医疗质量管理主任组长职责

1、一、医疗质量治理科工作方案 一、落实医疗核心制度, 确保提高我科医疗质量和安全 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、 三级医师查房制度、疑难危重病例争论制度、 会诊制度、 危重患者抢救制度、分级护理制度、 死亡病例争论制度、 交接班制度、 病历书写规 范、查对制度、抗菌药物分级治理制度、 知情同意谈话制度等；2加强医疗质量环节的治理,特殊对运行病历进行质量督察；3加强全员质量意识和医疗安全训练,坚固树立质量和安全 意识,提高全员质量治理与改进的意识和参与才能,严格执行医疗技术操作规范和常规； 4 对全员进行培训,医务人员对“ 三基” 培训（基础理论、基本学问、基本技能）要求人人达标；

2、二、病历书写 1.病历书写规范的学习和领悟, 临床、医技科室医疗质量考核手册讲解和学习； 2. 病历书写中的准时性和完整性； 3. 体检的全面性和精确性； 4. 上级医生查房的准时性和记录内容的规范性； 5. 日常病程记录的准时性和完整性（包括上级医师的医疗指示, 药物使用的记录,疑难危重病人的争论记录,急危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析,会诊记录、 死亡记录和死亡争论记录等） ； 6. 治疗知情同意书的规范性（包括 住院病人 72 小时内知情同意谈话记录,特殊检查、治疗的知 情同意谈话记录, 医保患者自费特殊药品和器械知情同意 谈话记录等； 7. 治疗的合理性

3、 （特殊是抗生素的使用、 更换、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录,处方包括精神、麻醉处方的合格率等） ； 8. 归档病历按规定时间上 交；三、加强督查 1 严格遵守医疗卫生治理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规,加强对科室的质量治理、检查、评判、监督； 2 对科室实施全程质量治理,重视基础质量,加强环节质量, 保证终末质量； 树立全员质量和安全意识,加强医疗质量的关键环节治理和监督；关键环节包括疑难危重抢救病人的治理, 严峻药物不良反应的治理,病历书写中的准时 性和完整性的治理, 治疗知情同意记录的规范性的治理,治疗 的合理性等； 3 对医疗质量和医疗安全的核心制度,建立 病历环

4、节质量的监控、评判、反馈,每本病历均由住院医师、主治医师、 科主任三级进行质控, 每月科室医疗质量治理小组 进行质量检查一次,对科室医疗质量情形进行一次全面的分 析、评估,每季度定期争论医疗质量治理等相关问题,每年总结一次,检查处理情形准时进行通报；4加强病历书写规范和医疗事故处理方法 的学习和领悟, 严格按规定准时、精确、完整书写医疗文书； 科主任为科室医疗质量第一责任人；住院医师、 主治医师、 科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查, 查出缺陷准时反馈及改正； 5. 搞好医疗服务； 达到以服务为中心, 留意对患者服务态度、 诊疗规范、生活服等；6总体提高科室业务学习的质量,保证业务学习

5、的数量；每 月进行业务学习一次,疑难病例争论一次,把好医疗质量关；二、（一）护士长医疗质量工作职责在院领导的领导下,帮助科室护士做好本病区的护理工作；负责本科室护士排班,并对本科室护士进行劳动纪律考评；1、帮助科室护士做好病区行政治理,依据科内护理工作质 量标准、工作方案,负责制定本病区具体工作方案,组织实施、检查与总结；落实病区护理质量有关标准、规定、制度及病区物 品摆设规范化要求；2、帮助科室护士完成全科病历及护理文书的审查、修改并 保证质量达标；3、负责科室护理工作量的统计,准时上报月报表；4、负责检查日常医疗活动中所需表格及物品,准时补充；5、拟订本科工作方案,承担业务讲课及业务考核任

