新生儿呼吸窘迫综合征发展新动态课件

1、 新生儿呼吸窘迫综合征诊断与治疗 NRDS :是由于肺泡表面活性物质（pulmonary surfactant,PS)缺乏或不足所致肺泡塌陷，影响肺的通气和换气功能，导致机体缺氧、二氧化碳潴留，肺血流减少，肺泡内渗出增多。病理以肺不张和肺泡壁上附有嗜伊红透明膜为特征。临床特点为生后不久即出现进行性呼吸困难、发绀和呼吸衰竭。Photomicrograph demonstrates the collapsed alveoli filled with hyaline membrance发病率的变化 新生儿呼吸窘迫综合征是新生儿期严重的呼吸系统疾病，多见于早产儿，但近年来发现，晚期早产儿和足月儿发生N

2、RDS有增多趋势，在NRDS患儿中占近1/3 1,2 Acta Obstet Gynecol Scand. 2007; 86(4): 389-94. Rev Med Suisse.2008,4(146):504-508. 主要发生在胎龄35周早产儿，胎龄越小发生率越高 26周 80% 28周 70% 30周 40% 32周 30% 34周 10-20% 36周 1% 足月 0-1% 住院新生儿1-2%足月儿RDS数量明显增加足月儿和晚期早产儿绝对数量明显多于早产儿RDS绝对数量增多：占总RDS的20-30%刘翠青等(2009年）报道168例新生儿RDS足月儿19例（11.3%）体重2500g2

3、1例（12.5%）剖宫产率明显上升，WHO:亚洲：27.3%，中国超过其他国家达：46.2%上海：2008年48%，2009年60%天津：2008年40%，2009年68%国外：欧美剖宫产率一般在0-5%,其中选择性剖宫产逐年上升，美国(连续11年上升)至2007年达31.8% ，大部分欧洲国家：10-15% 。中华围产医学杂志2011;14(1):8-11发病的相关因素剖宫产新生儿RDS发生率Morrison等研究选择性剖宫产儿RDS发生率1.3%与足月自然分娩比较，发生RDS危险OR值6.8Br J Obstet Gynecol, 1995;102:101-106选择性剖宫产儿RDS发生率

4、吴秀静等报告，2个医院，2年收治10320例足月儿90例发生RDS，发生率：0.87%其中，88例为选择性剖宫产，97.8% 中华儿科杂志，2009；47：658不同胎龄选择性剖宫产与呼吸窘迫发生率 Tita et al. N Engl J Med. 2009, 360;2:111-120RDS胎龄分布24077例剖宫产，13258为选择性剖宫产与39周比较，RDS发生率OR值，38周1.5，37周2.1早于39周出生新生儿的死亡或RDS发生率明显增高除非有明确证据表明胎儿肺已成熟，否则不提倡在39周前进行选择性剖宫产Tita et al.Timing of Elective Repeat C

5、esarean Delivery at Term and Neonatal Outcomes. E Engl J Med. 2009, 360;2:111-120剖宫产与NRDS肺液清除延迟，过多残留的肺液将不利于新生儿肺扩张，又可直接损伤肺型上皮细胞、抑制其合成PS的能力；缺乏宫缩使母亲和胎儿交感神经系统激活不充分，导致儿茶酚胺类激素及糖皮质激素分泌内源性减少,肺成熟度减低4。 Pediatrics, 2008, 122( 1) : 102- 108.头盆未经碰触，无头颅充血和受阻后一过性缺氧所致的反射性呼吸中枢兴奋状态，易导致生后窒息5 ，影响PS的合成。剖宫产还可使肺泡型上皮细胞释放PS

6、减少，据报道约只有30%65%的近足月儿肺发育成熟6，分泌合成PS的能力仍不足或接近成熟，缺乏宫缩的应激可能不利于板层小体释放PS,进而导致NRDS的发生。 实用儿科学.2002, 人民卫生出版社,第七版：459. Am J Obstet Gynecol, 2002, 186(9): 461-650.因此，除非有明确证据表明胎儿肺已成熟，一般不提倡在孕龄39周前进行选择性剖宫产，对有高危因素的晚期早产儿，需行选择性剖宫产时，建议给予促肺成熟治疗7.8。 N Eng J Med. 2009, 360:111-120. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3:CD00

