化疗所致恶心呕吐的防治

1、化疗所致恶心呕吐的防治化疗所致恶心呕吐的防治第1页化疗所致恶心呕吐(CINV)化疗所致恶心呕吐(chemotherapy induced nausea and vomiting CINV)危害:情感方面：使患者产生对治疗恐惧感、抑郁焦虑等,降低患者对治疗依从性；体力功效：造成代谢紊乱、营养失调、体重减轻，社会功效：增加家眷心理负担、增加护理工作量以及加重患者家庭经济负担。国外一项研究显示：19%患者因呕吐终止深入治疗2化疗所致恶心呕吐的防治第2页化疗所致恶心呕吐(CINV)遵照指南则患者CINV完全缓解率为60%，而未遵照指南则降至50.7%，两组间差异显著（P=0.008）。指南： ASCO

2、指南 （J Clin Oncol.，31：4189） NCCN指南（NCCN.V.1.：Antiemesis） ONS 指南（Oncolgy Nursing Society，：63） MASCC/ESMO指南（Antiemesis Guideline ） 中国指南（肿瘤治疗相关呕吐防治指南）3化疗所致恶心呕吐的防治第3页主要内容CINV发病机制CINV分类CINV影响原因评定CINV治疗4化疗所致恶心呕吐的防治第4页主要内容CINV发病机制CINV分类CINV影响原因评定CINV治疗5化疗所致恶心呕吐的防治第5页呕吐机制致吐性刺激呕吐中枢胃肠道兴奋腹部，呼吸肌肉开启呕吐膈肌收缩肋间肌收缩胃收缩

3、腹腔内压增加胸腔内压增加胃内压增加腹肌收缩张口张声门胃内容物喷出6化疗所致恶心呕吐的防治第6页CINV可能机制化疗大脑皮层延髓小肠化学受体感受区（CTZ）呕吐中枢（VC）神经冲动传入至化学感受器触发区和呕吐中枢细胞破坏释放神经递质激活迷走神经和内脏神经Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. ;10(4):629-644.7化疗所致恶心呕吐的防治第7页CINV可能机制CTZ中存在各种不一样神经受体，主要有： 多巴胺（D2）受体、毒蕈碱型胆碱能（M）受体、5羟色胺（5HT3）受体、组织胺（H1、H2）受体阿片（O）受体等。 8化疗所致恶心呕吐的防

4、治第8页止吐药经过阻断介导呕吐神经递质而发挥止吐作用，可分为呕吐机制最终共同路径尚不明确，所以尚没有一个止吐药能够对全部种类化疗呕吐提供全方面保护。Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. ;10(4):629-644.NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.: Antiemesis. NCCN, . 多巴胺受体拮抗剂5-HT3受体拮抗剂多巴-5-HT3受体拮抗剂NK1受体拮抗剂吩噻嗪类 丁酰苯类 昂丹司琼格拉司琼托烷司琼多拉司琼雷莫司琼阿扎司琼帕洛诺司琼 第二代甲氧氯普胺阿瑞吡坦

5、福沙吡坦沃氟匹坦卡索匹坦第一代止吐药品机理和分类9化疗所致恶心呕吐的防治第9页主要内容CINV发病机制CINV分类CINV影响原因评定CINV治疗10化疗所致恶心呕吐的防治第10页CINV分类急性恶心/呕吐迟发性恶心/呕吐预期性恶心/呕吐暴发性恶心/呕吐难治性恶心/呕吐肿瘤治疗相关呕吐防治指南（）.Chinese Clinical Oncology，3：26311化疗所致恶心呕吐的防治第11页CINV分类急性恶心/呕吐迟发性恶心/呕吐预期性恶心/呕吐暴发性恶心/呕吐难治性恶心/呕吐肿瘤治疗相关呕吐防治指南（）.Chinese Clinical Oncology，3：263给药后数分钟至数小时，

6、并在给药后5-6小时到达高峰，多在24小时内缓解。是由抗癌药品直接刺激CTZ或消化道感受器而产生，临床上相关止吐剂研究几乎都是针对这种类型。12化疗所致恶心呕吐的防治第12页CINV分类急性恶心/呕吐迟发性恶心/呕吐预期性恶心/呕吐暴发性恶心/呕吐难治性恶心/呕吐肿瘤治疗相关呕吐防治指南（）.Chinese Clinical Oncology，3：263化疗24小时后发生，常见于顺铂、卡铂、CTX(环磷酰胺)、阿霉素等，可连续57天。其机理不详，且治疗效果亦欠佳。13化疗所致恶心呕吐的防治第13页CINV分类急性恶心/呕吐迟发性恶心/呕吐预期性恶心/呕吐暴发性恶心/呕吐难治性恶心/呕吐肿瘤治疗

