椎管内麻醉概述

1、椎管内麻醉概述椎管内麻醉概述第1页2概 述椎管：蛛网膜下隙、硬脊膜外间隙椎管内麻醉分类： 蛛网膜下隙阻滞 硬膜外间隙阻滞 腰麻-硬膜外间隙联合阻滞椎管内麻醉概述第2页3一、椎管内麻醉解剖基础（一）脊柱和椎管脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块5节骶椎以及4节尾椎组成椎管上起枕骨大孔，下止于骶裂孔椎管内麻醉概述第3页4成人脊椎展现4个弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后仰卧时，C3和L3最高，T5和S4最低椎管内麻醉概述第4页5（二）韧带韧带：棘上韧带、棘间韧带及黄韧带硬膜外麻醉穿刺针经过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带硬膜外腔刺破硬脊膜和蛛网膜蛛网膜下腔椎管内麻醉概述第5

2、页6（三）脊髓、脊膜与腔隙脊髓下端成人普通终止于L1椎体下缘或L2上缘，新生儿在L3下缘脊膜分三层，即软膜、蛛网膜和硬脊膜蛛网膜下腔硬脊膜外腔椎管内麻醉概述第6页7（四）根硬膜、根蛛网膜和根软膜（五）骶管骶骨内椎管腔骶裂孔、骶角椎管内麻醉概述第7页8（六）脊神经脊神经有31对，包含8对颈神经、12对胸神经、5对腰神经、5对骶神经和1对尾神经。椎管内麻醉概述第8页9每条脊神经由前、后根合并而成。后根司感觉，前根司运动。椎管内麻醉概述第9页10脊髓与脊神经 脊髓节段与棘突尖对应关系 脊髓节段 棘突尖 C7 C6 T6 T4 L1 T10 L3 T11 S1 T12 椎管内麻醉概述第10页11二、椎

3、管内麻醉机制及生理（一）脑脊液容量：120-150ml，蛛网膜下腔25-30ml。pH 7.35，比重：1.003-1.009压力：侧卧位 7-17 cmH2O，坐位 20-30cmH2O椎管内麻醉概述第11页12（二）药品作用部位蛛网膜下腔：直接作用于脊神经根和脊髓表面； 用量小、浓度高。 硬膜外阻滞：蛛网膜绒毛根部蛛网膜下腔脊神经根；椎间孔椎旁阻滞脊神经；直接透过硬脊膜和蛛网膜蛛网膜下腔脊神经根和脊髓表面； 椎管内麻醉概述第12页13（三）麻醉平面与阻滞作用麻醉平面：针刺法测定皮肤痛觉消失范围。阻滞次序：交感神经感觉神经运动神经脊神经阻滞次序交感神经冷觉温觉（消失）温度识别觉钝痛觉锐痛觉触

4、觉消失运动神经（肌松）压力（减弱）本体感觉消失椎管内麻醉概述第13页14 体表解剖标志及脊神经支配 体表部位 脊N支配 甲状软骨 C2 胸骨柄上缘 T2 两乳头两线 T4 剑突下 T6 肋弓下缘 T8 平脐 T10 耻骨联合 T12椎管内麻醉概述第14页15椎管内麻醉概述第15页16椎管内麻醉概述第16页17（四）椎管内麻醉对生理影响对呼吸影响对循环影响对其它系统影响椎管内麻醉概述第17页18三、蛛网膜下隙阻滞概念：将局麻药注入到蛛网膜下隙，阻断个别脊神经传导功效而引发对应支配区域麻醉作用称为蛛网膜下隙阻滞椎管内麻醉概述第18页19（一）分类1. 给药方式：单次法、连续法2. 麻醉平面：低平面

5、：T10 中平面：T4T10 高平面：T43. 局麻药液比重：重比重 等比重 轻比重椎管内麻醉概述第19页20（二）腰麻穿刺术1、体位：侧卧位2、穿刺部位： L3-4间隙上移或下移一个间隙作穿刺点。两侧髂嵴之间连线与脊柱相交处即为L4棘突或L34棘突间隙3、穿刺方法：直入法、侧入法4、成功标志：二次落空感、脑脊液滴出 椎管内麻醉概述第20页21椎管内麻醉概述第21页22椎管内麻醉概述第22页23椎管内麻醉概述第23页24（三）常见局部麻醉药1、普鲁卡因（1）剂量：成人100150 mg，鞍麻50100 mg（2）浓度：5%，最低2.5%，最高浓度为6%（3）作用：15 min起效，连续6090

