支气管哮喘患者的诊断与治疗2

1、支气管哮喘患者的诊断与治疗常用支气管哮喘药物介绍目前，哮喘治疗药物根据其作用机制可分为具有抗炎作用的药物和症状缓解作用的药物两大类，某些药物兼有以上两种作用。支气管哮喘是一种慢性气道过敏性炎症性疾病。其特点是气道对多种特异性或非特异性刺激的反应性异常增高。临床上可出现反复性发作的典型哮喘症状，表现为咳嗽、呼吸困难及喘息。哮喘急性发作给病人带来极大的痛苦，许多病人把自己比喻为可怜的青蛙，希望能够在较短的时间内得到有效的治疗，而合理用药在其中起到不可忽视的作用。支气管哮哮喘是一一种以气气道炎症症和气道道反应性性过高为为特征的的疾病。致敏的的气道对对特异性性抗原的的反应有有早期哮哮喘反应应( eea

2、rlly aasthhma reaactiion, EAAR)和和晚期哮哮喘反应应(laate astthmaa reeacttionn, LLAR)。EAAR是由由于激活活肥大细细胞释放放组胺、前列腺腺素D22(PGGD2)、白三三烯等支支气管收收缩因子子而引起起的。446天天后中性性粒细胞胞、嗜酸酸性粒细细胞逐渐渐迁移到到致敏的的气道对对特异性性抗原的的反应有有早期哮哮喘反应应( eearlly aasthhma reaactiion, EAAR)和和晚期哮哮喘反应应(laate astthmaa reeacttionn, LLAR)。EAAR是由由于激活活肥大细细胞释放放组胺、前列腺腺素

3、D22(PGGD2)、白三三烯等支支气管收收缩因子子而引起起的。446天天后中性性粒细胞胞、嗜酸酸性粒细细胞逐渐渐迁移到到气道,使支气气管反应应性增高高,即LLAR中中出现的的炎症及及气道狭狭窄。近近来，学学者们逐逐渐认识识到参与与气道炎炎症的这这些细胞胞和因子子在哮喘喘发病中中的重要要性，哮哮喘的治治疗也不不仅是简简单的缓缓解支气气管痉挛挛。目前前，哮喘喘治疗药药物根据据其作用用机制可可分为具具有抗炎炎作用的的药物和和症状缓缓解作用用的药物物两大类类，某些些药物兼兼有以上上两种作作用。常常用的支支气管哮哮喘药物物如下：糖皮质激激素糖皮质质激素是是最有效效的抗变变态反应应炎症的的药物。其主要要

4、的作用用机制包包括干扰扰花生四四烯酸代代谢，减减少白三三烯和前前列腺素素的合成成；抑制制嗜酸性性粒细胞胞的趋化化与活化化；抑制制细胞因因子的合合成；减减少微血血管渗漏漏；增加加细胞膜膜上22受体的的合成等等。给药药途径包包括吸入入、口服服和静脉脉应用等等。1.吸入给给药：这这类药物物局部抗抗炎作用用强；通通过吸气气过程给给药，药药物直接接作用于于呼吸道道，所需需剂量较较小；通通过消化化道和呼呼吸道进进入血液液, 大大部分药药物被肝肝脏灭活活，因此此全身性性不良反反应较少少。口咽咽部局部部的不良良反应包包括声音音嘶哑、咽部不不适和念念珠菌感感染。吸吸药后及及时用清清水含漱漱口咽部部、选用用干粉吸

5、吸入剂或或加用储储雾罐可可减少上上述不良良反应。吸入糖糖皮质激激素后的的全身不不良反应应的程度度与药物物剂量、药物的的生物利利用度、在肠道道的吸收收、肝脏脏首过代代谢率及及全身吸吸收药物物的半衰衰期等因因素有关关。目前前上市的的药物中中，丙酸酸氟替卡卡松和布布地奈德德的全身身不良反反应较少少。吸入入型糖皮皮质激素素是长期期治疗持持续性哮哮喘的首首选药物物。（11）气雾雾剂：目目前我国国临床上上常用的的糖皮质质激素有有3种。其每日日剂量高高低和互互换关系系见表11。（22）干粉粉吸入剂剂：包括括二丙酸酸倍氯米米松碟剂剂、布地地奈德都都保、丙丙酸氟替替卡松碟碟剂等。使用干干粉吸入入装置比比普通定定