7、相关呕吐防治指南（）.Chinese Clinical Oncology，3：263在前一次化疗是经历了难以控制CINV后，患者在下一次化疗之前即发生恶心呕吐，是一个条件反射，往往伴有焦虑、抑郁，发生率24%65%,恶心比呕吐常见。年轻女性易发生。是临床上最难控制一个。14化疗所致恶心呕吐的防治第14页CINV分类急性恶心/呕吐迟发性恶心/呕吐预期性恶心/呕吐暴发性恶心/呕吐难治性恶心/呕吐肿瘤治疗相关呕吐防治指南（）.Chinese Clinical Oncology，3：263即使进行了预防处理但仍出现呕吐15化疗所致恶心呕吐的防治第15页CINV分类急性恶心/呕吐迟发性恶心/呕吐预期性恶

8、心/呕吐暴发性恶心/呕吐难治性恶心/呕吐肿瘤治疗相关呕吐防治指南（）.Chinese Clinical Oncology，3：263以往化疗周期中使用预防性止吐治疗失败，而在接下来化疗周期中依然出现呕吐。16化疗所致恶心呕吐的防治第16页主要内容CINV发病机制CINV分类CINV影响原因评定CINV治疗17化疗所致恶心呕吐的防治第17页CINV影响原因评定饮酒史：大量饮酒者，恶心呕吐发生率较高，但较易控制。一项随机研究表明，大量饮酒者93%有化疗反应，不饮酒或少许饮酒者仅61%有化疗反应。年纪：低龄及高龄者使用多巴胺受体阻滞剂时更易发生锥体外系反应，从而影响止吐效果。化疗史：既往化疗时有难治

9、性呕吐者，较难控制，属个体差异。同时，伴随用药次数增多，恶心呕吐程度亦加重。18化疗所致恶心呕吐的防治第18页性别：女性胃肠道反应发生率显著高于男性，尤其更年期女性。化疗药品剂量：剂量越大，呕吐越重。其中化疗类型、年轻、女性是CINV独立风险原因 19化疗所致恶心呕吐的防治第19页年意大利佩鲁贾会议达成共识 确立4个致吐风险等级先后被MASCC / NCCN / ASCO 所采取致吐风险等级患者呕吐发生风险High (高度致吐风险)90%Moderate (中度致吐风险)30-90%Low (低度致吐风险)10- 30%Minimal (轻微致吐风险)1.5/m2） 环已亚硝脲 氮芥 氮烯嘧胺

10、22化疗所致恶心呕吐的防治第22页 环磷酰胺（0.5-1.2/m2） 阿霉素 柔红霉素 表阿霉素 中度 卡铂（30%60%） 放线霉素D 丝裂霉素 米尔法兰 5氟脲嘧啶 阿糖胞苷 23化疗所致恶心呕吐的防治第23页 依靠泊苷（VP-16） 环磷酰胺（0.5/m2） 甲氨喋呤（20mg但0.5mg/kg )又可阻滞5羟色胺（5HT3）受体，但其对D2作用比对5HT3作用强50倍，在很长一段时间内做为控制化疗呕吐首选药品。26化疗所致恶心呕吐的防治第26页但D2受体阻滞剂最大副作用是产生锥体外系反应（大剂量发生率达50%）。这是因为当D2受体阻滞后，中枢内（黑质和纹状体）与多巴胺维持平衡胆碱能（M

11、）受体作用增强，产生肌张力增强反应。 【锥体外系反应】：出现肌张力增高、面容呆板、动作迟缓、肌肉震颤、流涎等帕金森综合征样症状；急性肌张力障碍，出现强迫性张口、伸舌、斜颈、呼吸运动障碍及吞咽困难；静坐不能，出现坐立不安、重复徘徊；迟发性运动障碍，出现口舌颊三联征，如吸吮、舔舌、咀嚼等 27化疗所致恶心呕吐的防治第27页如非那根、咳必清、阿托品、胃复安、甲硝唑、西米替丁、氯丙嗪、奋乃静等。这些药品都可在一定程度上产生锥体外系兴奋作用。急性张力障碍反应可用苯海拉明2040mg肌注或安定1020mg+10%GS250-500ml静脉注射28化疗所致恶心呕吐的防治第28页2. 作用于呕吐中枢药品：抗组

12、织胺类，如苯海拉明和非那根，其受体为组织胺（H1）受体；甲氰咪呱其受体为H2受体3作用于大脑皮层药品：如大麻类（可能作用于O受体或内啡肽受体或抑制前列腺素分成）、苯二氮卓类（地西泮）、吩噻嗪类(氯丙嗪、异丙嗪、奋乃静、苯海拉明）等，可抑制大脑皮层兴奋性29化疗所致恶心呕吐的防治第29页45HT3拮抗剂：对、肾上腺能受体及组织胺H1、H2受体作用极小；对胆碱能M受体亦无作用。所以其副作用发生率很低，几乎不能发生锥体外系反应。30化疗所致恶心呕吐的防治第30页5HT3拮抗剂能抑制小肠和结肠蠕动，故其最大副作用是便秘和腹账，发生率高达20%30%，其次副作用有头痛、面潮红、肝功不良等，均为一过性。

