膝关节前交叉韧带损伤的诊疗

1、膝关节前交叉韧带损伤的诊疗膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第1页膝关节组成由股骨内、外侧髁和胫骨平台以及髌骨组成，属于滑车关节。股骨远端前部称为滑车，后部为股骨髁，分为股骨内髁和股骨外髁。胫骨平台中央有一前一后两个髁间棘。最大最复杂关节，损伤机会亦较多。膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第2页3髌股关节膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第3页胫骨近端胫骨平台：后倾角3-15（平均10）内侧胫骨平台凹陷，外侧胫骨平台凸起膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第4页关节外侧胫股关节内侧胫股关节髌股关节胫腓关节 膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第5页伸肌：股四头肌 股直肌-髂前上棘（中央个别）股外侧肌-股骨粗线外侧股内侧肌-股骨粗线内侧股

2、中间肌-股骨前面由股神经支配膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第6页屈肌股二头肌 长头 坐骨结节，短头 股骨后面；止于腓骨头。功效：膝关节屈曲和外旋。由坐骨神经支配。半腱肌起于坐骨结节，止于胫骨上端内侧面膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第7页腘绳肌股二头肌半膜肌 ：使膝关节屈曲、内旋，并能担心膝关节囊。由坐骨神经支配。半腱肌膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第8页鹅足缝匠肌股薄肌 由闭孔神经支配半腱肌膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第9页半月板无滑膜覆盖组织冠状面呈三角形结构纤维软骨组织，由三组纤维交织组成：水平纤维呈前后走向组成半月板主体，直纤维与斜纤维连接上下表面，放射状纤维连接半月板壁与游离缘。膝关节前交叉韧带损伤

3、的诊疗第10页半月板附着于非关节面部位，外侧缘较厚，内侧较薄内侧半月板呈“C”形，后侧比前侧厚；外侧半月板近似呈O形，等厚血供主要来自边缘和骨膜关节囊相接处血管及前后角附着部所进入血管，外1/3有血供，至游离缘逐步降低，内1/3无血供，营养来自关节液。膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第11页 半月板膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第12页半月板功效润滑营养震荡吸收传导压力降低关节软骨磨损填充关节间隙预防过伸膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第13页软骨成份软骨细胞 : 占净重5%细胞外基质: 水 65-80% II 型胶原 10-20% 蛋白多糖 4-7%软骨功效：吸收震荡，提供表面润滑膝关节前交叉韧带损伤的诊疗

4、第14页前交叉韧带起于胫骨平台内侧髁间嵴前方，向外、上、后走行，止于股骨外髁内侧面成人前交叉韧带长度约38mm（25-41mm），宽度约10mm（7-12mm）。相对等长，改变小于2mm主要供血是膝中动脉分为前内侧束及后外侧束膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第15页后交叉韧带起于胫骨平台髁间后窝后部近胫骨骺线处，其向内、上、前方延伸，止于股骨内髁外侧骨面前部髌下脂肪垫和滑膜分支是前十字交叉韧带血供主要起源。平均长度32-38mm，宽度约13mm，横截面31.2mm2，是ACL1.5倍。胫骨止点：呈长方形；股骨止点：呈圆弧形分为前外束和后内束膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第16页17前叉韧带膝关节前交叉韧

5、带损伤的诊疗第17页18后叉韧带膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第18页正常ACL解剖特点起于胫骨隆突前内方止于股骨外髁内侧面后方有前内支和后外支两束纤维组成外侧髁粘膜韧带脂肪垫髌骨股骨滑车内侧髁后交叉韧带前交叉韧带关节囊股四头肌腱膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第19页正常ACL解剖性能：高度粘弹力性可拉长25%后恢复原长度营养：膝中动脉、膝外动脉、膝下动脉，还有滑液神经：胫神经一个别降支，含有本体感觉神经未梢，能对肌肉韧带反射即刻作出反应膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第20页21ACL预防胫骨过分前移PCL预防胫骨过分后移交叉韧带膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第21页日常生活中ACL强度 上楼梯 70N 平地

6、步走 210N 慢跑时 630N 下陡坡 485N 青年人运动时可达 1730N膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第22页正常ACL生物力学反抗胫骨前移第一层阻挡关节囊及其韧带复合体，其中ACL占86。第二层阻挡膝侧副韧带和半月板膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第23页ACL损伤机制撞击减速损伤膝关节急速扭转膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第24页ACL损伤诊疗病史特点外伤史：车祸或运动损伤关节内积血、崩裂声、打软腿（giving way)体检急性期多存在关节积液前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验可阳性，一定要双侧对照。膝关节体检须全方面，以明确是否合并有其它韧带和半月板损伤。膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第2

