可作出诊疗：有经典心衰症状和体征；LVEF正常(45%)，左心腔大小正常；超声心动图有左室舒张功效异常证据；超声心动图检验无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病 慢性心力衰竭诊断与治疗第71页二辅助检验超声心动图上左室舒张功效不全3种形式主要表现为：早期松弛受损型（轻度）：表现为E峰下降和A峰增高，E/A减小；晚期限制型充盈异常（重度） ：表现为E峰升高，E峰减速时间缩短，E/A显著增大；中期假性正常化充盈（中度） ：界于以上二者之间，表现为E/A和减速时间正常。慢性心力衰竭诊断与治疗第72页治疗关键点1主动控制血

42、压：舒张性心衰患者达标血压宜低于单纯高血压患者标准，即收缩压130 mmHg，舒张压80 mmHg（类，A级）。2控制AF心率和心律：心动过速时舒张期充盈时间缩短，心搏量降低。提议：慢性AF应控制心室率；AF转复并维持窦性心律,可能有益。3应用利尿剂：可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过分，以免前负荷过分降低而致低血压。4血运重建治疗：心肌缺血能够损害心室舒张功效，CHD患者如有症状性或可证实心肌缺血，应考虑冠脉血运重建。5逆转左室肥厚，改进舒张功效：可用ACEI、ARB、受体阻滞剂等；维拉帕米有益于肥厚型心肌病。6地高辛不能增加心肌松弛性，不推荐应用于舒张性心衰。7如同时有收缩性心衰，则以治疗后

43、者为主。慢性心力衰竭诊断与治疗第73页心衰并发心律失常心衰患者可并发不一样类型心律失常。室上性心律失常中以AF最多见且与预后亲密相关；室性心律失常中可包含频发室早、非连续性及连续性VT。心衰心律失常处理首先要治疗基础疾病、改进心功效、纠正神经内分泌过分激活，如应用受体阻滞剂、ACEI及醛固酮受体拮抗剂等，同时主动纠正其伴同或促发原因如感染、电解质紊乱（低血钾、低血镁、高血钾）、心肌缺血、高血压、甲状腺功效亢进症等。慢性心力衰竭诊断与治疗第74页一室性心律失常诊治关键点：1、 受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率，单独或与其它药品联合可用于连续或非连续性室性心律失常；2、抗心律失常药品仅适合用于

44、严重、症状性VT，胺碘酮可作为首选药品；3、无症状、非连续性室性心律失常（包含频发室早、非连续VT）不提议常规或预防性使用除 受体阻滞剂外抗心律失常药品治疗（包含胺碘酮）。3、类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常，增加死亡率，应防止使用。4、胺碘酮可用于安装ICD患者以降低器械放电。慢性心力衰竭诊断与治疗第75页并发AF诊治关键点1、心衰伴AF患者采取复律及维持窦律治疗价值还未明确，因而，当前治疗主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞并发症。2、 受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰伴AF患者心室率控制，如b受体阻滞剂禁忌或不能耐受，可用胺碘酮。应用洋地黄控制心室率也是合理。3、胺碘酮可用于复律后维持窦性心律治疗，不提议使用其它抗心律失常药品，如有条件也可用多非力特。4、 心衰伴阵发或连续性AF，或曾有血栓栓塞史患者，应予华法林抗凝治疗。慢性心力衰竭诊断与治疗第76页慢性心衰急性加重治疗一主动控制引发心衰恶化原因：慢性心衰患者出现心衰急性加重是急性心衰一个表现形式，与首次发作急性失代偿性心衰不一样。此种类型患者经常伴有引发心衰恶化原因，治疗首先要针对诱发心衰恶化原因进行处理。常见引发心衰恶化原因如 ：慢性心力衰竭诊断与治疗第77页引发心衰恶化原因一非心源性：1、不遵从医嘱（盐、液体、药品摄入不妥）。2、最近伴随用药（除胺碘酮以外抗心律失常药、 受体阻滞剂、非甾体