护理不良事件总结

1、护理不良事件总结护理不良事件总结第1页目 录01护理安全主要性02护理安全（不良）事件汇报制度03护理不良事件汇总分析04经典案例分享护理不良事件总结第2页护理安全警示，心中长鸣！安全是一个责任，作为一名护理工作者，病人安全就是咱们本身安全，面对当今医患纠纷热浪中，咱们就在浪尖上。护理不良事件总结第3页1护理安全主要性护理不良事件总结第4页护理安全主要性知识技术爱心事故、差错 发生护理不良事件总结第5页护理安全主要性 护士在工作中，无时无刻和各种病人接触，尤其是护理操作，接触病人肌肤、血液和分泌物等，也就是接触病原，随时都可能被病原菌感染。护理不良事件总结第6页护理安全主要性因为疏忽、不慎、失

2、误给病人带来不应有损失和痛苦，给自己工作、生活和精神造成很大影响。护理不良事件总结第7页护理安全主要性护士自我安全保护是做好护理工作基础保障。护理不良事件总结第8页护理不良事件汇报制度2护理不良事件总结第9页护理不良事件汇报意义 经过汇报不良事件, 使管理者及时发觉潜在不安全原因, 前瞻性预防护理差错与纠纷发生, 保障病人安全。不良事件全方面汇报,有利于发觉医院安全系统存在不足, 提升医院系统安全水平, 促进医院及时发觉事故隐患, 不停提升对错误识别能力。不良事件汇报后信息共享,能够使相关人员从他人过失中吸收经验教训, 以免重蹈覆辙。护理不良事件总结第10页护理不良事件分级标准分级标准 级事件

3、（警告事件） 级事件（未造成后果事件）级事件（不良后果事件）在疾病过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成患者机体与功效损害级事件（隐患事件） 非预期死亡，或非疾病自然过程中造成永久性功效丧失。 有错误事实，但无任何损害或轻微损害不需处理可完全康复。因为及时发觉错误未形成事实。护理不良事件总结第11页级级事件属于强制性汇报范围。级级事件属于自愿汇报范围。含有自愿性、保密性、非处罚性和公开性特点。汇报标准护理不良事件总结第12页汇报路径及时限级级：当事护士马上口头汇报主管医生或值班医生和护士长；护士长必要时汇报科主任。护士长不需口头汇报护理部、科护士长，如遇患方无理要求等特殊情节需马上逐层口头汇报。

4、级级：当事护士马上口头汇报主管医生或值班医生和护士长；护士长接汇报后马上口头汇报科主任，同时汇报科护士长、护理部；护理部主任接汇报后给予口头指导意见并马上汇报分管院长；分管院长接汇报后马上口头汇报院长。护理部及相关人员到现场了解情况并追踪事件发展情况。口头汇报护理不良事件总结第13页汇报路径及时限级级：当事护士本班内电子版填写护理不良事件汇报表提交护士长；护士长审核后1周内组织分析讨论，提出改进办法，并经过OA系统上报科护士长、护理部；科护士长、护理部接书面汇报后二十四小时内给予书面指导意见。 级级：当事护士本班内电子版填写护理不良事件汇报表提交护士长；护士长审核后3天内组织分析讨论，提出改进

5、办法，并经过OA系统上报科护士长、护理部；科护士长、护理部接书面汇报后二十四小时内给予书面指导意见。书面汇报护理不良事件总结第14页对主动上报不良事件护理人员奖励人民币100元/每例迟报、瞒报一经发觉但未造成纠纷个人、科室，并处罚人民币200元；对主动上报不良事件非责任护士或科室，年度评选贡献奖，累计例数最多给予奖励人民币500元。 激励机制对不良事件首先提出建设性意见并被采纳科室或个人奖励人民币100元/每例。对同类事件一样原因同一个人再次发生责任人处罚人民币200元/每例。开放、公平、非处罚，勉励自愿汇报，对汇报人给予保密010203040506工作职责护理不良事件总结第15页护理不良事件

6、表单填写注意事项护理不良事件总结第16页护理不良事件汇总分析3护理不良事件总结第17页护理不良事件总结第18页护理不良事件总结第19页护理不良事件总结第20页护理不良事件总结第21页护理不良事件总结第22页护理不良事件总结第23页护理不良事件总结第24页护理不良事件总结第25页护理不良事件总结第26页护理不良事件总结第27页护理不良事件总结第28页护理不良事件总结第29页跌倒改进办法1、充分关注高龄患者，60岁以上，肢体活动障碍、视力障碍、活动能力改变患者， 及时评定，尤其在夜间， 必要时能够增加巡视频率。2、增加夜班护理人力配置。确保夜间2名护士上班，保障患者安全和最大程度满 足患者护理需求

