食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读

1、食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第1页解剖结构食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第2页EGVB的基本概念食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第3页病因-肝前性 脾静脉栓塞 门静脉狭窄、栓塞、闭锁 门静脉海绵窦样病变门脉高压症（ PHT ）食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第4页病因-肝内病变 肝炎肝硬化 酒精性肝炎 肝结节状增生 胆汁性肝硬化 硬化性胆管炎 血吸虫病肝纤维化门脉高压症 (Portal hypertension, PHT)食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第5页病因-肝后性 布加综合征 肝静脉闭塞 缩窄性心包炎 充血性心肌病门脉高压症（ PHT

2、）食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第6页 EGV-门脉高压症（PHT）最常见临床表现之一酒精性肝硬化 EGV（50%） EGV（7080%）肝炎后肝硬化 EGV（30%）2 Y6 Y7- 8 Y 食管胃底静脉曲张(EGV)食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第7页肝脏是体内独一无二接收门静脉与肝动脉双重血液供给大器官。门静脉由肠系膜上静脉与脾静脉在胰腺颈部后方汇合而成，搜集自十二指肠到直肠，以及脾脏、胰腺静脉血。胃及食管远端静脉血则经冠状静脉（胃左静脉）及胃右静脉直接注入门静脉门静脉食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第8页内镜诊疗EGV金标准不足：对 I 级EGV观察者间信度一致率不等胶囊内镜

3、用于拒绝行胃镜患者瞬间弹性图最适宜阈值21.5KPa（敏感度76%、特异度78%）预测EGV还有争议放射及血清学指标有研究表明，PLT计数脾脏体积909可预示EGV发生 EGV诊疗方法食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第9页 食管胃底静脉曲张破裂出血(Esophageal gastric variceal bleeding, EGVB) EGV最严重并发症 EGVB EGV EGVB 25-40%第1年 20-50%肝硬化患者发生EGVB EGVB首次出血死亡率20%EGV再次出血住院期间死亡率40-50% 15% 内镜、药品、介入技术提升，尤其是TIPPS技术食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解

4、读第10页预测EGVB危险原因门脉压力 (HVPG10mmHg EGV发生 ) 筛查需要治疗患者及评定疗效曲张静脉体积曲张静脉血管壁及张力 内镜见红色征肝脏疾病严重程度(Child C)及出血指数HVPG及曲张静脉内压力是第一次EGVB的独立预测因素食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第11页EGVB诊疗临床表现门脉高压病因上消化道出血症状内镜检验确诊方法(出血48小时内)充分准备、血流动力学稳定时施行见曲张静脉活动性出血（喷血、渗血）可诊疗见曲张静脉、胃内陈旧血液，除外其它病因亦可诊疗。食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第12页 EGVB - 多年诊治指南07年美国胃肠病学会AGA 肝硬化胃食

5、管静脉曲张及出血防治指南 06年中华消化病学会 食管胃静脉曲张出血诊治提议(草案)05年美国消化内镜学会ASGE 内镜在肝硬化静脉曲张出血治疗中作用03年中华消化内镜学会 食管胃静脉曲张内镜下诊疗和治疗规范试行方案Am J Gastroenterol,102(9)Gastrointestinal Endoscopy, ,62(5)中华消化内镜杂志,21(3)中华内科杂志,45(6)15年英国胃肠病学会BSG 肝硬化静脉曲张出血防治指南 Gut ;0:125. doi:10.1136 09年中华消化内镜学分会 静脉曲张及出血内镜诊疗和治疗规范试行方案中华消化内镜杂志 .1食管胃底静脉曲张出血的诊

6、治指南解读第13页 EGVB - 遵照基础治疗标准预防首次出血：一级预防急性静脉曲张出血治疗预防再次出血：二级预防食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第14页肝硬化EGVB的一级预防食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第15页内镜下食管静脉曲张分度分度食管曲张静脉大小IIIIII注气时食管曲张静脉塌陷消失介入I度和III度之间曲张静脉堵塞管腔 EGVB一级预防食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第16页普萘洛尔应作为一线药品VBL适合用于伴有NSBB禁忌症人群（1a，A级）选择NSBB或VBL应参考患者意愿（1a，A级 ）提议肝硬化患者诊疗EGV须行内镜检验（ 1a，A级） EGVB一级预防 最正确

