国家基本药物培训课件：血液常见病的诊疗及药物合理应用

1、 血液常见病的诊疗及药物合理应用主要疾病缺铁性贫血巨幼细胞性贫血（叶酸维生素B12缺乏）特发性血小板减少性紫癜再生障碍性贫血急性白血病急性早幼粒细胞白血病贫血的定义单位容积内的红细胞数，血红蛋白，和红细胞压积低于正常值下限，称贫血。Hb: 小于120g/L（男） 110g/L(女)贫血分类按形态1 正细胞正色素：急性失血性。2 大细胞性贫血：营养性巨幼贫。3 小细胞低色素：缺铁性贫血。 4 单纯小细胞性贫血：慢性炎症。缺铁性贫血 -造血原料缺乏 病 因生理需要不足：婴幼儿、儿童、青少年，妊娠中、晚期及哺乳期。铁摄入减少和吸收障碍：偏食、慢性腹泻、胃次全切除术吸收不良。慢性失血铁丢失过多：月经过

2、多、子宫肌瘤、功能性出血、痔疮、溃疡病出血、寄生虫。临床表现面色苍白、乏力、头晕、眼花、耳鸣、食欲不振。异食癖: 多见于儿童, 喜食生米、泥土、煤块等。毛发、皮肤干燥无光泽, 指甲变平或出现反甲，舌炎、口角炎。 实验室检查血像血红蛋白测定、红细胞计数及红细胞压积均低于正常值.小细胞低色素：MCV小于80fl,MCH小于27pg.白细胞和血小板数目一般正常.红细胞大小不等以小细胞为主中心淡染区增大 生化和骨髓像血清铁、血清铁蛋白, 均明显低于正常。骨髓象: 红细胞增生旺盛, 体积小。骨髓铁染色, 含铁血黄素颗粒和铁粒幼细胞消失。治 疗口服或深部肌肉注射铁剂硫酸亚铁0.3，3次/日，或琥珀酸亚铁0

3、.1,3次/日。右旋糖苷铁深部肌肉注射。治 疗铁剂, 口服铁剂57 天后, 网织红细胞开始升高, 10 天达高峰, 可达6% 8% , 以后又降至正常范围。半月以后血红蛋白上升，一到两个月以后达正常水平。血红蛋白正常后继续服用至血清铁达50微克/L。缺铁性贫血例一男，23岁，痔疮。Hb:40g/L, WBC, Plat 正常。小细胞低色素（MCV67f l）。铁剂2个月，Hb接近正常。缺铁性贫血例二男，20岁，发育迟缓。自诉从小经常呕吐，贫血。 Hb:51g/L, WBC, Plat 正常。小细胞低色素（MCV60f l）。胃镜示十二指肠狭窄。十二指肠空肠侧侧吻合术。铁剂3个月，Hb接近正常。

4、 营养性巨幼细胞性贫血 造血原料缺乏缺乏原因叶酸缺乏为主，山西、陕西、河南发病率高，与饮食和烹调习惯有关。胃肠道疾患最多见, 如萎缩性胃炎、胃大部分切除术后、胃癌、小肠吸收功能不良。酗酒，某些药物可影响维生素B12吸收。生长发育期儿童青少年和妊娠期妇女。发生机制 临床表现起病缓慢、隐匿, 贫血症状逐渐加重。严重者可伴有白细胞和血小板减少。部分病人可有高胆红素血症和轻、中度黄疸。 临床表现消化系统舌面光滑鲜红色, 舌乳头萎缩, 呈镜面舌。反复发作的舌炎。食欲不振，偶有腹胀、腹泻、便秘。 临床表现神经系统神经系统症状：四肢麻木、感觉障碍，步态不稳，共济失调，肌张力增加，行走困难。小儿及老年人常表现

