肾功能衰竭及护理

1、肾功能衰竭及护理肾功能衰竭及护理第1页急性肾功效衰竭（acute renal failure ARF）肾功能衰竭及护理第2页急性肾衰竭是因为各种病因引发短时间内（数小时或数天）肾功效突然下降而出现临床综合征。或各种原因使肾功效急剧、进行性降低而出现临床综合征。其标志是少尿，氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱 。主要表现为血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）升高，水、电解质和酸碱平衡失调及全身各系统并发症。 ARF概述肾功能衰竭及护理第3页【病因/发病机制】肾功能衰竭及护理第4页一、病因1、肾前性：肾脏本身无器质性病变，因一些能致有效循环血量降低、心输出量下降及引发肾血管收缩原因造成肾血流灌注不足，以

2、至肾小球滤过率下降二发生急性肾衰竭。1)血容量绝对或相对不足: （大出血）（呕吐、腹泻、烧伤） 2)心排血量降低 严重心衰、心律失常肾功能衰竭及护理第5页2、肾后性 尿路梗阻：结石、肿瘤、前列腺增生肾后性原因多为可逆性，及时解除病因常可使肾功效得以恢复。 肾功能衰竭及护理第6页3、肾实质性（肾脏器质性病变） 1）小管坏死 ：肾缺血及肾毒物2）小球病变：急性肾小球肾炎3）大血管、：双侧肾动脉栓塞4）间质性、： 变态反应因为肾实质损伤所致，最常见是肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞。 肾功能衰竭及护理第7页二、发病机制当前对于缺血所致急性肾小管坏死发病机制，主要有以下解释：1、肾血管血流动力学改

3、变：主要为肾血浆流量下降，肾内血流重新分布，表现为肾皮质血流量降低，肾髓质充血等。 2、肾小管上皮脱落，管腔中惯性形成：肾小管管腔堵塞造成压力过高，加剧了已经有组织水肿，深入降低了肾小球滤过及肾小管间质缺血性障碍。3、肾小管上皮细胞代谢障碍：主要为缺氧所致 肾功能衰竭及护理第8页四、临床表现急性肾小管坏死是肾性ARF性肾衰竭最常见类型。通常按其病因分为缺血性和肾毒性。临床上经常是多原因，临床表现包含原发疾病、急性肾衰竭引发代谢紊乱和并发症等3个方面。经典病程可分为3期：（一）起始期（二）维持期（三）恢复期肾功能衰竭及护理第9页指经典肾前性氮质血症至肾小管坏死之前这一阶段。此期有严重肾缺血，但还

4、未显著肾实质损伤，若及时治疗可防止ATN发生。此期以原发病症状体征为主要表现，伴有尿渗透压和滤过钠排泄分数下降。起始期历时短，仅数小时至12天，肾肾损害可逆转。（一）起始期肾功能衰竭及护理第10页2、维持期 又称少尿期经典为714天，也可短至几天，有时可长至46周。肾小球滤过率保持在低水平，可出现少尿（400ml/d）。非少尿型急性肾衰竭：尿量在400ml/d以上，情大多较轻，预后很好不论尿量是否降低，伴随肾功效减退，临床上均可出现一系列尿毒症表现。肾功能衰竭及护理第11页急性肾衰竭全身并发症消化系统症状：为最早出现系统症状呼吸系统症状：除肺部感染症状外，因容量负荷过分，可出现呼吸困难、咳嗽、

5、憋气、胸痛等症状。循环系统症状：高血压、心力衰竭和肺水肿、各种心律失常及心肌病变。神经系统症状：尿毒症脑病症状。血液系统症状：可有出血倾向和轻度贫血现象。其它：感染是急性肾衰竭主要死亡原因之一。还可合并多脏器功效衰竭，病人死亡率可高达70以上。肾功能衰竭及护理第12页水、电解质和酸碱平衡失调高钾血症、代谢性酸中毒 最为常见。 高钾血症是少尿期主要死因。低钠血症：主要是因为水潴留引发稀释性低钠血症。其它：可由低钙、高磷、低氯血症肾功能衰竭及护理第13页恢复期少尿型病人开始出现利尿，可有多尿表现，天天尿量可达30005000ml，甚至更多。通常连续约13周，继而再恢复正常。与肾小球滤过率相比，肾小