6、量气雾雾剂方便便且吸入入下呼吸吸道的药药物量较较多。糖糖皮质激激素气雾雾剂和干干粉吸入入剂通常常需连续续、规律律地吸入入1周后后方能奏奏效。（3）溶溶液：布布地奈德德溶液经经以压缩缩空气或或高流量量氧气为为动力的的射流装装置雾化化吸入，对患者者吸气配配合的要要求不高高，起效效较快，适用于于哮喘急急性发作作时的治治疗。表1 常常用吸入入型糖皮皮质激素素的每日日剂量高高低与互互换关系系药物低剂量（g）中剂量（g）高剂量（g）二丙酸倍倍氯米松松20050005001 00001 0000布地奈德德200400040080008000丙酸氟替替卡松1002500250500050002口服服给药：急性

7、发发作病情情较重的的哮喘或或重度持持续（44级）哮哮喘吸入入大剂量量激素治治疗无效效的患者者应早期期口服糖糖皮质激激素，以以防止病病情恶化化。一般般使用半半衰期较较短的糖糖皮质激激素，如如泼尼松松、泼尼尼松龙或或甲强龙龙等。对对于糖皮皮质激素素依赖型型哮喘，可采用用每日或或隔日清清晨顿服服给药的的方式，以减少少外源性性激素对对脑垂体体-肾上上腺轴的的抑制作作用。泼泼尼松的的维持剂剂量最好好100mg/d。对对于伴有有结核病病、寄生生虫感染染、骨质质疏松、青光眼眼、糖尿尿病、严严重忧郁郁或消化化性溃疡疡的哮喘喘患者全全身给予予糖皮质质激素治治疗时应应慎重，并应密密切随访访。 3静脉用用药：严严重

8、急性性哮喘发发作时，应经静静脉及时时给予大大剂量琥琥珀酸氢氢化可的的松（440010000mgg/d）或甲基基泼尼松松龙（8801160mmg/dd）。无无糖皮质质激素依依赖倾向向者，可可在短期期（35天）内停药药；有激激素依赖赖倾向者者应延长长给药时时间，控控制哮喘喘症状后后改为口口服给药药，并逐逐步减少少激素用用量。地地塞米松松抗炎作作用较强强，但由由于血浆浆和组织织中半衰衰期长，对脑垂垂体-肾肾上腺轴轴的抑制制时间长长，故应应尽量避避免使用用或较长长时间使使用。2受体体激动剂剂该类类药物通通过对气气道平滑滑肌和肥肥大细胞胞膜表面面的22受体的的兴奋，激活腺腺苷酸环环化酶，使细胞胞内的环环

9、磷腺苷苷（cAAMP）含量增增加，游游离Caa2+减少少，从而而舒张气气道平滑滑肌、减减少肥大大细胞和和嗜碱性性粒细胞胞脱颗粒粒和介质质的释放放、降低低微血管管的通透透性、增增加气道道上皮纤纤毛的摆摆动等，缓解哮哮喘症状状。22受体激激动剂种种类较多多，可分分为短效效（作用用维持446 h）和和长效（维持112 hh）22受体激激动剂。后者又又可分为为速效（数分钟钟起效）和缓慢慢起效（半小时时起效）两种。1短效2受体激激动剂：常用的的药物如如沙丁胺胺醇（ssalbbutaamoll）、特特布他林林（teerbuutallin）、丙卡卡特罗、非诺特特罗等。（1）吸入：可供吸吸入的短短效22受体激