5、为精神异常, 如无欲状、嗜睡、易激动以至精神失常。神经系统症状有时发生在贫血之前。 实验室检查-血象骨髓象血象典型者为大细胞正色素型贫血。网织红细胞正常或轻度增高。白细胞和血小板轻度或中度减少。粒细胞核肿胀呈巨型改变, 分叶过多。若5 叶以上 35%或6 叶以上占1% , 均提示早期巨幼细胞贫血可能。骨髓象有核细胞明显增生, 特别是红系增生显著, 呈明显巨幼细胞类型。粒系出现巨杆状核、晚幼及中幼粒细胞。 实验室检查-生化指标胃液检查多数为胃酸及胃液分泌均减低。胃钡餐透视及胃镜检查胃粘膜呈萎缩性变化。胃镜可见胃粘膜苍白及萎缩。活组织检查为壁细胞减少或消失。生化检查 血清间接胆红素常偏高。 血清叶

6、酸、维生素B12测定是诊断叶酸、维生素B12缺乏的可靠诊断依据。治 疗叶酸片：510mg,一天三次，直到血红蛋白恢复正常。维生素B12针：100mg,每天一次，直到血红蛋白正常。恶性贫血或胃切除者需终身维持。 100mg一月一次。典型病例女， 高中生，住校。长期吃零食。面黄乏力，贫血伴白细胞血小板减少。MCV110fl.叶酸，B12应用2个月改善。 贫 血 小 结明确诊断，缺啥补啥。找出病因，及时去除。 特发性（免疫性）血小板减少性紫癜idiopathic thrombocytopenic purpuraITP特发性（免疫性）血小板减少性紫癜机体免疫异常导致血小板破坏增加和生成障碍急性型多见于

7、儿童，慢性型多见于成人，女性多见(Kaushansky. Thrombopoietin: the primary regulator of platelet production. Blood 1995;86:419)Regulation of Platelet Production Autoantibody mediated platelet clearance体液免疫因素-PAIgG血小板相关免疫球蛋白（Platelet-associated immunoglobulin，PAIg）Brone报道95%ITP患者有IgG抗体，仅15%单独存在IgM抗体血小板膜糖蛋白（glycoprotei

8、n，GP）特异性自身抗体，抗体针对的靶抗原位于GPIIb/IIIa和GPIb/IX体液免疫因素-脾脏ITP患者血小板自身抗体产生的主要场所在脾脏。用Cr51或In111标记血小板，发现破坏血小板的主要器官在脾脏、肝脏和骨髓，脾脏是破坏血小板的主要场所。在脾脏切除后，肝脏和骨髓即成为主要场所。至少2次化验血小板计数减少。脾脏一般不增大。骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍。排除其它继发性血小板减少症，如：假性血小板减少、先天性血小板减少、自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少等。诊断ITP的特殊实验室检查 国内ITP的诊断标准MAIPA法检测抗原特异性自身抗体，可以鉴别免疫性与非

9、免疫性血小板减少。血小板生成素（TPO）可以鉴别血小板生成减少（TPO水平升高）和血小板破坏增加（TPO正常），从而有助于鉴别ITP与不典型再障或低增生性MDS。幽门螺杆菌检测、HIV、HCV诊断ITP的特殊实验室检查MAIPA原理羊抗鼠IgGMoAb-GPGP自身抗体IgG-GP人抗鼠IgG酶标二抗酶标二抗TPO血清浓度检测 用于鉴别诊断：血小板生成减少：high TPO level血小板破坏增加 ：normal TPO levelAA和ITP患者血小板生成素水平Hou et al. Br J Haematol 1998;101:420-424Copyright 2009 American

10、Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.Cines, D. B. et al. Blood 2009;113:6511-6521Figure 1 Estimated fraction of the various forms of secondary ITP based on clinical experience of the authors ITP鉴别诊断免疫性：继发性血小板减少如SLE等。非免疫性：再障，MDS等。与叶酸B12缺乏、酒精性血小板减少鉴别。与病毒感染引起的血小板鉴别。恶性肿瘤引起的血小板减少假性血小板减