7、。3、加强病房、厕所、走廊管理：勉励患者夜间上厕所开灯。保持床单元与厕所过道通畅，及时清理障碍物。 及时处理病房、走廊积水会污渍，保持地面干燥，如正在清理及时放置警示标识。4、细化落实宣传教育内容：向患者宣传教育卫生间位置、床栏怎样使用、呼叫器使用等。勉励患者和家眷需要是寻求帮助。5、重复屡次宣传教育，尤其是家眷更换频繁和遵医行为较差患者，并采取回复示教方式及时评 价宣传教育效果。护理不良事件总结第30页护理不良事件总结第31页护理不良事件总结第32页缺乏临床经验，对拔管认识不充分，未能采取防范办法未充分镇静是拔管原因护理不良事件总结第33页为何要拔管，材质？约束是否有效？护理不良事件总结第3

8、4页管路滑脱改进办法1、规范约束：动态评定患者对插管耐受程度，有拔管倾向患者遵医嘱给予约束。约束患者变换体位时，将约束带缠绕在医务人员手腕上，预防自行拔管。将管路尽可能防止放置于活动侧肢体。翻身后、医生查房后、抽血后及时检验约束情况。2、医护合作：加强医护沟通，制订合理镇静规范流程。及时评定管路留置必要性，建立拔管指征评定规范和拔管流程。3、与医学装备科沟通，对导管材质舒适度较差，及时更换厂家。4、合理安排人力资源：针对重症医学科，夜间增加2名护士管床，保障患者安全。护理不良事件总结第35页03经典案例分享34护理不良事件总结第36页经典案例分享 案例一：事件过程描述：病员于12月24日2:5

9、6分入院，遵医嘱3:04抽血查血常规、凝血四项、肝功、肾功等，于05:09分接检验科危急值汇报：纤维蛋白原含量0.54g/L（小于1g/L，大于8g/L都属危急值）。于07:35汇报值班医生危急值，马上复查血常规、凝血事项、D-二聚体等，于08:59分又接化验室危急值汇报:APTT 53.40 秒、FIB 0.54 g/L、TT 31.10 秒、PT 17.00 秒、INR 1.35 ，D-二聚体:D-D 16.55 mg/L，最终患者由我院120护送到上级医院治疗。 警示：接获全部危急值结果，5分钟内汇报主管医生或值班医生！护理不良事件总结第37页经典案例分享11月14日1:40门诊患者廖*

10、，因排尿困难来院行保留导尿术，曾诊疗为：前列腺增生。护士在无菌技术下为患者行保留导尿术（硅胶尿管），按照导尿技术操作规范润滑尿管并插入约22cm，未见尿液引出，拔出尿管后见尿道口及尿管顶端少许血迹，护士使用丁卡因胶浆麻醉及润滑尿道，再次插入尿管约22cm，见少许血性尿液引出，经气囊注入生理盐水15ml固定尿管。1:50导尿结束后患者自述尿道口疼痛，疼痛评定4分，尿袋可见少许血性尿液引出。1:52汇报值班医生，马上行查体并拔出尿管，急查盆腔CT示：尿道损伤，前列腺增生伴钙化，急诊行耻骨联合上膀胱造瘘术。 警示：1、全部操作按照标准操作规程执行。 2、遇疑难问题及时邀请专科高年资医生协同处理。 案

11、例三：没有明确是尿液，怎可往气囊内注水？?护理不良事件总结第38页 11:00护士黄*与药房药工查对今日药品，发觉口服药磷酸奥司他韦与医生所开药品不符（医嘱上是颗粒，药房送来是胶囊，而且剂量不一样，胶囊时75mg,颗粒是15mg），护士要求更换该药，药工拒绝更换，说药房现在只有这种药，留下该药品后自行离开。 12:30护士卢*查对全部口服药，未发觉药品发放错误，未查看药盒和医嘱单量，按照医嘱上写上每次服用2包于包装盒上。12:40护士方*将此口服药发放给患者家眷.16:20患者家眷到医生办公室问询医生该药剂量，医生问询患者是否服下该药，患者家眷说未服用，医生通知该药不能按照护士说服用，只能服用

12、1/3粒。17：30患者家眷到护士站再次问询药品剂量问题，护士长查看医嘱发觉发放药品与医生医嘱不符，问询是否服用，患者家眷说已服用。护士长马上提议给予洗胃、输液、抽血、安置心电监护等处理，患者家眷拒绝，并要求马上转重庆治疗，于19:45办理出院手续。警示：1、严格落实责任制整体护理，责任护士熟悉患者病情及用药。 2、“三查十对”中“十对”是指：床号、姓名、住院号、性别、年纪、药名及效期、浓度、剂量、时间、使用方法。 3、与药房交接发觉错误，及时处理，必要时汇报护士长。经典案例分享 案例四：护理不良事件总结第39页经典案例分享 6.17日 晨间责护查对输液时发觉液体颜色与本品实际颜色有相差（本品加入后应该是白色，而现在手上液体颜色较浅，马上问询晨间准备液体护士，该护士回答该药换了厂家和剂型，责护信认为真就没有再进行追踪核查），在排气正准备给患者输液时病员也发觉即将输入液体瓶内颜色与昨日输入液体颜色不一样并提出疑问，于是责护马上停顿操作，并汇报护士长，护士长调查发觉配液