整体护理与护理程序

1、整体护理与护理程序整体护理与护理程序第1页责任制整体护理概念是一个以患者为中心，将整体护理与责任制结合起来一个工作模式。利用护理程序理论和方法，实施系统、计划、全方面护理护理思想和护理实践活动。整体护理与护理程序第2页整体护理发展背景医学模式演变对护理要求系统理论渗透当代护理学发展整体护理与护理程序第3页整体护理思想内涵强调人整体性人是一个生理、心理、社会和精神综合体，其健康要受到这些方面原因影响。人一切均需要护理，从生到死、从健康到疾病，贯通于人生命活动过程。人是一个开放系统，其健康取决于个体内环境和生存外环境二者统一整体环境平衡与稳定。整体护理与护理程序第4页整体护理思想内涵强调护理整体性

2、护理是一个连续整体，即对服务对象提供系统、连续、计划、确保患者从入院到出院不间断护理。整体护理与护理程序第5页整体护理思想内涵强调护理专业整体性护理是由一些相互关联和相互作用要素组成一个系统整体,临床护理、小区护理、护理教育、护理管理等各个步骤，以及护理人员之间、护理人员与护理对象之间，护理人员与其它医务人员之间都应紧密联络、协调一致。整体护理与护理程序第6页整体护理实践特征以当代护理观为指导以护理程序为关键实施主动计划性护理表达护患医合作过程整体护理与护理程序第7页护理程序定义护理程序(nursing process)是指导护理人员以满足护理对象身心需要，恢复和促进护理对象健康为目标，利用系

3、统方法实施计划性、连续性、全方面整体护理一个理论与实践模式。理论基础：需要理论、系统理论、沟通理论、压力与适应理论。整体护理与护理程序第8页护理程序步骤护理程序由评定（assessing）诊疗（dianosing）计划（planning）实施（imlementing）评价（evluating） 五个步骤组成。整体护理与护理程序第9页评定、诊疗、计划、实施输入（护理对象原先健康情况）评价未到达预定目标到达预定目标程序中止再搜集资料（经护理后护理对象健康情况） 护理程序系统模式整体护理与护理程序第10页评定诊疗计划实施评价1、搜集资料2、整理分析 资料1、确定护理 诊疗1、排列护理诊疗 次序2、确

4、定护理目标3、制订护理办法4、组成护理计划1、实施前准备2、执行护理 计划3、完成护理 统计1、搜集资料2、判断效果3、分析原因4、修订计划护理程序整体护理与护理程序第11页护理评定评定是护理程序基础，是一个连续不停、动态过程，它贯通于护理工作一直。评定包含：搜集资料整理资料分析资料整体护理与护理程序第12页搜集资料搜集资料目标为分析、判断、和正确做出护理诊疗或提出护理问题提供依据。为制订护理计划提供依据为评价护理效果提供依据为护理科研积累资料整体护理与护理程序第13页资料内容普通情况现在健康情况既往健康情况家族史护理体检病人心理状态社会情况整体护理与护理程序第14页资料起源病人本身主观资料：

5、病人主诉，多为病人主观感觉。（第一起源）客观资料：需要他人观察，或借助医疗仪器检出症状、体征。家庭组员或与病人相关主要组员其它保健人员继往健康统计各种试验汇报参考资料整体护理与护理程序第15页搜集资料方法观察交谈正式交谈非正式交谈体格检验（护士工作重点在于区分正常与异常，在异常中以生活能否自理，肢体活动度，感知等为重点）阅读整体护理与护理程序第16页分析整理资料进行分类检验有没有遗漏搜集到资料必须进行复查及核实对资料进行筛选与正常值比较找出异常找出相关原因及危险原因整体护理与护理程序第17页资料分类按马斯洛需要层次论分类生理需要安全需要爱与归属需要尊敬与被尊敬需要自我实现需要整体护理与护理程序

