癌痛的规范化治疗

1、癌痛的规范化治疗癌痛的规范化治疗第1页疼痛是“与组织损伤或潜在组织损伤相关联、不愉快感觉和情绪体验。初诊癌症患者疼痛发生率约为1/4；晚期癌症患者疼痛发生率约为3/5-4/5，其中1/3患者为重度疼痛。癌痛不但会引发患者感官极度不适，可能会引发或加重患者焦虑、抑郁、乏力、失眠、纳差等症状，严重影响患者生活质量。 概述癌痛的规范化治疗第2页癌痛病因癌痛原因躯体原因社会-心理原因癌症本身引发78.2%癌症治疗相关8.2%与癌症相关6%与癌症无关7.2%癌肿压迫，骨、神经、内脏、脑、皮肤、软组织浸润和转移手术后：手术切口疤痕，神经损伤化疗后：栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变放疗后：局部损害、周围神经

2、损伤纤维化衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛恐惧、焦虑、抑郁、愤恨、孤独癌痛的规范化治疗第3页癌痛机制癌痛的规范化治疗第4页癌痛分类依疼痛连续时间：急性疼痛：疼痛存在，少于3月慢性疼痛：连续3个月或以上依病理学特征内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛神经病理性疼痛：自发、烧灼样、触电样疼痛癌痛的规范化治疗第5页癌痛评定疼痛评定标准 01020303相信动态 全方面 正确评定-癌痛治疗前提癌痛的规范化治疗第6页部位性质加重原因强度评分：静息暴发痛情况减轻原因强度评分：活动后疼痛类型为：伤害感受性、神经病理性、混合性？影

3、响睡眠，食欲不佳，情绪低落入院8h内疼痛评定癌痛的规范化治疗第7页疼痛评定疼痛强度评定数字分级法（NRS）依据主诉疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Baker 脸癌痛的规范化治疗第8页1.数字分级法(NRS)：使用疼痛程度数字评定量表（见图1）对患者疼痛程度进行评定。将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最猛烈疼痛。按照疼痛对应数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。癌痛的规范化治疗第9页2.面部表情疼痛评分量表法：由医护人员依据患者疼痛时面部表情状态，对照面部表情疼痛评分量表（见图2）进行疼痛评定，

4、适合用于表示困难患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其它交流障碍患者。癌痛的规范化治疗第10页01癌痛的规范化治疗第11页癌痛的规范化治疗第12页癌痛治疗1. 病因治疗：针对引发癌症疼痛病因进行治疗。癌痛疼痛主要病因是癌症本身、并发症等。针对癌症患者给予抗癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等，可能解除癌症疼痛。2. 药品止痛治疗癌痛的规范化治疗第13页药品止痛治疗-严格恪守世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南五项基础标准五标准口服按时按阶梯个体化注意详细细节癌痛的规范化治疗第14页2）按阶梯用药。对乙酰氨基酚+非甾体镇痛药辅助药品重度（7-10分）三阶梯中度（4-6分）轻度（

5、1-3分）弱阿片类药品非阿片镇痛药辅助药品强阿片类药品非阿片镇痛药辅助药品低剂量强阿片类药品非阿片镇痛药辅助药品癌痛的规范化治疗第15页 低剂量强阿片药品联合非阿片类镇痛药作为弱阿片类药品替换药品理由 弱阿片药品镇痛效能无显著优势，且轻易在3040 d后出现耐药，需要更换为强阿片类药品 弱阿片药品剂量存在天花板效应，即一定剂量后，增量不能增效，也制约了临床应用最近一项期随机研究14比较了低剂量吗啡和弱阿片类药品治疗中度癌痛效果，结果显示，镇痛治疗7 d后NRS评分下降20%及以上百分比，低剂量吗啡组为88.2%，弱阿片类药品组为57.7%，差异有显著统计学意义(P0.001)。癌痛的规范化治疗