7、方案： NSBB 和 静脉曲张套扎术 (variceal band ligation，VBL)食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第17页肝硬化患者曲张静脉II/III度曲张静脉I度无静脉曲张内镜随访(1年后)内镜套扎治疗普奈洛尔内镜随访(23年后)不耐受内镜检验 EGVB一级预防复查内镜时机（2a，B级）食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第18页一级预防人群：I 级静脉曲张且红色征阳性IIIII级静脉曲张 以上两类人群，不论肝功效怎样均应行一级预防（ 1a，A级）预防办法 以药品预防为主 慎用内镜治疗和外科手术 EGVB一级预防食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第19页VBL vs NSSB

8、EGVB一级预防内镜 & 药品预防食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第20页 EGVB一级预防内镜硬化疗法结果存在争议早期研究结果令人鼓舞最近研究显示没有益处一项多中心RCT提醒硬化治疗组死亡率显著比对照组高 提议：硬化治疗不应用于EGVB一级预防 食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第21页不推荐作为一级预防治疗办法质子泵抑制剂单硝酸异山梨酯内镜硬化剂治疗TIPSS 和 外科分流术 EGVB一级预防 不推荐！食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第22页肝硬化急性EGBL的治疗食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第23页急性EGVB治疗 复苏和初步治疗 药品治疗 内镜治疗 介入治疗 预防并发症食管胃

9、底静脉曲张出血的诊治指南解读第24页急性EGVB治疗 对患者进行评定采集病史（基础疾病、酗酒史等）查体（生命体征、血流动力学、阳性体征）辅助检验（血常规、纤溶、肝肾功、血型、肝脏超声）复苏和初步治疗 液体复苏及血制品 限制性液体复苏（首选代血浆，确保收缩压100mmHg） 血流动力学稳定且Hb80g/L者，无需输血 NICE推荐：出血量大时进行大量输血，PLT1.5倍输凝血因子食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第25页急性EGVB治疗血管加压素与硝酸甘油联适用药可降低UGB治疗失败率，但无生存受益 特利加压素（1a，A级）VBL联合特利加压素止血率高，并发症少，但无生存受益 生长抑素和奥曲肽（

10、1a，A级）与特利加压素治疗成功率、再出血及死亡率无差异 抗生素 全部怀疑或确诊EGVB患者均应使用（1a，A级） 质子泵抑制剂不推荐使用，除非伴消化性溃疡（ 1b，B级）药品治疗食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第26页特利加压素食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第27页生长抑素食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第28页上消化道内镜时机严重急性UGB、病情不稳定者，复苏后马上内镜（5，A级）其余UGB患者，应入院24h内行内镜（2b，A级） 控制出血-内镜及介入治疗急性EGVB治疗优先选择 VBL 作为内镜治疗方法（1a，A级） 可移除覆膜金属食管支架(SX-Ella Danis) 可放置两

11、周 急性出血72h内、有效止血后,尽早行 TIPSS（1b，B级）有急性出血Child B级 或Child评分14分Child C级患者 食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第29页内镜治疗方法静脉曲张套扎治疗 （VBL）急性EGVB治疗优先选择 VBL 作为内镜治疗方法（1a，A级）食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第30页内镜治疗方法急性EGVB治疗曲张静脉注射治疗 (EIS) 已被VBL取代，不作为急性EGVB标准治疗食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第31页急性EGVB治疗内镜治疗方法可移除覆膜金属网眼支架(SX-Ella Danis) 可在原位放置两周食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读

12、第32页三腔二囊管压迫急性EGVB治疗出血复发率高,并发症较多为内镜、TIPSS或外科手术赢得时间食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第33页TIPSS急性EGVB治疗有条件限制，并发症多，复发率高放射介入-经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第34页放射介入-TIPSS 控制出血有效 增加肝性脑病危险 适合用于药品和内镜治疗无效 EGV等候肝移植患者急性EGVB治疗食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第35页其它介入治疗经皮肝曲张静脉栓塞术(PTVE)经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉栓塞术（BORTO） * 适合用于肾静脉和门脉有交通支病例脾动脉栓塞术急性EGVB治

