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文档简介
1、护理查房脑出血脑溢血,是指非外伤性脑实质内的出血。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致,称为高血压性脑出血。脑溢血发病主要原因是长期高血压、动脉硬化。绝大多数患者发病当时血压明显升高,导致血管破裂,引起脑出血。 病史汇报 42床,黄长林,男,76岁。入院诊断:1.右侧基底节区脑出血;2.高血压病2级。 既往有高血压8年,平素不服药,否认糖尿病心脏病史。因“头痛、呕吐伴左侧肢体无力8小时”于2011.1.10急诊入院。患者于11:00独自一人在家吃饭后收碗时突然出现左侧肢体无力,歪倒在地不能活动,伴有头痛、呕吐,呕吐物为胃内容物和黑色液体,家人于18:00到家发现其言语不清,
2、神志尚清楚,急拨打120送入我院。急诊头颅CT示右侧基底节区脑出血,收住我科。入院时查体体检:T36.5 P68次/分 R18次/分 BP177/109mmHg 患者神清,口齿不清,查体尚配合。神经系统查体:双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,光敏,双眼右向凝视,左侧鼻唇沟变浅,伸舌左偏,左侧肢体肌张力低,左侧双下肢0级,右侧肢体肌张力正常,左侧病理征阳性,脑膜刺激征阴性。急诊血Rt:中性粒86.2%,WBC11.5*109 /L主要的诊断及护理措施头痛:与颅内压增高有关生活自理缺陷:与肢体偏瘫有关体温过高:与肺部感染有关潜在并发症:脑疝、消化道出血、泌尿系感染肢体活动障碍:与脑出血有关便秘:与
3、长期卧床,进食少有关皮肤完整性受损的危险 :与长期卧床、运动功能障碍有关有外伤的危险:与意识障碍、肢体运动障碍有关护理评价未发生脑疝、上消化道出血、泌尿道感染病人及家属能适应长期卧床的状态,生活需要得到满足,未发生压疮、营养失调等体温恢复,便秘解除肢体活动障碍:与脑出血有关 急性期应绝对卧床休息,使患侧肢体维持功能位,变换体位,偏瘫病人应多躺向健侧,间或躺向患侧或仰卧 病情稳定时给予被动运动,防止肌肉萎缩和关节挛缩变形 鼓励患者主动运动,如床上移动、翻身训练 协助患者进行日常生活训练,指导病人学会利用辅助设施有皮肤完整性受损的危险 :与长期卧床、运动功能障碍有关 每23小时协助翻身一次,避免骶
4、尾部持续受压,予气垫床 保持床铺干净、整齐,防止皮肤受摩擦 按摩受压处,保持皮肤清洁干燥。肢体放置功能位,防畸形 加强营养头痛:与颅内压增高有关 评估疼痛的性质、程度及持续时间。 卧床休息,抬高床头15-30,头部制动。 加强巡视,尽量满足患者需求。 遵医嘱予用药对症治疗,观察疗效及不良反应。 予心理护理,教会患者放松的方法,转移患者注意力。潜在并发症 脑疝 遵医嘱及时应用降颅压药物 密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化,如有异常,及时通知医生 避免用力大便,必要时可用缓泻剂脑疝是颅内压增高的晚期并发症。颅内压不断增高,其自动调节机制失代偿,部分脑组织从压力较高向压力低的地方移位,通过正常生
5、理孔道而疝出,压迫脑干和相邻的重要血管和神经,出现特有的临床表现并危及生命。观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现 体温过高:与肺部感染有关长期卧床易肺部感染,痰多不易咳出,药物祛痰,加强翻身、拍背,使痰液松动咳出,减轻肺部感染。无力咳痰者,采取吸痰措施,望能配合。合理鼻饲护理,防止坠积性肺炎发生遵医嘱使用抗感染药物防泌尿系统感染(保留导尿护理)会阴护理:Bid腔内感染途径预防 : 采用密闭式引流系统 尽量避免分离尿管与集尿袋接头,集尿袋每周更换一次鼓励多饮水:多排尿,达到生理性膀胱冲冼的目的,饮水不少于1 500
6、2 000 ml/日,尿量50 ml/h左右保持引流尿液通畅 :随时注意观察尿液颜色/尿量,注意避免尿管/引流袋弯曲受压,保持其通畅,引流管和集尿袋的位置应低于耻骨联合,防止尿液反流 做好病人的个人卫生:保持皮肤、会阴及床铺清洁,并保持环境清洁卫生,以减少空气污染 潜在并发症:消化道出血保持呼吸道通畅,及时清除口腔内积血。予饮食指导遵医嘱用药,注意观察疗效及不良反应病情观察观察有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等症状、体症。插胃管的病人观察胃液的颜色是否为咖啡色或血性。观察有无黑便,监测大便隐血试验结果昏迷不能进食者鼻饲流质45次/日,200300ml/次,如牛奶、豆浆、藕粉
7、、蒸蛋或混合匀桨等,流质应煮沸消毒冷却后再喂 急性期病人给予高蛋白、高维生素、高热量饮食。 恢复期患者予以清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维食物,多食蔬菜及水果,避免辛辣刺激性食物,戒烟酒,保持大便通畅。 肌力分级根据肌力的情况,一般分为以下六级: 0级 完全瘫痪,不能作任何自由运动。 级 可见肌肉轻微收缩。 级 肢体能在床上平行移动。 级 肢体可以克服地心吸收力,能抬离床面。 级 肢体能做对抗外界阻力的运动。 级 肌力正常,运动自如 健康宣教合理饮食:高蛋白、低盐低脂、低热量的清淡饮食戒烟限酒日常生活指导避免诱因控制高血压日常生活指导1.改变不良生活方式,适当运动3.气候变化时注意保暖,防止感冒2.体位变换时(如起床、起坐、低头系鞋带)动作应缓慢,转头不宜过急过猛,洗澡时间不宜过长,平时外出有人陪伴,防止跌倒4.一旦发现手指麻木无力或短暂说话困难,眩晕、步态不稳等可能为脑出血先兆,不可疏忽,应去医院就诊避免诱因1.
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