6、务；6、帮助科室护士做好科内后勤工作,督促后勤部门准时维 修,指导护理人员落实有关物品的清洁消毒；（二）护理医疗质量工作制度1、依据质量标准对护理质量实施全面掌握,准时发觉工作中 存在的问题与不足, 对显现的质量缺陷进行分析,制定改进措施；检查有登记、 记录并准时反馈, 每月填写检查登记表及护理质量 月报表上一级质控组； 护理部随时向主管院长汇报全院护理质量掌握与治理情形, 依据实际情形召开护理质量分析会,每年进行护理质量掌握与治理总结并向全院护理人员通报；2、每月有方案地或依据科室护理质量的薄弱环节（抢救室、产房、手术室、换药室）进行检查,填写检查登记表及护理质量月报表对于检查中发觉的问题准

7、时争论分析,施并落实；制定切实可行的措3、每月按护理质量掌握项目有方案、有目的、 有针对性的对 各病区护理工作进行检查评判,填写检查登记表及综合报表；及 时争论、分析、解决检查中发觉的问题；依据实际检查情形向医 疗质量治理科反馈检查结果,并提出整改看法,限期整改；4、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员考核内容；5、参与科主任查房、 大手术或新开展的手术前、疑难病例的 争论；加强医护沟通,充分明白医生对护理工作的要求；把握 全病区护士的工作情形, 参与并知道本病区危重、 大手术、抢救、特殊检查及重点患者的护理；三、（一）住院部科主任医疗质量工作职责在院领导的领导下,帮助科室医生做好本病区的

8、医疗工作；负责本科室医生排班,并对本科室医生进行劳动纪律考评；（1）负责住院部的医疗质量掌握工作,每份终末病历科主 任和质控员负责质控达标；（2）对各种医疗文书的书写情形按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单等）,并做好质量检查记录；（3）对执行医疗核心制度情形进行检查；（4）对检查中发觉的问题准时记录,提出改进看法并督促 落实；（5）定期分析评判科室质量动态,督促做好医疗活动环节 的规范操作及诊疗方案的实施,总结归纳,提出看法报告,以及 帮助整改措施的落实执行；（6）定期向医护办反馈质控工作进行情形,对违反医疗规章制度及操作规程造成后果的大事,质量治理委员会；写出书面材料准时上报医疗（二

9、）住院部科主任医疗质量工作制度 1、各科必需把医疗质量放在首位,把质量治理纳入科室的 各项工作中,留意环节治理,运用科学的组织、方案、掌握等方 式来提高医疗质量；2、各科室要加强对全体人员进行质量训练,组织全体人员参与质量治理活动；3、医院每月对临床各科进行一次医疗质量检查,检查各项 医疗制度的执行情形；检查标准为区质控标准及医院所定标准；检查结果作好具体记录、并汇总及全院通报；4、每月召开医疗质量小组会议一次,将检查结果准时汇总 分析、准时反馈给科室, 各科室要提出针对性整改看法及具体实 施方法并准时书面上报医疗质量治理科；5、每月对各科室运行病历抽查5-10 份以及对归档病历和各种检查申请

10、单、报告单、处方如干份,进行检查、评分；对检查 中存在的问题进行分析、反馈,准时提出整改看法；6、质量检查结果与评优、奖惩相结合,具体操作按医院有 关规定进行奖罚；四、（一）医院感染治理小组职责1、由科主任,护士长及监控护士 感科的指导下工作；2、制定本院感染治理制度； 总务护士 组成,在院3、督促,检查本科室有关院感的各项工作,对可疑病例,可能存在感染的环节进行监测,实行有效的防范措施；4、对医院感染散发病例按要求登记报告,对暴发,流行病例立刻向院感科及卫生防疫部门报告,染病防治方法要求报告；对法定传染病按 传5、对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本,进行病原 学检测和药敏试验；6、监督本院

11、抗生素的合理使用,组织和参与院感学问培 训；7、严格执行无菌技术操作,对空气,物表,手,定期进 行卫生学监测, 切实做好对卫生员, 陪住,探视者卫生学治理；8、有针对性地进行目标监测,实行有效措施,降低本院 院感发病率；（二）、院感治理制度 1、引导和督促本院医务人员进行日常医院感染的预防工作,指导临床掌握各种医院感染危急因素和流行病学监测,制定医院 感染监控规划和条例, 并对医院各科室进展和实施医院感染治理条例赐予具体指导；2、定期向分管院长汇报本院医院感染监测和掌握情形,负责 预备医院感染治理委员所需的资料文献并提交工作方案或议题,供医院感染治理委员会争论决策；3、建立和完善医院各科及门诊

