超声引导在外周神经阻滞中的应用进展

1、超声引导在外周神经阻滞中的应用进展超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第1页定义神经阻滞是指在神经干、丛、节周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配区域产生麻醉和镇痛作用外周神经阻滞作用支配区域镇痛治疗作为全麻一个麻醉替换方式作为全麻一个麻醉辅助方式神经阻滞(nerve block)超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第2页神经阻滞要求在正确位置使用适量恰当药品the right dose of the right drug in the right place神经阻滞定位解剖定位、神经刺激器定位、放射学定位及超声定位等影像学技术详细分为：体表标识技术和实时引导技术神经阻滞(nerve block

2、)超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第3页方法优点缺点传统解剖（异感）定位方便便捷、对操作者要求低盲探性操作并发症多解剖变异不适用神经刺激器技术简单、 操作方便解剖定位，解剖变异时不适用引发异感为成功标志, 病人必须配合成功率较低,且损伤神经、 血管并造成严重并发症可能性较大影像技术引导（其一是体表标识技术,另一个则是实时引导技术）X线、CT、MRI技术引导定位精准价格较高且难于在手术室实现超声技术引导可直接看到神经, 或者经过相邻结构识别神经直接或间接观察到局麻药注射后扩散规律, 从而提升了神经定位准确性,感觉神经阻滞起效更加快, 阻滞效果也显著改进可降低操作时间,并可显著降低局麻药用量一些

3、特定人群 ,如小儿、肥胖或解剖变异、装有心脏起博器不适用神经刺激仪病人,以及不配合或者是处于麻醉状态病人需要大样本研究欧洲国家应用较多，我国应用范围不广对位置较深且毗邻复杂神经组织较难实施有伪差操作者高度依赖性椎管内结构和椎旁神经在超声显影时受到骨骼干扰 细小神经如股外侧皮神经识别也较为困难神经阻滞(nerve block)超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第4页内容提要超声技术在麻醉中应用概况相关超声基础超声在外周神经阻滞中应用超声在神经阻滞中其它应用超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第5页超声技术在麻醉中应用概况超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第6页应用概况 超声作为一个诊疗和介入工具，

4、包括麻醉与围手术期医学很多领域，已成为当代麻醉和重症监护医学教育课程中不可缺乏组成个别。其中主要包含超声在围手术期中应用 心脏手术、非心脏手术、器官移植手术超声在动静脉穿刺置管中应用超声引导外周神经阻滞超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第7页 经食道超声心动图是由食道内经心脏后方探查心脏及大血管，为各种心脏和大血管疾病诊疗和术中监控提供了新窗口，使得术中监测血流动力学改变愈加安全可靠，现已成为术中了解心脏情况常规伎俩应用概况超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第8页超声引导动脉和静脉置管优点在动脉置管前能够帮助确定动脉是否通畅及动脉直径监测血管内病变，比如血管粥样硬化，在置管前，预防远端栓塞并发

5、症提升成功率降低周围组织、神经和血管损伤应用概况横轴扫描技术纵轴扫描技术超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第9页应用概况超声引导技术在神经阻滞中应用超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第10页超声技术在神经阻滞中应用超声引导下星状神经节、膈神经阻滞术超声引导下臂丛神经阻滞术超声引导下尺神经、桡神经和正中神经阻滞术超声引导下肩胛上神经及肩胛背神经阻滞术超声引导下腰丛神经阻滞术超声引导下股神经阻滞、 坐骨神经阻滞、 腘神经阻滞术术中麻醉，术后镇痛应用概况超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第11页相关超声基础超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第12页相关超声基础超声探头频率越高，分辨力越好，但穿透能力