10、激动剂包包括气雾雾剂、干干粉剂和和溶液等等。这类类药物松松弛气道道平滑肌肌作用强强，通常常在数分分钟内起起效，疗疗效可维维持数小小时，是是缓解轻轻中度度急性哮哮喘症状状的首选选药物，也可用用于运动动性哮喘喘的预防防。这类类药物应应按需间间歇使用用，不宜宜长期、单一使使用，也也不宜过过量应用用，否则则可引起起骨骼肌肌震颤、低血钾钾、心律律失常等等不良反反应。（2）口口服：如如沙丁胺胺醇、特特布他林林、丙卡卡特罗片片等，通通常在服服药后115330 mmin起起效，疗疗效维持持466h。使使用虽较较方便，但心悸悸、骨骼骼肌震颤颤等不良良反应比比吸入给给药时明明显。缓缓释剂型型和控释释剂型的的平喘作

11、作用维持持时间可可达812hh，特布布他林的的前体药药班布特特罗的作作用可维维持244h，可可减少用用药次数数，适用用于夜间间哮喘的的预防和和治疗。长期、单一应应用22受体激激动剂可可造成细细胞膜2受体的的向下调调节，表表现为临临床耐药药现象，故应予予避免。（3）注射：虽然平平喘作用用较为迅迅速，但但因全身身不良反反应的发发生率较较高，已已较少使使用。2长效效2受体激激动剂：具有较较强的脂脂溶性，对22受体有有较高的的选择性性。其舒舒张支气气管平滑滑肌的作作用可维维持122 h以以上。目目前在我我国上市市的吸入入型长效效2受体激激动剂有有2种。（1） 沙美特特罗（ssalmmeteeroll）

12、：经经气雾剂剂或碟剂剂装置给给药，给给药后330miin起效效，平喘喘作用维维持122h以上上。推荐荐剂量550gg，每日日2次吸吸入。（22） 福福莫特罗罗（foormooterrol）：经都都保装置置给药，给药后后355minn起效，平喘作作用维持持8112 hh以上。平喘作作用具有有一定的的剂量依依赖性，推荐剂剂量4.599g，每日22次吸入入。吸入长效效2受体激激动剂适适用于支支气管哮哮喘（尤尤其是夜夜间哮喘喘和运动动诱发哮哮喘）的的预防和和持续期期的治疗疗。福莫莫特罗因因起效迅迅速，可可按需用用于哮喘喘急性发发作时的的治疗。近近年来推推荐联合合吸入糖糖皮质激激素和长长效22受体激激动

13、剂治治疗哮喘喘。这两两者具有有协同的的抗炎和和平喘作作用，可可获得相相当于（或优于于）应用用加倍剂剂量吸入入型糖皮皮质激素素时的疗疗效，并并可增加加患者的的依从性性、减少少较大剂剂量糖皮皮质激素素引起的的不良反反应，尤尤其适合合于中重度持持续哮喘喘患者的的长期治治疗。茶碱茶碱碱类药物物的作用用机制为为抑制磷磷酸二酯酯酶，而而舒张支支气管平平滑肌的的作用，并具有有强心、利尿、扩张冠冠状动脉脉、兴奋奋呼吸中中枢和呼呼吸肌等等作用。有研究究资料显显示，低低浓度茶茶碱具有有抗炎和和免疫调调节作用用。1口服给给药：口口服茶碱碱的支气气管扩张张作用包包括氨茶茶碱和控控（缓）释型茶茶碱。用用于轻中度哮哮喘发

14、作作和维持持治疗。一般剂剂量为每每日610mmg/kkg。控控（缓）释型茶茶碱口服服后昼夜夜血药浓浓度平稳稳，平喘喘作用可可维持112224h，尤其适适用于夜夜间哮喘喘症状的的控制。茶碱与与糖皮质质激素和和抗胆碱碱药物联联合应用用具有协协同作用用；但本本品与2受体激激动剂联联合应用用时易于于出现心心率增快快和心律律失常，应慎用用，并适适当减少少剂量。2静脉给给药：氨氨茶碱加加入葡萄萄糖溶液液中，缓缓慢静脉脉注射（注射速速度不宜宜超过00.2mmg/kkg.mmin）或静脉脉滴注，适用于于哮喘急急性发作作且近224 hh内未用用过茶碱碱类药物物的病人人。负荷荷剂量为为466mg/kg，维持剂剂量

