慢性肾衰竭介绍

1、慢性肾衰竭介绍慢性肾衰竭介绍第1页讲授目标和要求 1、掌握慢性肾功效不全分期标准、临床表现及其发生机制。掌握慢性肾衰竭诊疗依据、治疗标准 2、熟悉慢性肾衰竭病因、发病机制、促使病情恶化原因、透析疗法慢性肾衰竭介绍第2页讲授主要内容概述病因与发病机制临床表现诊疗及判别诊疗预防与治疗慢性肾衰竭介绍第3页 慢性肾衰竭为各种慢性肾脏病连续进展共同结局。它是以代谢产物滞留，水、电解质及酸碱失衡和全身各系统症状为表现一个临床综合征。 我国慢性肾衰竭发病率约为100/百万人口，男女发病率分别占55%和45%，高发年纪为40-50岁。概 述慢性肾衰竭介绍第4页定义：慢性肾脏病（CKD）是指各种原因引发慢性肾脏

2、结构和功效障碍（肾脏损伤病史3月），包含GFR正常和不正常病理损伤、血液或尿液成份异常，及影像学检验异常，或不明原因GFR下降（GFR60ml/min）超出3月。慢性肾衰竭（CRF）是指慢性肾脏病引发GFR下降及与此相关代谢紊乱和临床症状组成综合征。概 述慢性肾衰竭介绍第5页CRF分期慢性肾衰竭介绍第6页CRF分期慢性肾衰竭介绍第7页患病率 美国成人CKD患病率15.1%，CRF患病率7.6%。 我国CKD患病率10.8%。 慢性肾衰竭在人类死亡原因中占第五位至第九位。患病率与病因慢性肾衰竭介绍第8页病因 CRF病因主要有糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性与继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变

3、（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病等）。 发达国家：糖尿病、高血压。 发展中国家：原发性肾小球肾炎。患病率与病因慢性肾衰竭介绍第9页CRF进展危险原因病程进展有快有慢，有可逆也有不可逆。CRF渐进危险原因：血糖、血压、尿蛋白、低蛋白血症、吸烟等。CRF急性加重危险原因：累及肾脏疾病（肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病）复发或加重；血容量不足；肾脏缺血；严重高血压；肾毒性药品；尿路梗阻；严重感染；高钙血症；肝功效不全等。慢性肾衰竭介绍第10页CRF发病机制肾单位高滤过：高灌注、高滤过系膜增生、微动脉瘤形成、内皮损伤、炎细胞浸润、系膜细胞凋亡小球硬化。肾单位高代谢：高代谢小管耗氧增加氧自由基增多补体激活

4、小管-间质损伤。细胞表型转化、细胞因子-生长因子作用、细胞凋亡增多、醛固酮增多。 CRF进展机制慢性肾衰竭介绍第11页CRF发病机制1、水、电解质和酸碱平衡失调2、尿毒症毒素在体内蓄积 小分子含氮物质（尿素、尿酸等） 中分子毒性物质（激素等） 大分子毒性物质（胰升糖素等）3、肾内分泌功效障碍 尿毒症各种症状发生机制慢性肾衰竭介绍第12页一、水、电解质和酸碱平衡失调 1、钠、水平衡失调 2、钾平衡失调 3、酸中毒 4、钙和磷平衡失调 5、高镁血症 临床表现慢性肾衰竭介绍第13页二、蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱1、氮质血症、低白蛋白血症、必需氨基酸缺乏。（负氮平衡、排泄障碍）2、糖耐量减低、