6、管上皮细胞功效（溶质和水重吸收）恢复相对延迟，常需数月后才能恢复。个别病例肾小管浓缩功效不全可连续1年以上，若肾功效持久不恢复，提醒肾脏遗留有永久性损害。肾功能衰竭及护理第14页【试验室及其它检验】血液检验 可有轻、中度贫血，血肌酐平均天天增加44.2umol/L,高分解代谢者上升速度更加快，平均天天增加176.8umol/L。血清钾浓度常5.5 mmol/L。血气分析示：血PH值常低于7.35，碳酸氢根浓度低于20mmol/L。可有低钠、低钙、高磷血症。肾功能衰竭及护理第15页【尿液检验】尿液外观多混浊，尿蛋白多为，以中、小分子蛋白质为主，可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型、颗粒管型、少许红细

7、胞和白细胞等。尿比重降低且固定，多在1.015以下，尿渗透浓度低于350mmol/L，尿与血渗透浓度之比低于1.1。尿钠增高，多在2060mmol/L,尿肌酐与血肌酐之比常低于10，滤过钠排泄分数（即尿钠、血钠之比/尿肌酐、血肌酐之比100）大于1。肾衰指数（尿钠浓度与尿肌酐、血肌酐比值之比）常大于1。注意尿液指标检验必须在输液、使用利尿剂和高渗药品之前，不然结果有偏差。肾功能衰竭及护理第16页其它影像学检验肾活组织检验 是主要检验伎俩。在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）肾性急性肾衰竭都有肾活组织检验指征。肾功能衰竭及护理第17页【诊疗关键点】病人尿量突然显著降低

8、，肾功效急剧恶化（即血肌酐天天升高超出44.2umol/L或在2472h内血肌酐值相对增加25100），结合临床表现、原发病和试验室检验，普通不难作出诊疗。肾功能衰竭及护理第18页【治疗关键点】纠正可逆病因，预防额外损伤 维持体液平衡 饮食和营养 高钾血症代谢性酸中毒 感染 心力衰竭 透析治疗 多尿期治疗肾功能衰竭及护理第19页维持体液平衡天天补液量应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量，应坚持“量出为入”标准，控制液体入量。详细计算天天进液量可按前一天尿量加500ml计算。发烧病人只要体重不增加，可适当增加进液量。肾功能衰竭及护理第20页高钾血症亲密监测血钾浓度，当血钾超出6.5mmol

9、/L，心电图表现异常改变时，应给予紧急处理：予10葡萄糖酸钙1020ml，稀释后迟缓静注（不少于5min）。5NaHCO3或11.2乳酸钠100200ml静滴，纠正酸中毒并同时促使向细胞内移动。50葡萄糖液50ml加普通胰岛素10U迟缓静注。钠型离子交换树脂1530g口服，天天3次。以上办法无效时，透析治疗是最有效治疗。肾功能衰竭及护理第21页多尿期治疗此期治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防治各种并发症。 肾功能衰竭及护理第22页【常见护理诊疗/问题、办法及依据】营养失调：低于机体需要量 与病人食欲减退、限制蛋白质摄入、透析和原发疾病等原因相关。有感染危险 与机

10、体抵抗力降低及侵入性操作等相关。潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调肾功能衰竭及护理第23页【其它护理诊疗/问题】潜在并发症：高血压脑病、急性左心衰竭、心律失常、心包炎、DIC、多脏器功效衰竭等。恐惧 与肾功效急骤恶化、病情重等原因相关。有皮肤完整性受损危险 与体液过多、抵抗力下降相关。肾功能衰竭及护理第24页慢性肾衰竭慢性肾衰竭（chronic renal failure CRF），简称肾衰它发生在各种慢性肾脏疾病（包含原发性和计发行）基础上，迟缓出现肾功效进行性减退，最终以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现一组临床综合征。肾功能衰竭及护理第25页 CRF依据其肾损害程度分期分