11、少症EDTA相关。 与SLE鉴别一例杨ml，女，18岁6年血小板减少诊断为ITP，激素治疗后好转。半年前出现面部红斑，肾功能损害。抗核抗体抗双链DNA抗体阳性。 与SLE鉴别SLE常伴有血小板减少，部分患者以血小板减少为首发症状，以后才出现SLE的典型症状。所以疑诊ITP的患者，尤其是女性，应常规进行抗核抗体、抗双链DNA抗体等试验。 与早期再障鉴别一例女，18岁血小板零骨髓增生活跃，骨髓巨核细胞零。三周后逐渐出现血红蛋白逐渐下降。后出现全血细胞减少。骨髓像：增生极度低下。 ITP治疗 ITP治疗方案肾上腺皮质激素强地松: 1mg/kg,口服 4周无效建议减量至停用地塞米松: 40mg*4d口

12、服或静脉滴注。急救:血小板输注、大剂量静脉用免疫球蛋白。 标准剂量或大剂量甲强龙。其他二线治疗。 ITP治疗原则治疗目的是使血小板水平提高到安全水平，而非达到正常避免过度治疗，计数30109/L即可血小板安全值（欧洲ITP诊疗指南）拔牙/补牙30109/L小手术50109/L, 大手术80109/L正常分娩50109/L, 剖腹产80109/LITP治疗新理念传统的治疗目标是使大多数患者的血小板计数达到正常值或接近正常。口服标准量激素起效后缓慢减量，而且长期激素维持用药。标准剂量激素起效后快速减量至维持量，一般15mg以下。新的方法包括：冲击剂量的地塞米松40mg*4d新的药物利妥昔单抗，促血

13、小板生成素受体激活剂。新近研究表明，在诊断时即给予积极的治疗可能改变ITP的自然病程，指出在制定治疗方案时，将生存质量纳入考虑范围非常重要。 成人初诊ITP的一线治疗选择 （美国）推荐的治疗策略近似的治疗有效率近似的治疗有效时间毒性持续有效的时间皮质类固醇地塞米松40mg/d4d每2-4周一次共1-4周期达90%患者初始时即有效数天到数周因使用时间长度而不同：情绪波动，体重增加，易怒，焦虑，失眠，库欣面容，水牛背，糖尿病，体液潴留，骨质疏松，皮肤变薄，脱发，高血压，胃肠不适和溃疡，免疫抑制，精神病，白内障，机会性感染，肾上腺功能不全；高血压，焦虑。对相同剂量的耐受性降低。使用短期疗法时不良反应

14、率可能降低。有效率高达50%-80%，达80%应用3-6周期（在2-5年随访中）甲基泼尼松龙30mg/kg/d7d高达95%4.7d vs 8.4d(大剂量甲基泼尼松龙HDMPvs 泼尼松)23%患者在39个月仍有稳定的血小板计数（50109/L）泼尼松0.5-2mg/kg/d2-4w70%-80%患者初始时即有效数天到数周仍不确定：估计10年无病生存率为13%-15%抗Rh（D）免疫球蛋白50-70ug/kg初始有效率与IVIG相似（剂量依赖性）4-5d常见：溶血性贫血（剂量限制性毒性），发热/寒战罕见：血管内溶血，弥散性血管内凝血，肾衰竭，罕见死亡多持续3-4周，但有些可持续数月静脉丙种免

15、疫球蛋白（IVIG）0.4g/kg/d5d或1g/kg/d1-2d 达80%患者初始时即有效；半数患者达到正常的血小板计数快速；大多在24h起效；典型者2-4d头痛常见：常为中度但有时严重短暂的中性粒细胞减少，肾功能不全，无菌性脑膜炎，血栓形成，发热，寒战，乏力，恶心，腹泻，血压变化，心动过速IVIG的制备可能含有小量的IgA，在缺乏IgA患者偶尔可导致过敏样反应；可使用去除IgA的IVIG通常短暂；血小板计数在治疗后2-4周回到治疗前的水平；少数人可持续数月 成年ITP的二线及三线治疗选择 推荐的治疗策略近似的治疗有效率近似的治疗有效时间毒性持续有效的时间硫唑嘌呤1-2mg/kg（最大量：1