6、第16页药品选择和使用方法1）非甾体类镇痛药物：常见于缓解轻度疼痛，或与阿片类药品联适用于缓解中、重度疼痛。常见药物包含：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等。不良反应：出血倾向、胃出血、肝肾功效损伤“天花板效应”：用药剂量到达一定水平以上时，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药品毒性反应将显著增加。癌痛的规范化治疗第17页2）阿片类药品。是中、重度疼痛治疗首选药品。弱阿片类药品：盐酸曲马多（舒敏）、氨酚羟考酮（泰勒宁）强阿片类药品：短效阿片类药品：吗啡即释片（10mg）长期有效阿片类药品：吗啡缓释片（美施康定）（30mg）、 羟考酮缓释片（奥施康定）（10mg,40mg）

7、芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）（4.2mg）。癌痛的规范化治疗第18页阿片类药品剂量滴定阿片类止痛药疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐步调整剂量，以取得最正确用药剂量，称为剂量滴定。 快速进行疼痛控制确定药品治疗窗防止高药品浓度副作用确保不一样药品及剂型转换平稳过渡全程掌握剂型疼痛解救量符合GPM-WARD诊疗规范要求癌痛的规范化治疗第19页癌痛控制标准 三个“3”标准 1.数字评定法疼痛强度3分 2.患者24小时疼痛危象次数 3（24小时内需要 解救药品次数 3） 3.完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内 无痛睡眠，无痛休息，无痛活动 摘自刘淑俊让中国癌痛患者无痛 癌痛的规范化治疗第20页短效阿片类

8、药品滴定流程癌痛的规范化治疗第21页时 间滴 定 过 程入院时经过癌痛评定， 疼痛评分为8分，属于重度疼痛，确定口服吗啡初始剂量为5mg。第1个60分钟疼痛没有改变，疼痛评分仍为8分，给予增加剂量100%，即给予吗啡10mg口服。第2个60分钟疼痛有所好转，疼痛评分为6分，降为中度疼痛，给予吗啡10mg继续滴定。第3个60分钟疼痛深入好转，疼痛评分为3分，降为轻度疼痛，给予维持原剂量继续滴定，以后每隔2-3个小时进行癌痛再评定。第6个60分钟疼痛评分降为2分，止痛效果满意。给予吗啡 10mg q4h，连续观察二十四小时。短效吗啡剂量滴定过程举例癌痛的规范化治疗第22页缓释阿片类药品滴定流程癌痛

9、的规范化治疗第23页门诊简易阿片类药品滴定流程癌痛的规范化治疗第24页伴有以下症状癌痛患者优选-芬太尼透皮贴剂吞咽困难芬太尼透皮贴剂无需口服恶心呕吐芬太尼透皮贴剂无需口服，恶心、呕吐发生率低便秘芬太尼透皮贴剂较少作用于胃肠道阿片受体，便秘发生率低恶性肠梗阻芬太尼透皮贴剂无肠道负担，可用于肠梗阻肝肾功效不全芬太尼透皮贴剂代谢产物无活性，无肝肾功效禁忌症消化道肿瘤芬太尼透皮贴剂用于消化道肿瘤患者吸收好，胃肠道不良反应少癌痛的规范化治疗第25页药品名称 通 用 名：芬太尼透皮贴剂 商品名称：多瑞吉 英文名称：Fentanyl Transdermal Patches适 应 症 本品用于治疗中度到重度慢

10、性疼痛以及那些只能依靠阿片样镇痛药治疗难消除疼痛规 格 本品有2种规格： 25g/小时, 4.2mg/贴; 50g/小时, 8.4mg/贴; 使用方法用量* 本品剂量应依据患者个体情况而决定，并应在给药后定时进行剂量评定。本品应在躯干或上臂未受刺激及未受照射平整皮肤表面贴用。如有毛发，应在使用前剪除(勿用剃须刀剃除)。在使用本品前可用清水清洗贴用部位，不能使用肥皂、油剂、洗剂或其它可能会刺激皮肤或改变皮肤性状用具。在使用本贴剂前皮肤应完全干燥。在打开密封袋后马上使用。在使用时需用手掌用力按压30秒。以确保贴剂与皮肤完全接触，尤其应注意其边缘个别。本品能够连续贴用72小时。在更换贴剂时，应更换粘