6、第18页资料分类按Majory Gordond 11个功效性健康形态分：健康感知-健康管理形态营养-代谢形态活动运动形态排泄形态睡眠-休息形态认知-感知形态自我认识自我概念形态角色关系形态性生殖形态应对应激耐受形态价值信念形态整体护理与护理程序第19页护理诊疗nursing diagnosis整体护理与护理程序第20页护理诊疗最新信息北美护理诊疗协会（North American Nursing Diagnosis Association NANDA） 每两年召开一次会议，制订和修改护理诊疗。（ - ）被NANDA正式经过护理诊疗数目已到达216个。国际通用128个护理诊疗。整体护理与护理程序

7、第21页护理诊疗定义 护理诊疗是相关个人、家庭或小区对现存或潜在健康问题/生命过程反应一个临床判断。整体护理与护理程序第22页护理诊疗种类现存（actual）：是描述个人、家庭或小区对健康问题/生命过程已存在人类反应。普通应含有一组相关诊疗依据（即一些临床表现/体征和症状）支持它存在。整体护理与护理程序第23页护理诊疗种类 有危险（risk for）：是描述一个易感个人、家庭或小区对健康问题/生命过程可能出现人类反应。普通应含有造成易感性增加危险原因支持它存在。整体护理与护理程序第24页护理诊疗种类 健康促进性（wellness）：是描述一个个体、家庭或小区含有增强更高健康水平潜力。整体护理与

8、护理程序第25页护理诊疗陈说方式三个别陈说P护理诊疗名称E相关原因S临床表现，主要是症状和体征排便异常（P）：便秘（S）；与生活方式改变相关营养失调（P） ：肥胖（S） ；与于饮食过多相关排便异常（P） ：腹泻（S） ；与消化不良相关整体护理与护理程序第26页护理诊疗陈说方式二个别阐述（PE公式）护理诊疗名称（P）相关原因（E）有皮肤完整性受损危险：与长久卧床相关有废用综合征危险：与瘫痪相关整体护理与护理程序第27页护理诊疗陈说方式一个别陈说只有P，用于健康促进性护理诊疗有精神健康增强趋势有婴儿行为调整增强趋势有体液平衡改进趋势整体护理与护理程序第28页护理诊疗陈说方式合作性问题潜在并发症潜在

9、并发症：肺栓塞潜在并发症：胎儿窘迫整体护理与护理程序第29页护理诊疗在陈说时需要注意几个问题P尽可能用NANDA认可护理诊疗名称E应使用“与-相关”知识缺乏：缺乏-方面知识知识缺乏：缺乏冠心病知识知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射知识防止把医疗诊疗误作为是相关原因疼痛：胸痛：与心绞痛相关（错）疼痛：胸痛：与心肌确氧相关一个诊疗只针对一个健康问题应以搜集到资料作为诊疗依据应为护理办法提供方向应包含生理、心理、社会三个方面整体护理与护理程序第30页医疗诊疗与护理诊疗区分医疗诊疗 护理诊疗1偏向病因针对病因治疗 1针对病人反应进行护理2用医疗伎俩处理 2用护理办法处理3对一个疾病一组症状或体征 3是叙述病

10、人由病理状态引发行为描述，用一个名称说明疾病或 反应病理改变并用于指导治疗4一旦确定不轻易改变 4 可随病情改变而改变比如：风湿性心脏病 生活自理能力缺点：由心脏病心衰 二尖瓣狭窄 心输出量不足引发 房颤 肝硬化 焦虑：与担心疾病预后不良相关整体护理与护理程序第31页护理计划Nursing planning 整体护理与护理程序第32页护理诊疗排列次序当一个病人同时有各种问题，即有多个护理诊疗和合作型问题时，为了决定护理先后次序，以确定首先应采取哪些护理办法，需要将这些问题按其主要性和紧迫性排出主次次序。普通排列次序是把威胁最大问题放在首位，其它依次排列。整体护理与护理程序第33页护理诊疗排列次