16、50mg/d）可达2/3患者；一些报道为40%慢；可能需要持续使用3-6月发生率的且一般轻微：虚弱、多汗、转氨酶升高、严重中性粒细胞减少伴感染、胰腺炎1/4患者停止治疗后可持续缓解环孢素A 5mg/kg/d6d继而2.5-3mg/kg/d（血液浓度控制在100-200ng/ml）剂量依赖性。小部分可达50%-80%3-4周在大多病人，以下情况可不同程度出现，中度但短暂：血肌酐升高、高血压、乏力、感觉异常、齿龈增生、肌痛、消化不良、多毛、震颤超过一半的治疗有效者需小剂量维持缓解（至少两年）环磷酰胺（1-2mg/kg每日口服至少16周）或静脉（0.3-1g/m2每2-4周给予1-3剂）24%-85

17、%1-16周多数轻度到中度：中性粒细胞减少、急性深静脉血栓、恶心、呕吐达50%持续缓解达那唑200mg 每天2-4次67%完全或部分缓解；一些报道为40%3-6月常见的副作用：痤疮、面部多毛、胆固醇增高、闭经、转氨酶升高46%可在中位期11945月内持续缓解，其达那唑中位治疗时间为37月氨苯砜 75-100mg有效率达50%3周常见但可治疗/可逆：腹胀、厌食、恶心、高铁血红蛋白尿、G6PD缺乏者的发生溶血性贫血2/3治疗有效者结束治疗后可持续缓解霉酚酸酯 100mg，每日2次，至少3-4周达75%；完全缓解率达45%4-6周轻微而不常见：头痛（最常见且为剂量限制性）、背痛、腹胀、厌食、恶心中断

18、治疗后仅维持很短时间 成年ITP的二线及三线治疗选择 推荐的治疗策略近似的治疗有效率近似的治疗有效时间毒性持续有效的时间利妥昔单抗375mg/ m2/w4（更低剂量也可能有效）60%；完全缓解率达40%1-8周发生率低，常为轻度到中度，初次输注时发热/寒战，皮疹，或喉部瘙痒更多严重反应包括血清病和（罕见）支气管痉挛，过敏反应，肺栓塞，肾动脉痉挛，感染，丙肝病毒活动导致暴发性肝炎进展。罕见进行性的多病灶白质脑病15%-20%治疗有效者在3-5年可持续缓解。治疗有效者可能在数月到数年后需要再治疗脾切除术80%有效；近2/3可持续有效1-24天出血，胰周血肿，膈下脓肿，伤口感染，死亡，肺炎球菌感染，

19、发热，严重的败血症，血栓形成近2/3患者在5-10年无需任何后续治疗可持续缓解TPO受体激动剂Eltrombopag 25-75mg每日口服血小板水平升高（血小板计数在研究的第43天50109/L）：50mg剂量组达70%，75mg剂量组达81%在第15天，超过80%接受50mg或75mg剂量Eltrombopag的患者血小板数增加至少20%患者发生不良反应：头痛治疗相关的严重不良事件：13%出现骨髓网硬蛋白增加，中断治疗导致血小板进一步减少，血栓，肝功异常继续应用该药，可达1.5年TPO受体激动剂Romiplostim 1-10ug/kg每周皮下注射总有效率：非脾切组：88%；脾切组：79%