11、贴部位。几天后才可在相同部位重复贴用 多瑞吉使用方法癌痛的规范化治疗第26页阿片类药品之间剂量换算癌痛的规范化治疗第27页滴定过程推荐使用短效阿片类药品进行，也能够考虑给予小剂量长期有效阿片类药品作为背景用药，联合短效药品处理暴发痛方式进行滴定。阿片类药品耐受：阿片类药品耐受病人是指服用最少以下剂量药品者：口服吗啡60 mg/d，芬太尼透皮贴剂25 g/h，口服羟考酮30 mg/d，口服氢吗啡酮8 mg/d，口服羟吗啡酮25 mg/d，或等效剂量其它阿片类药品，连续1 周或更长时间。假如出现不可控制不良反应，疼痛强度1周：降低阿片用量，换药，或改用药路径癌痛的规范化治疗第34页呼吸抑制危险原因

12、用药过量，肾功不全临床表现R8次/分，潮式呼吸、紫绀针尖样瞳孔嗜睡状至昏迷皮肤湿冷，心动过缓，低血压轻度：选取胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡癌痛的规范化治疗第35页呼吸抑制解救治疗通常呼吸道，辅助通气呼吸复苏阿片拮抗剂：纳洛酮应注意阿片控释片体内连续释放问题癌痛的规范化治疗第36页呼吸抑制呼吸抑制处理： 因为阿片类药品浓度过高，抑制中枢对二氧化碳反应。不过因为疼痛是呼吸抑制天然拮抗剂，所以呼吸抑制极其罕见。 常见为呼吸迟缓，小于8次/分钟才需要处理: 纳洛酮0.4mg+NS10ml iv 0.5ml/2min.或纳洛酮0.8mg+NS250ml 静滴，

13、呼吸稳定即减量或逐步停纳洛酮。癌痛的规范化治疗第37页阿片类常见不良反应处理癌痛的规范化治疗第38页常见辅助药品表癌痛的规范化治疗第39页主症: 骨转移局部疼痛为钝痛或掣痛，痛点固定，喜温恶寒，肤色如常。次症: 疲乏无力，腰膝酸软，舌淡白或紫暗，脉弦细。治法: 消瘤散结，活血止痛。方药组成: 延胡索20 g，乌药10 g，土鳖虫10 g，姜黄15 g，补骨脂20 g，芥子6 g，冰片3 g。（胸胁痛加川楝子（10g）、预知子(12g)、夏枯草（10g）; 四肢痛加牛膝(12g)、杜仲(12g)、骨碎补(10g); 脊椎痛加川续断(10g)、狗脊(15g)、透骨草(10g)）使用方法: 浓煎制成

14、膏剂，均匀涂于癌痛相对应体表部位，5 cm 5 cm 给药10 g，每24 h 换药1 次，5日为1 个周期。骨转移癌痛 : 阴瘤阻络证癌痛的规范化治疗第40页主症: 肢体末端麻木和疼痛，遇寒加重; 感觉异常; 甚者手足痉挛。次症: 神疲乏力，倦怠食少，指甲瘀暗，活动不利，舌淡白或有瘀斑，脉沉细。治法: 温经通络，散寒止痛。方药组成: 淫羊藿20 g，川乌10 g，川芎15 g，桂枝10 g，红花10 g，细辛6 g，豨莶草10 g。使用方法: 水煎剂，温水配至2 000 mL，水温35 40，浸洗手足，每次20 min，每日2 次，14 日为1 个周期。化疗致周围神经毒性疼痛 :寒凝络阻证癌痛的规范化治疗第41页主症: 指/趾末端疼痛，皮肤破损，出现血疱或水疱，渗出，甚至溃烂; 皮肤粗糙、皲裂。次症: 手掌和足底皮肤瘙痒、色素从容、脱屑、脱皮; 手掌、指尖和足底充血; 手/足皮肤红斑、担心感; 感觉迟钝、麻木; 或继发感染; 舌紫暗伴瘀斑，脉沉细或涩。治法: 活血止痛，解毒生肌。方药组成: 红花10 g，当归20 g，生大黄20 g，紫草10 g，白芷10 g。使用方法: 水煎剂，温水配至2 000 mL，水温32 35，浸洗手足，每次2