13、疗食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第36页外科手术门体静脉分流术脾肾静脉分流术急性EGVB治疗食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第37页 控制EGV急性出血、预防再出血都有效 适合用于药品及内镜治疗无效，无法TIPS 围手术期病死率高 术后肝性脑病发生率高急性EGVB治疗外科手术食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第38页 保护气道 预防感染 预防肝性脑病 保护肾脏功效 防治水与电解质、代谢紊乱急性EGVB治疗预防并发症食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第39页静脉曲张出血善宁或特利加压素IV急诊内镜治疗继续善宁或特利加压素IV1-2天观察制订预防方案早期复发再次急诊内镜治疗重复或不能控制出血

14、气囊压迫考虑TIPS急性EGVB治疗流程食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第40页肝硬化EGVB的二级预防食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第41页EGVB二级预防有EGVB病史患者应常规行内镜下治疗急性EGVB终止后患者应继续接收治疗预防目标：根除曲张静脉。食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第42页EGVB二级预防药品预防NSBB 普萘洛尔可显著降低出血率 卡维地洛降低门脉压力作用更强硝酸酯类 ISMN联合NSBB比单用NSBB能降低再出血率，但无生存受益辛伐他汀 有RCT表明，其联合VBL、NSBB，有生存受益(Child A 、 B级)质子泵抑制剂 有RCT表明，泮托拉唑可降低行VBL患

15、者溃疡体积食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第43页EGVB二级预防内镜治疗VBL 比 EIS 更适合作为内镜下预防EGVB方法，使再出血率、死亡率降低，并发症亦较少食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第44页急性出血时视野欠清，影响操作方法: 从食管胃结合部开始套扎，螺旋形向口侧移动进行套扎每根静脉按需结扎多个套扎圈，两个环之间间隔1.5cm左右曲张静脉套扎术（VBL）EGVB二级预防食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第45页EGVB二级预防VBL是否应该与NSBB联用？推荐NSBB+VBL联合治疗作为二级预防（1a，A级）结合患者意愿及临床判断，选择NSBB或VBL单一治疗作为二级预防（1a

16、，B级）卡维地洛可作为普萘洛尔和纳多洛尔替换选择药品（1b ，B级）NSBB单药时，无需再行内镜，除非伴有临床指征（1a，A级）患者不能耐受NSBB或伴禁忌症，应使用VBL单一治疗，以消除曲张静脉。食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第46页EGVB二级预防VBL最正确方案每隔24周行VBL治疗，直至曲张静脉被消除（1b，B级）成功消除曲张静脉后，患者应分别在3、6个月后复查内镜；对于全部复发曲张静脉，应马上行VBL，直至曲张静脉被消除（1b，B级）不推荐使用PPI，除非伴消化系疾病(1b，B级)食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第47页VBL和NSBB联合治疗患者发生再出血，应行TIPSS，支

17、架考虑四氟乙烯覆膜支架（1a，A级）Child A级或 B级无法行TIPSS，可予外科分流术（1b，B级）EGVB二级预防介入或外科手术食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第48页急性胃静脉曲张出血的治疗食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第49页急性胃静脉曲张出血治疗最正确治疗方案胃-食管静脉曲张(gastroesophageal varices,GOV)-1 遵照食管静脉曲张治疗策略（2b，B级）GOV-2 和孤立胃静脉曲张(isolated gastric varices,IGV）早期内镜组织胶注射术（1a，A级） 凝血酶（4，C级）也可行TIPSS（3a，B级）食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第50页 注射点： 采取静脉内注射 注射方法：三明治夹心打法 注射量：依据曲张静脉容积，选择组织胶注射量胃底静脉曲张组织胶注射急性胃静脉曲张出血治疗食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第51页GOV和IGV-1患者可先球囊压迫止血，直至其它标准治疗（2b，B级）条件允许，提议紧急TIPSS治疗（3a，B级）假如TIPSS不可行（门静脉血栓等），可行逆行性经静脉球囊栓塞术（B-RTO）或外科分流术(3a，B级)急性胃静脉曲张出血治疗出血控制失败后食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读第52页GOV-1应被列为VBL监察项目（2b，B级）内镜下组织胶注射