20、1-4周（血小板数50109/L）至少20%患者发生不良反应：头痛，乏力，鼻出血，关节痛和挫伤（发生率和安慰剂组相似）治疗相关严重不良事件：骨髓网硬蛋白增加，中断治疗导致血小板进一步减少，血栓继续应用该药，可达4年长春碱类：长春新碱总剂量6mg（每周1-2mg输注）；长春碱总剂量30mg（每周10mg输注），在一些病人，长春新碱和长春碱可任选其一输注差别较大，10%-75%可获短暂疗效5-7天神经病变，特别是对老年人反复多次应用的；中性粒细胞减少，发热，输注部位炎症/血栓性静脉炎9名患者中6人可在3-36月（平均10月）的长期治疗后，血小板计数正常大剂量地塞米松联合静丙一例男，45岁，2011

21、年5月突然出现皮肤大片瘀斑，口腔血泡，血小板1x109/L。治疗：地塞米松 40mg d14D1: plat 5x109/LD2: plat 8x109/LD3: plat 20 x109/LD4: plat 50 x109/LD14：静脉丙球：0.4/kg/L停激素，口服达那唑到目前血小板仍正常大剂量地塞米松国外报道一个试验中，单疗程地塞米松40mg/d应用4天，使50%初诊成人达到持续缓解。另一个研究中，每14天给予地塞米松一周期共4周期可得到86%有效率，其中74%患者达到中位缓解期为8个月的完全缓解。Francesco Zaja M.D.Clinica EmatologicaUnive

22、rsity of Udine, Italy.ML18542 研究 地塞米松+美罗华 VS 地塞米松用于治疗初治的成年特发性血小板减少性紫癜 (ITP)患者全球第一项美罗华治疗ITP的随机对照III期临床研究美罗华治疗ITP 一例李junqing，女，74岁难治性ITP，血小板多次化验“零”美罗华100mg，每周一次，一月后血小板5千。又用两次，血小板5万。口服达那唑。半年后血小板11万。持续缓解达2年。 ITP 小 结明确诊断，排除继发。新的理念，长期缓解。大量激素，难治新药。 再生障碍性贫血诊疗 Aplastic Anemia 化学、物理、生物及原因不明引起的骨髓造血功能衰竭以造血干细胞损伤

23、(衰竭)、外周血全血细胞减少为特征的疾病。 背景资料1888年，Ehrlich报告一20岁怀孕女性患者贫血、高热、严重出血。尸检：大部分骨髓呈黄色脂肪骨髓。1904年，Chauffand提出再障名称。再障病因和发病机理 病 因原发性：继发性：药物（氯霉素等）化学物质（苯、二甲苯等）病毒：肝炎病毒、病毒 电离辐射发病机理 (种子土壤虫子学说)造血干细胞缺陷：减少,-，CFU-，CFU-E减少。造血微环境： 不肯定（基质细胞、微循环异常免疫反应损伤干细胞：异常T细胞分泌过多如，。异常免疫反应损伤干细胞， 临床表型分型和实验室检查 临床表现与分型急性再障：发病急，贫血呈进行性加剧，严重感染，内脏出血

24、。病程短（数月） 。慢性再障：贫血重，但感染出血轻（一般皮肤黏膜出血）。较缓和病程长（数年）。急性或重症再障: 中性粒500mm3 血小板2万mm3 骨髓增生重度减低 重重型再障：中性粒200mm3。实验室检查：血象 全血细胞减少（白、红、板） 早期仅有一系或两系细胞减少 网织红细胞绝对值减少 分类：淋巴细胞相对增多 外周血中无幼稚细胞实验室检查：骨髓象急性再障：血稀水样或大量脂肪。多部位穿刺增生极度低下。三系造血细胞明显减少，非造血细胞相对增多慢性再障：油花样。三系细胞减少，增生低下。如有增生灶则增生活跃 需有：巨核细胞减少或为零。 非造血细胞增多。正常/再障髓像（低倍） 正常髓像再障髓像正