6、 min（4）配制：5%重比重液2、丁卡因（1）剂量：10 mg，最高15 mg（2）浓度：0.33%，最低0.1%（3）作用：起效慢510 min，连续23 h 20 min平面固定不易调控（4）配制：1-1-1重比重液椎管内麻醉概述第24页253、布比卡因（1）剂量：812 mg，最多不超出20 mg（2）浓度：0.5%0.75%（3）作用：510 min起效，维持22.5 h 平面调整不可过急，以免过高（4）配制：重比重液椎管内麻醉概述第25页26麻醉 常见量 鞍麻 比重 配制方法 常见 起效 维持药 (mg) 浓度 时间 时间 (%) (min) (min)普鲁 100150 5010

7、0 重 150mg晶粉 56 15 4590卡因 + 5%G 2.75ml + 0.1%肾0.25ml 丁 510 46 重 1%丁卡因1ml 0.33 510 120180卡因 + 10%G1ml + 3%麻黄1ml布比 612 36 重 0.50.75%布2ml 0.330.5 1015 180240卡因 + 10% G0.8ml + 0.1%肾0.2ml常见局部麻醉药椎管内麻醉概述第26页27（四）麻醉平面调整穿刺间隙病人体位注药速度局麻药种类、浓度、剂量、容量及比重针口方向身高椎管内麻醉概述第27页28（1）穿刺部位脊柱生理曲度：仰卧时，L3最高，T5最低L23穿刺注药仰卧药液向胸段移

8、动麻醉平面偏高L34或L45穿刺注药仰卧药液向骶段方向移动麻醉平面偏低腹部手术易选L23；下肢及会阴肛门手术L34以下（2）体位和比重：是调整麻醉平面两个主要原因 注药后应在510 min之内调整体位重比重向低处流，轻比重液向高处流 椎管内麻醉概述第28页29（3）注药速度：速度愈快，范围愈广速度愈慢，药品愈集中，麻醉范围愈小注射速度l ml /5秒（4）穿刺针斜口方向：向头侧，麻醉平面易升高反之，麻醉平面不易上升 椎管内麻醉概述第29页30（五）并发症术中并发症血压下降、心率减慢呼吸抑制恶心呕吐术后并发症腰麻后头痛尿潴留化脓性脑脊膜炎腰麻后神经并发症（1）脑神经麻痹（2）粘连性蛛网膜炎（3）

9、马尾丛综合征椎管内麻醉概述第30页31术中并发症（一）血压下降、心率减慢：脊麻最常见并发症1、原因：脊麻交感N广泛(-)静脉回流 CO BP 2、危险：BP心肌、脑缺血3、处理：（1）麻醉前扩容，补液（2）BP仍不升血管加压药，麻黄碱510mg椎管内麻醉概述第31页32（二）呼吸抑制1. 原因：因阻滞平面过高引发2. 表现：胸闷气短、呼吸无力、说话无力、胸式呼吸、发绀 严重者呼吸停顿、血压下降、心脏停搏3. 处理：吸氧、面罩辅助呼吸 呼吸停顿，马上气管内插管、人工呼吸椎管内麻醉概述第32页33（三）恶心呕吐：发生率高达13%42%1、原因：（1）脊麻BP过低脑缺氧呕吐中枢(+)恶心呕吐（2）迷

10、走神经亢进胃肠蠕动增强恶心呕吐（3）术中牵拉迷走-迷走反射(+)恶心呕吐（4）对术中辅助药敏感2、处置：纠正低BP，静注氟哌啶、格拉斯琼，静注阿托品，暂停手术刺激椎管内麻醉概述第33页34术后并发症（一）腰麻后头痛：最常见脊麻并发症，发生率330% 1、表现：搏动性疼痛2、影响原因：3、原因：低压性头痛 4、预防5、治疗椎管内麻醉概述第34页35（二）尿潴留1、原因：脊麻S24 (-)膀胱张力丧失膀胱过分充盈2、影响：膀胱过分充盈刺激腹膜BP、HR3、处置：导尿，可自行恢复椎管内麻醉概述第35页36（三）化脓性脑脊膜炎1. 原因：因局部皮肤感染、脓毒血症引发2. 表现：头痛、颈项强直、呕吐3. 处理：对症治疗、加抗菌素椎管内麻醉概述第36页37（四）腰麻后神经并发症1、脑神经麻痹：外展神经、听神经多见 眩晕、斜视、复视2、粘连性蛛网膜炎： 感觉障碍、感觉丧失、瘫痪 脑脊膜慢性增生性反应3、马尾综合征 脊麻后下肢感觉及运动功效长时间不恢复 N系统 - 鞍骶N受累、大便失禁及尿道括约肌麻痹 恢复异常迟缓椎管内麻醉概述第37页38注意：一旦出现神