7、4454.这主要是因为宫内窘迫、羊水粪染及脐带异常常发生在足月儿或晚期早产儿，也常成为剖宫产的适应证；而妊娠期高血压、胎膜早破为发生早产的常见原因，故在早产NRDS中发生率相对较高。晚期早产儿介于早期早产及足月儿之间，两者的影响因素均可对其产生影响。RDS起病时间早产儿常在12小时内发病，多为生后26小时内（12发病一般不考虑本病）。足月儿RDS起病时间变化比较大，在生后-72小时（多在24-48h），12小时后起病者，易误诊。本研究中足月组（86例）中有6例（7%）为12小时发病，其中有2例为24小时后发病。 X线改变不同不同胎龄NRDS其胸部X线摄片表现不同，除两肺透光度减低外，早期早产组

8、多表现为肺野小、上窄下宽型，重者支气管充气征更明显，足月组肺容积改变不明显，重者多为“白肺”样改变。 气漏在足月儿及晚期早产儿中发生率较高，其机制可能为：足月儿及晚期早产儿发生NRDS时，PS可能分布不均匀，肺泡半径大小不等，半径小的肺泡最先塌陷，出现进行性的肺不张，肺顺应性降低，使肺泡通气分布不均，加之自身呼吸代偿能力强，使充气的肺泡易过度扩张而破裂发生气漏，故在治疗时应注意维持低参数、肺保护策略，进而减少气漏的发生。气道：气管、支气管、小支气管、细支气管、呼吸性细支气管NRDS的治疗及疗效在治疗方面，三组间机械通气模式均以SIMV为主，而高频振荡通气及NO吸入在足月儿组及晚期早产儿组中应用

9、较多。因足月儿和晚期早产儿合并PPHN的发生率较高，应用高频通气及NO能更好的改善氧合，降低肺高压效果更好。本研究中足月组应用PS的比例（53.5%）较晚期早产组（83.3）及早期早产组（81.8）明显低，可能与足月儿体重相对偏大、需要PS量较多，家长经济承受能力有关。通过对PS治疗后氧合指数（OI）变化的比较，发现晚期早产组及足月组PS起效较慢、血气分析及其氧合指数短期内改善不明显。主要因为：早期早产NRDS是由于原发PS缺乏，故应用PS后效果明显；而足月儿及晚期早产儿NRDS的病理改变主要由于缺氧后肺泡-毛细血管透过性增强较明显，渗出性肺水肿较重，使PS被稀释，渗出液中纤维蛋白含量较高，又

10、可抑制PS的活性。虽然足月儿RDS对PS起效较慢，我们观察发现PS的应用可缓解临床症状、降低呼吸机参数，减少高参数下的肺损伤，故PS仍是各胎龄NRDS治疗中的主要措施，对于晚期早产儿及足月儿应保证足够的治疗剂量。结合PS及机械通气应用情况，晚期早产儿应用PS较足月儿多，但治疗时间及疗效上无明显差异，这提示晚期早产儿NRDS治疗难度较大，更需要PS的治疗。不同胎龄儿RDS的鉴别 早期早产儿 晚期早产及足月儿外貌 早产儿外貌 渗出体质、虚胖PS 缺乏 释放减少或被抑制肺水肿 较轻 较重发病时间 26h，多12h -72h，多在24-48h呼吸 浅快暂停 深快三凹征 明显 不明显呼吸暂停 多见 少见

11、胸部X线 胸廓改变 多见 少见 充气征 多见 少见合并气胸 少见 多见PS疗效 起效快 起效慢，大剂量更好预 防2010欧洲NRDS预防指南证据的质量和可靠程度A级 所有RCTs的系统评价(或Meta分析)B级 单个样本量足够的RCTs C级 设有对照组但未用随机对照方法分组的研究 D级 无对照的系列病例观察 E级 专家意见产前预防1、应将存在早产高危因素的孕妇转运到有新生儿RDS抢救经验的围产医学中心（C）2、对低危（非高危）孕妇，不应在39周前进行选择性剖宫产（B）3、对胎膜早破的产妇应使用抗生素，以降低发生早产的危险性（A）4、可以短期使用抗分娩药，以争取时间完成一个疗程产前皮质类固醇的

12、使用和/或将孕妇安全转运到围产中心（A）5、给所有孕周23-35周有可能发生早产危险的产妇产前使用一个疗程的激素（A）6、由于产前皮质激素的长期不良反应还不确定，如果仍存在发生RDS的危险，可以使用第二疗程（D），例如在多胎，激素可能利大于弊（C）产后预防1、所有胎龄26w早产儿，应在生后15min内预防性使用PS。对需要气管插管的所有早产儿RDS，也应使用PS预防（A）2、对未曾治疗的患儿，如存在RDS证据，应早期使用PS（A）。每个NICU应根据胎龄、产前激素使用情况、RDS进展等制定具体方案（D）3、如果有证据提示RDS在进展，持续吸氧，需要机械通气，应使用第 2 剂，有时需要第 3 剂PS