25、常/再障髓像（高倍）正常再障 正常和再障骨髓小粒 正常骨髓小粒再障骨髓小粒 国内诊断标准 全血细胞减少； 一般无脾肿大； 骨髓至少一个部位增生减低或严重减 低, 如活跃，须有巨核减少，骨髓非造 血细胞增多。 除外引起全血细胞减少的其他疾病， PNH、MDS、急造停、MF、AL、恶组； 一般抗贫血治疗无效； 诊断是否、轻重两个重要点多部位穿刺（包括胸骨）动态观察血象4-6周再障的治疗 急性（重型）再障的治疗BMT：Bone Marrow TransplantationATG: Anti-Thymocyte GlobulinPassweg, J. R. et al. Hematology 2010

26、;2010:36-42异基因造血干细胞移植美国西雅图Fred Hutchison CenterHLA相合，同胞献髓 疗效90%“与时间赛跑”准备移植 抗胸腺细胞球蛋白 (Anti-Thymocyte Globulin)机理: ATGT cellsstem cells补体依赖细胞毒作用, 破坏T细胞。 ATG具体应用每天给药：2.5-5mg/kg/d 平均分到 1000ml NS中 ivgtt 12-16hour 同时 强的松1mg /kg/d疗程：5天 ATG治疗重型再障一例李xingli, 男，42岁2011年4月5日入我院, WBC0.8X109/L, Plat 10X109/L, Hb

27、70g/L ，BM 胸骨髂骨均增生极度低下。CSA+康力龙治疗，积极HLA配型准备移植。三周后病情加重，发热40度，咽部疼痛，血常规WBC0.2X109/L, Plat 5X109/L, Hb 60g/L4月19日开始应用ATG；每天给药：2.5mg/kg/d 500ml NS中 ivgtt 6-8 hour。 用5天。CSA 3mg/d, 持续用。5月25日，WBC0.8X109/L, Plat 15X109/L, Hb 60g/L其间持续高热，咽部炎症，美平，万古霉素，伏立康唑，体温仍不稳定，波动3738度6月20日，WBC 1.4X109/L, Plat 83X109/L, Hb 80g

28、/L，体温完全正常。现在血象基本正常。 环孢素（CSA）连同ATG应用环孢素作用机理：抑制IL-2产生。用量：3-5mg/kg/d p.o. 血象稳定12个 月后逐渐减量CsA疗程及减量快慢影响SAA患者生存及复发率Passweg, J. R. et al. Hematology 2010;2010:36-42 Survival at 10 years after immunosuppression as first-line treatment strategy in 3202 patients treated between 1975 and 2009 by decade (1970s,

29、1980s, 1990, and 2000s), and reported to the EBMT database 慢性再障治疗药物雄激素类：康力龙、安雄、达那唑免疫抑制剂：环孢素足量，足时间。副作用：肝肾功能损害，多毛，牙龈增生。 再 障 小 结明确诊断，区别轻重。重型治疗：BMT或ATG。轻型治疗：雄激素和CSA。急性白血病概述 造血系统的恶性肿瘤干(祖)细胞的恶性病变克隆增殖性疾病什么是白血病leukemia急性白血病骨髓像正常骨髓像 慢性白血病-骨髓像按白血病细胞成熟程度急性白血病: 原始或早幼细胞增生为主慢性白血病: 中、晚幼细胞或接近成熟细胞增生为主按白血病细胞成熟程度急性白血病

30、慢性白血病1.电离辐射2.化学物质和药物3.病毒4.遗传病因?电离辐射化学物质和药物苯及其苯的同类物烷化剂乙双吗啉、乙亚胺 病 毒 因 素C型RNA肿瘤病毒的RNADNA宿主DNA逆转录酶整合遗 传 因 素先天性疾病有较高发病率同卵双胎之一20%非同卵双胎高于常人5倍四大临床表现3.贫血1.发热4.浸润2.出血淋巴结肿大肝脾肿大 ALL皮肤浸润 M4，M5神经系统 ALL，M2,M4，M5骨关节痛 胸骨压痛其它部位 心，肺等浸润表现血 象贫血，正细胞正色素白细胞，质和量的异常血小板，早期可正常，晚期明显减少骨 髓增生明显活跃至极度活跃白血病细胞20%红系巨核系明显减少组织化学染色白血病(诊断)