6、越差临床应用超声频率在2.5-20MHz 低频探头穿透性更加好，适合用于位置较深神经结构锁骨下喙突区神经坐骨神经腰丛神经超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第13页 高频超声适合用于位置表浅神经结构斜角肌间隙臂丛神经锁骨上区臂丛神经腋窝臂丛神经肋间神经股神经相关超声基础超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第14页神经及周围结构超声回声表现相关超声基础组织超声成像静脉压缩性无回声（黑色）动脉搏动性无回声（黑色）脂肪低回声（黑色）筋膜高回声（白色）肌肉低回声及高回声条带（黑色及白色）肌腱高回声（白色）神经低回声（黑色）神经内、外膜高回声（白色）局麻药无回声（黑色）超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第1

7、5页超声引导用于外周神经阻滞外周神经在二维声像图中表现纵切时为条索状, 多数平行排列但不完全连续低回声区及分隔其间强回声带横切时为类圆形,多数圆形或卵圆形低回声区及包绕其周围小强回声带对应组织学检验：低回声束代表神经结构中神经纤维束，强回声线为包裹在神经纤维束周围神经束膜相关超声基础超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第16页相关超声基础 注射局麻药后，阻滞部位会出现无回声区，假如药品分散在神经四面，会形成经典“面包圈征”超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第17页注意判别在人体外周神经常与肌腱、韧带、血管等软组织伴行，血管可经过彩超判别,而肌腱、韧带在二维声像图上易与外周神经混同肌腱、韧带在声像

8、图上表现为平行排列多数细强回声带，较神经内结缔组织形成强回声带排列更规则，且横切时无神经纤维束形成小圆形低回声区当肢体运动如屈或伸时,肌腱和韧带位置、粗细会发生改变,而神经大小、位置则相对固定相关超声基础超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第18页超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第19页相关超声基础 依据针杆和神经长轴是否在超声波束平面内能够分成以下两种技术：平面外技术平面内技术（神经长轴技术、神经短轴技术）超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第20页相关超声基础超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第21页平面内神经长轴技术理论上，使用此种方法“针轴-针尖-神经”均能可视，退针时能够观察导管走行，

9、但实际问题是维持导管-神经-针同时在超声平面内显示不但难学而且即使熟练了也极难实施.此方法有很多额外限制，如要观察神经长轴，神经本身要相当直，而且只能有一根目标神经而不是像臂丛神经一样有很多分支相关超声基础超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第22页超声在外周神经阻滞中应用超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第23页包括到外周神经（从头侧到尾侧）枕大神经臂丛神经阻滞肌皮神经阻滞肋间神经阻滞腰丛神经阻滞股神经阻滞坐骨神经阻滞超声-外周神经阻滞超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第24页枕大神经阻滞用于枕大神经痛镇痛治疗中在上项线距枕外隆突约3.5cm处，浅出皮下，该处为斜方肌腱性索带与枕骨之间形成一纤

10、维骨性孔道，直径约2mm。浅出皮下后，与枕动脉伴行超声-外周神经阻滞超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第25页臂丛神经臂丛由第5-8颈神经前支和第一胸神经前支大个别组成。经斜角肌间隙穿出，行与锁骨下动脉后上方，经锁骨后方进入腋窝。臂丛五个根纤维先合成上、中、下三干，由三干发支围绕腋动脉形成内侧束、外侧束和后束，由束发出分支主要分布于上肢和个别胸、背浅层肌超声-外周神经阻滞超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第26页依据臂丛神经走行，阻滞方法包含：肌间沟法锁骨上法锁骨下喙突入路法腋路法超声-外周神经阻滞超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第27页超声-外周神经阻滞肌间沟法探头置于锁骨上方胸锁乳突肌后

11、缘前、中斜角肌形成间隙依据超声下胸锁乳突肌、前斜角肌、中斜角肌及周围血管横断面成像判断肌间沟臂丛神经根位置, 表现为前中斜角肌之间多个圆形或椭圆形低回声区, 周围被高回声晕围绕超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第28页超声-外周神经阻滞相比较于传统肌间沟法在一定程度上，防止了霍纳氏综合征、喉返神经和膈神经阻滞等意外与并发症 超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第29页超声-外周神经阻滞锁骨上法取冠状切面，臂丛多位于锁骨下动脉前外侧，显示为圆形或椭圆形丛状低回声结构。在纵断面上，可分辨出臂丛管状及束状结构超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第30页超声-外周神经阻滞相比较于传统锁骨上法清楚显示臂丛神