15、为00.60.88mg/kg.h。由由于茶碱碱的“治治疗窗”较窄以以及茶碱碱代谢存存在较大大的个体体差异，可引起起心律失失常、血血压下降降、甚至至死亡，在有条条件的情情况下应应监测其其血药浓浓度，及及时调整整浓度和和滴速。茶碱有有效、安安全的血血药浓度度范围应应在615mmg/LL。影响响茶碱代代谢的因因素较多多，如发发热、妊妊娠、肝肝脏疾患患、充血血性心力力衰竭以以及合用用甲氰咪咪胍、喹喹诺酮类类、或大大环内酯酯类等药药物，均均可影响响茶碱代代谢而使使其排泄泄减慢，应引起起临床医医师们的的重视，并酌情情调整剂剂量。多多索茶碱碱的作用用与氨茶茶碱相同同，但不不良反应应较轻。双羟丙丙茶碱（喘定）

16、的作用用较弱。抗胆碱能能药物哮喘喘患者多多表现出出胆碱能能神经功功能偏亢亢进现象象，研究究发现支支气管上上的M受受体以MM3亚型为为主，选选择性MM3受体拮拮抗剂的的支气管管扩张作作用会更更强。吸吸入抗胆胆碱能药药物，如如溴化异异丙托品品、溴化化氧托品品和溴化化泰乌托托品（ttiottroppiumm brromiide）等，可可阻断节节后迷走走神经传传出支，通过降降低迷走走神经张张力而舒舒张支气气管。其其舒张支支气管的的作用比比2受体激激动剂弱弱，起效效也较慢慢，但长长期应用用不易产产生耐药药，对老老年人的的疗效不不低于年年轻人。本品品与22受体激激动剂联联合应用用具有协协同、互互补作用用。

17、本品品对有吸吸烟史的的老年哮哮喘患者者较为适适宜，但但对妊娠娠早期妇妇女和患患有青光光眼或前前列腺肥肥大的患患者应慎慎用。白三烯调调节剂哮喘喘主要是是由炎性性细胞浸浸润引发发的一种种慢性炎炎症反应应，引起起这类炎炎症反应应的炎性性介质主主要是脂脂类炎性性介质，如花生生四烯酸酸代谢产产物白三三烯修饰饰剂等。半胱氨氨酰白三三烯是花花生四烯烯酸的代代谢产物物，是一一类重要要的炎性性介质，能增加加嗜酸性性粒细胞胞的游走走，增加加粘液分分泌、增增加血管管通透性性和气道道壁水肿肿，导致致支气管管收缩。白三烯烯调节剂剂包括半半胱氨酰酰白三烯烯受体拮拮抗剂和和5-脂脂氧化酶酶抑制剂剂，是一一类新的的治疗哮哮喘

18、药物物。目前前在国内内应用的的主要是是半胱氨氨酰白三三烯受体体拮抗剂剂，包括括扎鲁司司特、孟孟鲁司特特和异丁丁司特等等。半胱胱氨酰白白三烯受受体拮抗抗剂通过过对气道道平滑肌肌和其他他细胞表表面白三三烯（CCysLLT1）受体体的拮抗抗，抑制制肥大细细胞和嗜嗜酸性粒粒细胞释释放出的的半胱氨氨酰白三三烯的致致喘和致致炎作用用，产生生轻度支支气管舒舒张和减减轻变应应原、运运动和SSO2诱发的的支气管管痉挛等等作用，并具有有一定程程度的抗抗炎作用用。 本品品可减轻轻哮喘症症状、改改善肺功功能并减减少哮喘喘恶化的的次数。但其作作用不如如吸入型型糖皮质质激素，也不能能取代糖糖皮质激激素。作作为联合合治疗中