11、4期：肾贮备能力下降期氮质血症期肾衰竭期尿毒症期 肾功能衰竭及护理第26页【病因与发病机制】各种原发性和继发性肾脏疾病均可造成慢性肾衰竭。肾功能衰竭及护理第27页慢性肾衰竭进行性恶化发生机制本病发病机制还未完全明了，主要有以下几个学说：健存肾单位学说 矫枉失衡学说 肾小球高压力、高灌注和高滤过学说肾小管高代谢学说其它 肾功能衰竭及护理第28页【临床表现】慢性肾衰竭病变十分复杂，可累及人体各个脏器，出现各种代谢紊乱，从而组成尿毒症临床表现。肾功能衰竭及护理第29页水、电解质和酸碱平衡失调高钾或低钾血症高钠或低钠血症水肿或脱水低钙血症高磷血症代谢性酸中毒肾功能衰竭及护理第30页各系统症状体征心血管

12、系统和呼吸系统表现：高血压和左心室肥大 心力衰竭：是慢性肾衰竭常见死亡原因。 心包炎：可分为尿毒症性心包炎或透析相关性心包炎，后者主要见于透析不充分者。其临床表现与普通心包炎相同，但心包积液多为血性，可能与毛细血管破裂相关。严重者可发生心脏压塞。动脉粥样硬化 呼吸系统症状：尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等表现。 肾功能衰竭及护理第31页血液系统表现贫血出血倾向 白细胞异常 肾功能衰竭及护理第32页神经、肌肉系统表现神经系统异常包含中枢和外周神经病变。中枢神经系统异常称为尿毒症脑病，早期表现疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。外周神经病变

13、多见于晚期病人，可出现肢体麻木、感觉异常，深反射消失。终末期尿毒症病人插管内科出现肌无力和肌肉萎缩等。肾功能衰竭及护理第33页胃肠道表现：食欲不振是常见最早期表现。皮肤表现：常有皮肤搔痒，面色深而萎黄，轻度浮肿，呈“尿毒症”面容。 肾性骨营养不良症：简称肾性骨病，发生与活性维生素D3不足、继发性甲状腺旁腺功效亢进等相关。内分泌失调：感染：感染为主要死因之一，最常见感染为肺部感染和尿路感染，代谢失调：可有体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸血症和脂代谢异常等。肾功能衰竭及护理第34页【试验室及其它检验】血常规检验 红细胞计数下降，血红蛋白浓度降低，白细胞计数可升高或降低。尿液检验 夜尿增多，尿渗

14、透压下降。尿沉渣检验中可见红细胞、白细胞、颗粒管型和蜡样管型。肾功效检验 内生肌酐去除率降低，血肌酐、尿素氮水平增高。血生化检验 血浆清蛋白降低，血钙降低，血磷增高，血钾和血钠可增高或降低，可有代谢性酸中毒等。B超或X线平片 示双肾缩小。肾功能衰竭及护理第35页【诊疗关键点】依据慢性肾衰竭临床表现，内生肌酐去除率下降，血肌酐、血尿素氮升高，B超等时双肾缩小，即可作出诊疗。之后应深入查明原发病。肾功能衰竭及护理第36页【治疗关键点】治疗原发并和纠正加重慢性肾衰竭原因 延迟缓性肾衰竭发展：饮食治疗、应用必须氨基酸 、控制高血压和（或）肾小球内高压力 、其它中西医治疗 。并发症治疗替换治疗 ：透析疗法 、肾移植 肾功能衰竭及护理第37页【常见护理诊疗/问题】营养失调：低于机体需要量 与长久限制蛋白质摄入、消化吸收功效紊乱等原因相关。潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调。有皮肤完整性