5、低血糖症。3、甘油三酯、胆固醇升高，高密度脂蛋白降低。4、VitA升高，VitB6、叶酸缺乏。慢性肾衰竭介绍第14页1、高血压 2、心力衰竭 3、心包炎 可分为尿毒症性或透析相关性4、动脉粥样硬化5、尿毒症性心肌病三、心血管系统改变慢性肾衰竭介绍第15页四、呼吸系统症状1、主要为钠水潴留和酸中毒所致症状。2、另外，注意尿毒症肺水肿（蝶翼征）。慢性肾衰竭介绍第16页五、胃肠道症状食欲不振（常见最早期表现）恶心、呕吐口气常有尿味消化道出血病毒性肝炎（透析患者发病率较高）慢性肾衰竭介绍第17页1. 贫血：正常色素性正细胞性贫血六、血液系统表现慢性肾衰竭介绍第18页 EPO生成降低 CRF时潴留毒性物

6、质抑制RBC生成 RBC破坏加速 *毒物作用于RBC膜，ATP酶活性，钠泵失灵，RBC膜脆性，易于破坏 *肾血管内纤维蛋白从容，RBC流动，机械损伤 铁再利用障碍 出血贫血发生机制：慢性肾衰竭介绍第19页 2. 出血倾向 表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等 多认为是血小板质改变而非数量降低引发，如血小板粘附和聚集功效下降、血小板第三因子释放降低等慢性肾衰竭介绍第20页 WBC可降低，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染3. 白细胞异常慢性肾衰竭介绍第21页 七、神经、肌肉系统症状 早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，神经肌肉兴奋

7、性增加，如肌肉颤动、痉挛和嗝逆等尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等 慢性肾衰竭介绍第22页八、内分泌功效紊乱 1、肾脏本身内分泌功效紊乱：EPO不足、1，25-（OH）2D3和肾素血管担心素II过多2、胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长3、小儿性成熟延迟4、女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏慢性肾衰竭介绍第23页九、骨骼病变 慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD）为尿毒症时骨骼改变总称，常表现为： 高转运性骨病 低转运性骨病 混合型骨病慢性肾衰竭介绍第24页肾性骨营养不良机制：钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功效亢进 骨质疏松和骨硬化VitD代谢障碍佝偻病和骨软化酸中毒 ： 促进骨盐溶解干扰1，25

8、-（OH）2D3合成，抑制肠对钙磷吸收慢性肾衰竭介绍第25页慢性肾衰竭介绍第26页九、代谢失调及其它 体温过低 碳水化合物代谢异常（CRF时原有糖尿病需胰岛素量会降低） 高尿酸血症 脂代谢异常（透析亦不能纠正）慢性肾衰竭介绍第27页十、易于并发感染 1. 原因 细胞免疫功效下降，但体液免疫基础正常 2. 尿毒症常见感染 肺部，尿路，皮肤感染 透析患者动静脉瘘感染 肝炎病毒感染慢性肾衰竭介绍第28页 依据患者病史、症状、体征、相关检验综合分析。1、确认肾功效不全（血肌酐升高。GFR下降）。2、确定病程，急性还是慢性。3、注意最突出问题，比如电解质紊乱、酸碱失衡等。4、尽可能明确基础肾病（条件允许

9、可肾活检）诊 断慢性肾衰竭介绍第29页1、与肾前性氮质血症判别。2、与急性肾衰判别（病史、影像学等）。3、注意慢性肾衰急性加重和慢性肾衰合并急性肾衰。鉴 别 诊 断慢性肾衰竭介绍第30页预 防 和 治 疗 一、 早期防治对策和办法 二、营养治疗 三、慢性肾衰竭药品治疗 四、肾脏替换治疗 慢性肾衰竭介绍第31页一、早中期CRF防治对策与办法提升对CRF警觉，注意早诊疗早治疗。对已经有肾脏病或可能造成受损害疾患进行主动有效治疗。对早中期CRF进行主动治疗，延缓、停顿或逆转CRF进展。病因治疗；消除危险原因；阻断恶化路径。慢性肾衰竭介绍第32页一、早中期CRF防治对策与办法1、及时、有效地控制血压2