19、中的一种种药物，本品可可减少中中重度度哮喘患患者每日日吸入糖糖皮质激激素的剂剂量，并并可提高高吸入糖糖皮质激激素治疗疗的临床床疗效。本品服服用方便便。，尤尤其适用用于阿司司匹林过过敏性哮哮喘和运运动性哮哮喘患者者的治疗疗。本品品较为安安全。虽虽然有文文献报告告接受这这类药物物治疗的的患者可可出现CChurrg-SStraausss综合征征，但其其与白三三烯调节节剂的因因果关系系尚未肯肯定，可可能与全全身应用用糖皮质质激素剂剂量的减减少有关关。5-脂氧化化酶抑制制剂可能能引起肝肝脏损害害，需监监测肝功功能。常用药物物极其作作用机制制常用药物物作用机制制糖皮质激激素干扰花生生四烯酸酸代谢，减少白白

20、三烯和和前列腺腺素的合合成；抑抑制嗜酸酸性粒细细胞的趋趋化与活活化；抑抑制细胞胞因子的的合成；减少微微血管渗渗漏；增增加细胞胞膜上2受体的的合成等等。2受体体激动剂剂通过对气气道平滑滑肌和肥肥大细胞胞膜表面面的22受体的的兴奋，激活腺腺苷酸环环化酶，使细胞胞内的环环磷腺苷苷（cAAMP）含量增增加，游游离Caa2+减少少，从而而舒张气气道平滑滑肌、减减少肥大大细胞和和嗜碱性性粒细胞胞脱颗粒粒和介质质的释放放、降低低微血管管的通透透性、增增加气道道上皮纤纤毛的摆摆动等，缓解哮哮喘症状状。茶碱类药药物抑制磷酸酸二酯酶酶，舒张张支气管管平滑肌肌；并具具有强心心、利尿尿、扩张张冠状动动脉、兴兴奋呼吸吸

21、中枢和和呼吸肌肌等作用用。低浓浓度茶碱碱具有抗抗炎和免免疫调节节作用。其它治疗疗哮喘药药物1色甘酸酸钠和奈奈多罗米米钠（nnedoocroomill soodiuum）：色甘酸酸钠和奈奈多罗米米钠是一一种非皮皮质激素素类抗炎炎药，可可抑制IIgE介介导的肥肥大细胞胞等炎症症细胞中中炎症介介质的释释放，并并可选择择性抑制制巨噬细细胞、嗜嗜酸性粒粒细胞和和单核细细胞等炎炎症细胞胞介质的的释放。这类药药物适用用于轻度度持续哮哮喘的长长期治疗疗，可预预防变应应原、运运动、干干冷空气气和SOO2等诱发发的气道道阻塞，可减轻轻哮喘症症状和病病情的加加重。吸吸入这类类药物后后的不良良反应很很少。2抗组胺胺药

22、物：口服第第二代抗抗组胺药药物（HH1受体拮拮抗剂）如酮替替芬、氯氯雷他定定、阿司司咪唑、氮卓司司丁、特特非那丁丁等具有有抗变态态反应作作用，其其在支气气管哮喘喘治疗中中的作用用较弱。可用于于伴有过过敏性鼻鼻炎的哮哮喘患者者的治疗疗。这类类药物的的不良反反应主要要是嗜睡睡。阿司司咪唑和和特非那那丁可引引起严重重的心血血管不良良反应，应谨慎慎使用。3其它药药物：口口服免疫疫调节剂剂（甲氨氨蝶呤、环孢素素、金制制剂等）、某些些大环内内酯类抗抗生素和和静脉应应用免疫疫球蛋白白等在哮哮喘治疗疗过程中中可能会会减少口口服激素素的剂量量。口服服抗变态态反应药药物，如如曲尼司司特（ttrannilaast）、瑞吡吡司特（reppiriinasst）等等可应用用于轻中度哮哮喘的治治疗，主主要不良良反应是是嗜睡。4变应原原特异性性免疫疗疗法（SSIT）：该疗疗法通过过皮下给给予常见见吸入变变应原提提取液（如螨、猫毛、豚草等等），可可减轻哮哮喘症状状和降低低气道高高反应性性。近来来有学者者认为SSIT是是唯一可可以影响响过敏性性疾病基基础机制制从而改改变其自自然进程程的治疗疗方法。变应原原制备的的标准化化对其远远期疗效效和安全全性是