7、5页经典症状 患者受伤时常感觉到或听到砰响声，不能继续活动，同时伴有膝关节血肿。陈旧性损伤常表现为膝关节不稳感，重复扭伤会出现膝关节积液、疼痛及绞索症状。 脱膝感（Giving away) 诉大腿与小腿分离、有膝关节错位感，交叉韧带断裂、髌股关节疾患、后外侧不稳患者多见。膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第26页膝关节检验-注意事项要按照一定次序以防遗漏双侧对比，先检验健侧不应孤立膝关节尽可能充分暴露肢体按照视、触、动、量及特殊检验次序进行膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第27页膝关节检验-视诊畸形（Deformity）髌骨位置及形态改变皮肤股四头肌萎缩肿胀及肿块膝关节附近下凹异常膝关节前交叉韧带损伤的诊疗

8、第28页膝关节检验-触诊皮肤温度软组织韧度及厚度肿物下凹关节内活动肿物摩擦感压痛膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第29页膝关节检验-动诊屈伸活动内旋及外旋内收和外展膝关节前后滑动膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第30页膝关节检验-特殊检验关节内积液检验伸膝装置检验髌股关节稳定性检验髌骨软骨损伤检验髌骨关节滑膜嵌入检验半月板检验膝关节稳定性检验膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第31页前交叉韧带损伤诊疗轴移试验Lachman试验前抽屉试验浮髌试验膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第32页体格检验A 浮髌试验膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第33页体格检验 B 前抽屉试验 损伤分度：1度为胫骨前移1-5mm，2度为胫骨前移6-10

9、mm，3度为胫骨前移大于10mm评定胫骨前移时需与健侧对比。 终点：硬或软或无膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第34页体格检验C Lachman试验 描述同前抽屉试验膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第35页体格检验D 轴移试验0级：正常1级：屈膝过程出现滑动2级：屈膝过程感觉胫骨跳动复位3级：一过性绞索，然后突然复位膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第36页是否合并其它结构损伤膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第37页辅 助 检 查X线检验是否存在ACL附着点撕脱骨折膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第38页正常ACL MRI膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第39页MRI 检 查ACL形态改变ACL连续性中止ACL扭曲、破浪状和股骨髁

10、后缘、胫骨平台交角改变膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第40页ACL内信号改变T2加权呈高信号膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第41页MRI检验骨信号改变胫骨平台、股骨外侧髁存在骨挫伤或骨折膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第42页关节镜下ACL损伤表现特点韧带不完整韧带松弛局部有出血血管纹理消失膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第43页ACL损伤诊疗思绪病史特点推测性诊疗物理学检验明确诊疗怀疑X线检验撕脱骨折体部断裂X线、MRI检验明确诊疗怀疑麻醉下检验关节镜检验准确率可达95准确率95100明确极少需做膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第44页手术 or 保守？ACL损伤3度MCL或LCL或半月板损伤高强度运动娱乐休闲高和中

11、度型轻和静止型ACL重建ACL重建保守和康复训练其它原因包含年纪、职业、OA程度、活动度、药品敏感性ACL重建膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第45页ACL损伤手术治疗三个基础要求移植物选择 恰当胫骨和股骨隧道定位 准确固定方法 牢靠膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第46页手术时机选择ACL附着点撕脱骨折 早期复位固定ACL体部损伤 膝关节恢复正常活动度 控制关节积液 普通6周以上ACL重建术膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第47页ACL重建目标复制ACL原来解剖，并能承受膝关节原先所接收负荷。关键等长重建准确定位胫骨和股骨附着点。膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第48页材 料自体材料：膑韧带、半腱肌等异体材料：跟腱、膑韧带假体材料：人工韧带 韧带增强装置效果很好长久效果有待研究膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第49页移植物和骨组织愈合两种基础形式软组织和骨愈合骨和骨愈合膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第50页重建ACL组织学过程自体、异体材料移植组织坏死胶原纤维支架新生组织血管化和爬行替换塑性成为替换韧带膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第51页自体移植材料修复和塑形问题术后早期 组织缺血坏死 血运重建 胶原纤维再生和成熟 修复过程 大约要一年时间 此时受到较大应力易使手术失败膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第52页半腱肌重建前交叉韧带膝关节前交叉韧带损伤的诊疗第53页应 用 解