10、、ACEI/ARB作用3、严格控制血糖4、控制蛋白尿5、饮食治疗6、其它：纠正贫血、降低毒素蓄积、调整血脂、戒烟。慢性肾衰竭介绍第33页二、营养治疗1、优质低蛋白饮食，必要时配合补充适量必需氨基酸和/或-酮酸。 非糖尿病肾病患者 CKD1-2期推荐蛋白入量0.8g/kg.d CKD-3期起推荐蛋白入量0.6g/kg.d 糖尿病肾病患者 显性蛋白尿推荐蛋白入量0.8g/kg.d GFR下降开始推荐蛋白入量少于0.6g/kg.d2、低磷饮食，必要时给予磷结合剂。3、确保热量供给。125.6-146.5kJkg(30-35kcalkg)慢性肾衰竭介绍第34页三、CRF药品治疗纠正酸中毒和水电解质紊乱

11、1、纠正酸中毒：口服碳酸氢钠，重者静脉给药，但应注意心功效。2、水钠紊乱防治：主要是防治钠水潴留，低盐饮食，配合袢利尿剂，不宜用噻嗪类及潴钾利尿剂，必要时血液净化治疗。低钠血症少见。3、高钾血症防治：GFR25ml/min应限制钾盐摄入，同时纠正酸中毒，利用袢利尿剂，促进钾排泄。高钾处理：纠正酸中毒袢利尿剂静脉输注葡萄糖、胰岛素溶液口服降钾树脂血液透析。慢性肾衰竭介绍第35页三、CRF药品治疗高血压治疗1、不但是为了控制高血压相关症状，而且是为了保护靶器官。2、ACEI/ARB/CCB最为常见，注意前二者副作用，CCB是最安全、降压效果最好。慢性肾衰竭介绍第36页三、CRF药品治疗贫血治疗1、

12、重组人促红细胞生成素。2、治疗开始指征：Hb100-110g/L，治疗目标为Hb不高于130g/L。3、注意缺铁对疗效影响，必要时补充铁剂，静脉或口服。4、注意输血相关风险，尤其可造成致敏状态影响肾移植疗效。慢性肾衰竭介绍第37页三、CRF药品治疗钙磷代谢紊乱和肾性骨病治疗1、GFR30ml/min时，开始限制磷摄入，可口服磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙、碳酸镧等，注意钙磷乘积过高造成转移性钙化。2、低钙血症注意口服骨化三醇。慢性肾衰竭介绍第38页三、CRF药品治疗防治感染注意抗生素肾毒性，及依据GFR调整药品剂量。慢性肾衰竭介绍第39页三、CRF药品治疗高脂血症治疗透析前患者与普通高脂血症治疗标

13、准相同，透析患者标准宜放宽，血胆固醇水平6.5-7.8mmol/l，甘油三酯水平1.7-2.3mmol/l。慢性肾衰竭介绍第40页三、CRF药品治疗吸附及导泻疗法透析前患者可应用活性炭、大黄、甘露醇等药品，经过胃肠道促进尿毒症毒素排泄。慢性肾衰竭介绍第41页三、CRF药品治疗其它1、糖尿病患者随GFR下降对应调整胰岛素用量。2、高尿酸血症：普通不需要特殊处理，必要时予别嘌醇治疗。有研究显示别嘌醇治疗高尿酸血症有利于延缓肾功效恶化，并降低心血管疾病风险，但需大规模循证医学证据。3、皮肤瘙痒：抗组胺药品、控制高磷、透析。慢性肾衰竭介绍第42页四、肾脏替换治疗GFR 小于10ml/min并有显著尿毒症症状，经治疗不能缓解替换治疗。糖尿病肾病适当提前。血透和腹透疗效相同，各有利弊。透析疗法仅仅替换肾脏个别功效，肾移植是理想选择。慢性肾衰竭介绍第43页慢性肾衰竭介绍第44页慢性肾衰竭介绍第45页慢性肾衰竭介绍第46页复习思索题慢性肾功效不全分期慢性肾衰时血液系