12、经分支在一定程度上，防止了局麻药重度、误入血管、气胸等意外与并发症 超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第31页超声-外周神经阻滞锁骨下法探头置于肩胛骨喙突内侧2cm,此处神经位于胸大肌和胸小肌深面，可在横切面上清楚地观察到神经结构超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第32页超声-外周神经阻滞相比较于传统锁骨下法便于置管，相关手术转为门诊成为可能在一定程度上，防止气胸、误入血管、局麻药过量等意外与并发症 超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第33页超声-外周神经阻滞腋路法上肢外展，分别在腋动脉后方、外侧方及腋动静脉之间可现实圆形或椭圆形低回声结构，周围回声稍强，且较以上三个平面径线显著变细超声引导在

13、外周神经阻滞中的应用进展第34页超声-外周神经阻滞相比较于传统腋路法在一定程度上，能够克服腋窝处臂丛神经变异较大问题，提升了阻滞成功率防止误穿血管等意外与并发症 超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第35页穿刺针增强技术超声-外周神经阻滞经过对线阵郑元脉冲激励时间进行延时控制，实现多波束方向偏转，在靶焦点前后发生对应球面会聚和发散，从而使超声波束能够以准确深度和角度定位，提升穿刺针可视性应用有限，还需深入研究超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第36页超声-外周神经阻滞可用于麻醉过程中单点法和多点法比较等超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第37页超声-外周神经阻滞可用于麻醉过程中单点法和多点法比较

14、等超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第38页超声-外周神经阻滞可用于麻醉过程中单点法和多点法比较等超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第39页肌皮神经 外侧束外侧头终末支，在胸小肌下缘起自外侧束，在喙突下穿过喙肱肌，于肱二头肌和肱肌间下降，沿途分支支配喙肱肌、肱二头肌及肱肌，终末支为前臂外侧皮神经超声-外周神经阻滞超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第40页超声-外周神经阻滞能够显示手掌面尺神经Volar： 手掌，PISI：豌豆骨，U：尺神经，GC：腱鞘囊肿超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第41页腹直肌鞘阻滞技术腹直肌鞘阻滞主要是作用于腹直肌鞘内第9、10和11肋间神经终末枝超声-外周神经阻滞超

15、声引导在外周神经阻滞中的应用进展第42页腹直肌鞘阻滞技术用于脐部或上腹部疝囊修补, 腹腔镜手术, 幽门肌切开术及其它腹中线切口小手术超声-外周神经阻滞超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第43页组成由第12胸神经前支一个别、第1至第3腰神经前支和第4腰神经前支一个别组成位置腰丛位于腰大肌深面，除发出分支支配髂腰肌和腰方肌外，还发出以下分支分布于腹股沟区及大腿前部和内侧部 分支髂腹下神经、髂腹股沟神经、股外侧皮神经、股神经、闭孔神经、生殖股神经超声-外周神经阻滞腰丛超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第44页腰丛阻滞高频(4和5MHz)凸阵超声探头经后腰椎旁可准确显示腰丛神经周围腰大肌、腰方肌、竖脊

16、肌、肾脏及横突等结构,尤以L2=3和L3=4层面为佳 腰丛-皮肤距离与患者体重系数( 体重/体表面积) 成正相关N 为针干, * NT 为针尖, AP为关节突, VB 为椎体, PM 为腰大肌超声-外周神经阻滞超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第45页腰丛阻滞超声-外周神经阻滞超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第46页三合一阻滞腰丛三支神经（股神经、股外侧皮神经、闭孔神经）在椎旁腰肌间隙靠得很近。一次注射可最正确地确保将全部三支神经完全地麻醉应用于经尿道前列腺切除、大腿及髋关节骨折等下肢手术麻醉和镇痛超声-外周神经阻滞超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第47页腰神经阻滞麻醉还需继续探索：腰丛是