31、分型FAB：France-America-BritainMIC：Morphology-Immunology- CytogeneticsWHO：World Health Organization形态学加免疫组化分型 M1M5 CD13， CD14, CD15, CD33，CD68ALL-B CD19,CD20ALL-T CD7,CD2,CD5, CD4,CD8免疫学检查Ph 染色体- 46XY，t(9;22)922细胞遗传学检查细胞遗传学分子生物学检查传统细胞遗传学检测：采用直接显带技术如果只检查20个中期分裂象荧光原位杂交（FISH）：用 bcr-abl特异性探针间变期FISH更加敏感，可以一

32、次性轻松分析大于500个分裂象Q-RT-PCR：定量检测bcr-abl融合基因mRNA 支持治疗 靶向治疗 化疗 造血干细胞移植治疗方法感染的病原体细菌、真菌病毒、结核、卡氏肺囊虫抗感染四大法宝粒细胞集落刺激因子（G-CSF）大剂量丙球广谱抗生素（碳青霉烯类）广谱抗真菌药（伏立康唑，伊曲康唑）常用的白血病化疗药物抗代谢药 阿糖胞苷Ara-C烷化剂 环磷酰胺CTX抗肿瘤植物药 长春新碱VCR抗肿瘤抗生素 柔红霉素DNR酶类 左旋门冬酰胺酶ASP 激素类 强的松PDN 诱导分化类 全反式维甲酸ATRA其它 羟基脲HU急性白血病治疗的两个阶段诱导缓解缓解后的治疗诱导缓解缓解后治疗急性髓系白血病治疗步

33、骤巩固治疗维持治疗强化治疗大剂量化疗造血干细胞移植(主要是M3)巩固治疗AML的治疗(1)诱导缓解DA3+7方案 （CR率5580%）DNR 3045mg/m2 iv d1-3Ara-C 100200mg/m2 h d1-7AML的治疗(2)缓解后治疗大剂量Ara-C、VM26+Ara-C交替强化3个疗程可不再维持治疗 Regimen For Refractory Relapse Leukemia FLAG: fludarabin, High dose Ara-CModified G-CSF priming regimen for RR AML Acr+Ara-C+G-CSF 114天或更长G

34、-CSF 150/300 ug/d Acr 20mg/d (14; 811)Ara-C 10 15mg/m2 q12hG-CSFCAG priming regimen for relapsed and refractory AML-Japanese Yamada K Leukemia. 1995 Jan;9(1):10-4HHr+Ara-C+G-CSF 114天或更长G-CSF 150/300 ug/d HHr 12mg/d114Ara-C 10 15mg/m2 q12hG-CSFCHG priming regimen for relapsed and refractory AML-Chine

35、se Chen L, Yin Q, Mi R, Wei X. CHAG priming regimen containing of cytarabine, aclacinomycin homoharringtonine and G-CSF for relapsed refractory acute myelogenous Leukemia: a modified combination chemotherapeuticcombination. Leuk Lymphoma. 2013 Mar 8. Epub ahead of print Acr+HHr+Ara-C+G-CSF 114天(28天)

36、G-CSF 150/300 ug/d Acr 20mg/d (14; 811)HHr 2mg d114Ara-C 10 15mg/m2 q12hG-CSFCHAG priming regimen for relapsed and refractory AMLCHAG for refractory AMLChen Xiaodong，male，30 y，M2DAx1，NRFLAGx1，NR Myeloblast is still 17%CHAGx1，CR。脐 血骨 髓动员后外周血造血细胞移植白血病再生障碍性贫血自身免疫性疾病某些恶性实体瘤20世纪中叶生命科学的里程碑 肾 脏 移 植 骨 髓 移 植