13、31化疗所致恶心呕吐的防治第31页CINV治疗策略发展单一药品( a 5-HT3 RA)双药疗法(联合地塞米松)三药方案(联合 地米 & NK1RA )more32化疗所致恶心呕吐的防治第32页为何能够加用激素原因是激素类药品可增强其它止吐剂与对应受体结合能力，另外，其又能改进普通情况并改进食欲。在无激素用药禁忌情况下，该药可成为止吐治疗常规用药。33化疗所致恶心呕吐的防治第33页肿瘤患者止吐标准目标是预防恶心呕吐发生 含有高度催吐反应化疗引发恶心呕吐反应最少连续4天 中度致吐则连续3天口服和静脉给予止吐药效果一样考虑止吐药毒性止吐药品选择取决于抗肿瘤治疗催吐潜能以及患者本身原因肿瘤患者还存在

14、其它潜在催吐原因34化疗所致恶心呕吐的防治第34页肿瘤病人可能造成呕吐其它原因个别或完全性肠梗阻前庭功效障碍脑转移电解质紊乱:高钙血症,高血糖症,低钠血症35化疗所致恶心呕吐的防治第35页尿毒症其它伴随治疗，如阿片类化疗药品（如长春新碱）造成胃肌轻瘫精神生理学原因，如:预期性恶心/呕吐36化疗所致恶心呕吐的防治第36页CINV处理步骤评定 化疗方案致吐风险评定 患者个体原因评定 病史评定预防方案选择37化疗所致恶心呕吐的防治第37页 几个常见联合方案：（1）胃复安苯海拉明地塞米松安定 该联合方案特点：价格低廉，适合用于经济困难者。用药方便。药源丰富。疗效不亚于单用5HT3受体拮抗剂，为75%8

15、8%。38化疗所致恶心呕吐的防治第38页止吐作用相互协同，而副作用又相互抵消。 比如苯海拉明本身是止吐剂，因其作用于H1和M受体，因而可防治胃复安锥体外系反应。 安定可对胃复安、地塞米松兴奋失眠起到镇静作用，提升化疗耐受性。使用方法：可静脉，可肌注，可口服（通常多用于口服化疗药）39化疗所致恶心呕吐的防治第39页剂量：胃复安：一次1020mg，因疗效与血药浓度成正相关，可选择q24h给药（胃复安半衰期4小时）。苯海拉明：普通与胃复安同时，一次4060mg。地塞米松：一次1020mg，12次/天安定：一次1020mg，12次/天 在临床中，止吐药剂量可依据化疗药品剂量及病人反应程度对应更改和灵活

16、利用。40化疗所致恶心呕吐的防治第40页瑞士东部肿瘤中心止吐药品联适用药方案药品名称 使用方法及用量胃复安 10mg20mg im 化疗前30分钟及化疗后90分钟地塞米松 8mg16mg iv化疗前30分钟，化疗 后90分钟或3小时舒乐安定 0.5mg1mg，每日23次，舌下含 化二线药品 呕吐猛烈时，氟哌啶醇1mg2mg iv，可与胃复安配伍化疗后35天 胃复安20mg30mg Po,每日12次41化疗所致恶心呕吐的防治第41页（2）5HT3拮抗剂胃复安地塞米松。 此联合方案已成为首选止吐方案，其特点 5HT3受体拮抗剂高效低毒应用简便且价格越来越低，该方案可首选。疗效比不用5HT3拮抗剂联

17、合效果更加好，为83%98%。适合用于急性反应较重，且单用5HT3受体拮抗剂不能完全控制者。对迟发性反应者更优。42化疗所致恶心呕吐的防治第42页胃复安可用吗丁啉或甲氰咪呱等普通药品替换或与之同用。5HT3受体拮抗剂可仅在有化疗药品当日应用，其它止吐药品当日或第2天时用。胃复安中小剂量即可（10mg20mg）,毒副作用发生率更低、更安全。5HT3受体拮抗剂天天单剂量用药一次即可。无锥体外系副作用，其它毒副作用相互抵消，如5HT3受体拮抗剂因抑制肠道蠕动而引发便秘，吗丁啉或胃复安是胃肠动力药，可缓解之。43化疗所致恶心呕吐的防治第43页连续多天化疗管理标准连续多日化疗期间，急性和迟发性呕吐有可能

18、重合发生，故在制订每日止吐方案较为困难。中高致吐性化疗，5-HT3受体拮抗剂应该天天化疗开始前给药。中高致吐性化疗，应该给予地塞米松每日一次，并在化疗结束后连续应用2-3天，以预防可能迟发性恶心/呕吐。NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.: Antiemesis. NCCN, . 44化疗所致恶心呕吐的防治第44页皮质类固醇激素止吐机理不明地塞米松最常见NCCN止吐指南：5-HT3受体拮抗剂基础上添加地塞米松能够显著增加止吐疗效。MASCC止吐指南：对于中高致吐性化疗，总是在化疗前同时给予地塞米松和5-HT3受体拮抗剂预防化疗所致急性呕吐，足量地塞米松 + 5-HT3受体