11、序首优问题：是指会威胁生命，需要马上行动去处理问题。如：清理呼吸道无效、体液不足等。在紧急情况下，尤其是急重病人，能够同时存在几个首优问题。整体护理与护理程序第34页护理诊疗排列次序中优问题：是指即使不直接威胁病人生命，但也能够造成身体不健康或情绪改变问题。如：活动无耐力、躯体移动障碍、皮肤完整性受损、压力型尿失禁、有感染危险等。整体护理与护理程序第35页护理诊疗排列次序 次优问题：是指那些大家在应对发展和生活中改变时产生问题。这些问题并非不主要，而是指在护理安排中能够放在后面考虑。与上述两类问题不一样之处，还在于病人只需要较少帮助就能处理这些问题。如：营养失调：高于机体需要量、缺乏娱乐活动等

12、。整体护理与护理程序第36页排列标准及注意优先处理危机生命问题按需要层次排列排序时应考虑病人需求潜在护理问题依据性质决定序列护理重点应在首优问题上整体护理与护理程序第37页制订护理目标目标是期望护理对象在接收护理照料后功效、认知、行为及情感改变指定护理目标意义：能够明确护理工作方向每个护理诊疗都应有对应预期目标整体护理与护理程序第38页目标分类短期目标长久目标如：护理诊疗“便秘：与痔疮造成排便疼痛相关”目标为2天内患者能够说出造成便秘相关原因；3天内患者学会排便时减轻疼痛方法；4天内患者主诉排便时疼痛减轻；一周后患者能每12天排便1次。整体护理与护理程序第39页目标陈说方式主语、谓语、行为标准

13、、时间、条件状语陈说方式。8小时内（时间状语）患者（主语）能自行（条件状语）排尿（谓语）200ml（行为标准）整体护理与护理程序第40页例1： 5天内 患者 借助双拐 行走 100米 评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准例2： 2小时内 患者 主诉 疼痛缓解 评价时间 主语 谓语 行为标准 整体护理与护理程序第41页制订目标时应注意问题目标主语一定是病人，而不能是护士一个目标中只能出现一个行为动词目标应是可测量、可评价目标应是护理范围内，能够经过护理办法到达。目标应含有现实性、可行性、要在病人能力可及范围内。整体护理与护理程序第42页制订护理办法护理办法类型依赖性护理办法协作性护理办法独立

14、护理办法制订护理办法标准及注意护理办法切合实际、确保安全、符合病情护理办法要依据护理目标而定护理办法应与其它医务人员医疗办法相一致护理办法制订前应许可病人及家眷参加护理办法应符合科学性整体护理与护理程序第43页护理办法要切实可行整体护理与护理程序第44页护理计划成文是指护理诊疗、目标、护理办法以一定格式写出来表格式标准护理计划患者整体护理计划单.doc整体护理与护理程序第45页实施Implementation 整体护理与护理程序第46页实施实施是执行护理计划过程准备(5w)做什麽(what)谁去做(who)怎样做(how)何时做(when)何处做(where)整体护理与护理程序第47页实施后统

15、计PIO格式：P= Problem（问题）I= Intervention（办法）O= Outcome（结果：执行办法后评价，不一定达标）PIO统计表1.doc整体护理与护理程序第48页评价Evaluation 整体护理与护理程序第49页评价搜集资料比较资料与目标并做出判断目标完全实现目标个别实现目标未实现修订护理计划依据目标实现程度修订护理计划依据新出现护理诊疗增加护理计划内容整体护理与护理程序第50页排序问题？诊疗本身问题？潜在风险问题？主语？正常？整体护理与护理程序第51页加上新谓语？（主诉）或者给予可测量标准？主导者：护士？时间？患者主诉？整体护理与护理程序第52页 案例1-1： 李某，80岁，患肺源性心脏病13年，此次因受凉引发肺炎而住院接收治疗。护理体检：体温39.6，脉搏108次/分，呼吸26次/分，血压148/102mmHg；病人面色潮红，触摸发烧，神志清楚，主诉疲乏、无力、头痛、头晕，病人极度烦躁，痰液粘稠不易咳出，口腔内有一0.5cm大小溃疡，生活不能自理。 问题思索： 1依据上述资料，针对病人存在健康问题列出45个护理诊疗，并排列优先次序。 2就其中一项护理诊疗制订护理办法，并以PIO格式记录。整体护理与护理程