37、墨里Joseph E. Murray美国波士顿Peter Bent Brigham医院1919年- 托马斯E. Donnall Thomas美国波士顿Peter Bent Brigham医院1920年- 骨髓移植外周血干细胞移植骨髓和干细胞采集1989年完成的河南医科大学首例MAC预处理自体骨髓移植1998年4月，我国第一例同胞脐血干细胞移植治疗急性白血病获得成功2003年我省首例非血缘脐血干细胞移植治疗急性白血病成功 白血病 小 结明确诊断，正确分型。判断预后，选择治疗。急性早幼粒细胞白血病 诊断治疗进展 急性早幼粒细胞白血病特征AML 10-15%。临床表现：血细胞减少和凝血异常。异常早幼

38、粒细胞增生。对蒽环类药物非常敏感。对全反式维甲酸特效。早期死亡和复发是两个难题。AML的FAB分型M1 急性微分化型原始粒细胞白血病M2 急性部分分化型原始粒细胞白血病M3 急性早幼粒细胞白血病（APL）M4 急性粒-单细胞白血病 M5 急性单核细胞白血病M6 急性红白血病M7 急性巨核细胞白血病AML的WHO分类 伴有重现性遗传学异常AML一、AML伴有t（8；21）（q22；q22），（AML1/ETO）二、AML伴有inv（16）（p13q22）或t（16；16）（p13；q22），（CBF/MYHII）三、APL伴有t（15；17）（q22；q12）或（PML/RAR）及其变异型四、A

39、ML伴有11q23（MLL）异常伴有多系发育异常AML一、继发于MDS或MDS/MPD二、无先期MDS或MDS/MPD，但髓系的2个或2个以上系别中发育异常的细胞 至少占该系的50%治疗相关性AML和MDS一、烷化剂相关型二、拓扑异构酶2抑制剂相关型（某些可为淋巴细胞型）三、其他急性早幼粒细胞白血病 M3a 粗颗粒型M3b细颗粒型POX染色强阳经典： 大多数（80%）粗颗粒型， 变异形： 细颗粒 1520%少见： 嗜碱变异形（胞浆嗜碱，核/浆 比值高，颗粒无或稀少）狭义概念：急性早幼粒细胞白血病伴有t (15; 17)(q22;q21)或PML/RAR 急性早幼粒细胞白血病 ANLL-M3 急

40、性早幼粒细胞白血病原理 化 疗七十年代： DACR 50-60%八十年代： DACR 70-80%治疗失败：初期：出血加重 骨髓抑制期： 感染 耐药： 10%20%患者全反式维甲酸(ATRA)诱导分化治疗急性早幼粒细胞白血病 优点： 缓解率高，凝血异常快速改善缺点： ATRA综合症 耐药（单一ATRA 、ATRA+化疗维持）诱导分化治疗的背景1980年，Breitman 等报道，维甲酸可以诱导 HL-60细胞株分化成熟。1983-1984年，国外学者尝试用维 A酸（13-cRA）治疗APL。1986年，上海血液学研究所采用全反式维 A酸（ATRA）治疗APL取得了极大的成功。（Blood, 1

41、988, 72(2):567-572)火 花Flynn PJ, Miller WJ, Weisdorf DJ, Arthur DC, Brunning R, Branda RF. Retinoic acid treatment of acute promyelocytic leukemia: in vitro and in vivo observations. Blood. 1983 Dec;62(6):1211-7. Sampi K, Honma Y, Hozumi M, Sakurai M. Discrepancy between in-vitro and in-vivo inductio

42、ns of differentiation by retinoids of human acute promyelocytic leukemia cells in relapse. Leuk Res. 1985;9(12):1475-8. Huang ME, Ye YC, Chen SR, Chai JR, Zhoa L, Gu LJ, Wang ZY. Use of all-trans retinoic acid in the treatment of acute promyelocytic leukemia. Blood. 1988 Aug;72(2):567-72. (1986 Chin