17、由多根脊神经并行组成，阻滞完善需要大容量局部麻醉麻药，轻易出现局部麻醉药中毒距离皮肤表面距离较深，超声难以显示清楚图像解剖定位点不太明确超声-外周神经阻滞超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第48页超声-外周神经阻滞下腹壁最主要两支神经是髂腹下神经和髂腹股沟神经，在髂嵴中外1/3穿透肌肉行走于腹横肌表面，从此位置向正中线，髂腹下神经和髂腹股沟神经一直在腹横肌平面走行。大个别下腹部手术术后疼痛主要来自于切口疼痛，因而阻滞这些神经能够使前腹部切口到达很好镇痛效果腹横肌阻滞超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第49页超声-外周神经阻滞超声引导下腹横肌平面阻滞用于下腹部手术术后多模式镇痛腹横肌阻滞超声引导

18、在外周神经阻滞中的应用进展第50页超声-外周神经阻滞腹横肌阻滞超声引导下腹横肌平面阻滞在肋缘下不一样位置声像图超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第51页髂腹下神经和髂腹股沟神经阻滞如腹股沟疝囊修补术和睾丸固定术,髂腹下神经和髂腹股沟神经阻滞与骶管阻滞一样有效在超声显像直视髂腹下神经和髂腹股沟神经时, 能够提升阻滞质量,降低并发症风险超声-外周神经阻滞超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第52页股神经超声-外周神经阻滞股神经来自腰2腰4，腰丛各支中最粗者，在髂凹内行走于腰大肌与髂腰肌之间，发出肌支至该两肌，经过腹股沟韧带到大腿后，马上发出数条分支在横切面上观察股动脉和股神经，股神经较难区分，多表现

19、为高回声超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第53页股神经阻滞超声-外周神经阻滞股神经支配区域镇痛中，超声引导导管放置，周围可见“无回声”局麻药CDFI技术显示股神经超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第54页坐骨神经超声-外周神经阻滞坐骨神经是人体最粗大神经，起始于腰骶部脊髓，途经骨盆，并从坐骨大孔穿出，抵达臀部，然后沿大腿后面下行到足坐骨神经在到腘窝以前，分为胫神经和腓总神经超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第55页超声-外周神经阻滞坐骨神经阻滞坐骨神经阻滞对一些需下肢手术高龄、危重病患者，它是最正确和最安全麻醉方法超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第56页超声-外周神经阻滞坐骨神经阻滞超声能

20、够在臀部、 臀下区及大腿前面根部3个区域认为年纪较大及肥胖者坐骨神经在臀部超声图像极易与周围软组织混同而造成阻滞失败, 小儿则很清楚, 故提议此方法应主要用于小儿超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第57页超声-外周神经阻滞超声在腘窝处显示胫神经超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第58页超声-外周神经阻滞超声-外周神经阻滞腘窝处声像图腘窝处组成坐骨神经胫神经和腓总神经个别随足运动不一样而有所不一样: 足背屈时，腓总神经个别向腿后表面移动; 足跖曲时，胫神经个别向腿后表面移动, 称之为“杠杆征”超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第59页超声在神经阻滞中其它应用超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第60页小儿麻醉中应用大多外周神经位置相对表浅, 尤其是小婴儿和低龄儿,即使是便携式超声仪也能够取得较为清楚图像小婴儿脊柱骨化不完全, 为超声探测椎管结构提供了透声窗 ,能够引导硬膜外腔穿刺和置管, 伴随年纪增加,骨化不停加强, 脊髓增多, 以及硬膜外腔深度增加, 超声影像价值就降低了传统神经阻滞是一个盲探式操作,要求病人清醒合作, 并及时述说穿刺针触及神经干时异感,但小儿在清醒状态下常不能配合穿刺, 在基础麻醉状态下又不能表述出异感, 故更能表达出超声引导下穿刺价值其它应用超声引导在外周神经阻滞中的应用进展第61页其它应用相比较于成人，腰丛声像图在小儿显示更为