12、的医院感染监测,普及医院感 染学问,使医务人员在日常医疗中留意到医院感染的预防和措 施；4、对医院感染进行流行病学的监测和掌握,每月收集分析,汇总医院感染病例资料,并上报医院领导；5、当发生医院感染,如暴发流行时,有责任深化科室进行流行病学调查, 并尽快与有关部门联系,制措施；实行准时有效的防止和控6、有责任帮忙和监督各科室对医院感染监控工作的实施,指导和检查各科室的消毒与隔离措施,离方案；必要时针对具体病例制定隔7、完成医院在职人员的医院感染学问的培训任务；定期总结汇总有关医院感染的资料向全院公布；参与医院内消毒剂和抗生素的使用治理,参与医院医疗质量的治理工作；8、每季度召开一次医院感染治理

13、委员会会议,汇报感染治理 情形和改进措施；9、如发生 2 例相像症状,应视为院内感染暴发流行,立刻组 织调查,准时查找缘由,以便实行措施阻断扩散；五、（一）药房小组长医疗质量工作职责 在院领导的领导下,帮助科室人员做好药房相应工作；负责 本科室人员排班,并对本科室人员进行劳动纪律考评；1、仔细贯彻执行药品治理法及其实施细就,并组织制订本院相应的药事治理规章制度；监督检查医院贯彻执行药政法规及有关规章制度的情形,发觉问题,指导改进,庄重处理；2、在院长领导下,负责审定医院的用药方案；制（修）定医院基本用药品种目录及处方手册,检查审定院部用药方案,组织评判新老药物的临床疗效与不良反映,的药品品种；

14、定期审定需增加或剔除3、审查药品选购方案及实际执行情形；4、定期组织检查各科药品使用、治理情形；和谐督促临床 药学工作的开展, 争论解决医院医疗用药的重大问题；指导监督临床各科合理用药, 分析药物不良反应, 争论防止用药事故和药 源性疾病的措施,确保安全有效用药；5、定期组织检查各科毒、麻、精神及放射性等药品使用和 治理情形,发觉问题准时订正；对违法者,要庄重处理,并准时上报；6、药事治理委员会每季召开一次会议；（二）、药房小组长医疗质量工作制度1、积极宣扬和仔细贯彻执行药品治理的有关法律法规；2、依据国家基本药物 、国家医疗保险用药等相关目 录,定期修订本院基本用药目录药品品种范畴；3、审定

15、新药新制剂的选用,剔除疗效差、不良反应严峻的 药品和制剂,由药剂科提名,报委员会审批；4、审议和监督本院用药方案,药品年度预算及其执行情形；5、检查病区药品治理消耗情形以及药剂科药剂质量情形；6、对医护、药剂人员用药合理性进行考核；7、准时争论处理药疗事故、严峻用药差错及其他医疗用药 的重大问题；8、定期或不定期组织药师查阅病历、医嘱处方,检查合理 用药情形；进行处方和病历用药分析,不断提高医生用药水平；9、定期检查药品治理情形,特殊是麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、珍贵药品的使用、保管和消耗情形；准时订正 和处理滥用成瘾、积压变质等违反制度和治理不善的情形；10、要求药房对门诊和临床各科

16、差错处方进行登记,准时转 给有关科室,作为考核医生的依据之一；11、建立药物不良反应登记制度,按药品不良反应监测管 理方法（试行）的规定的内容定期向药监部门报告；12、依据医院实际情形,由主要科室提出基本用药范畴,经药房人员汇总争论审定,确定本院的基本用药目录；依据应用情况,基药每季度修订一次；13、组织医院药学学术活动,如举办药学进展、新药介绍、药物评判、药品法律法规等讲座,与医护人员进行沟通；六、（一）功能科主任医疗质量工作职责及制度在院领导的领导下,帮助科室医生做好本病区的医疗工作；负责本科室医生排班,并对本科室医生进行劳动纪律考评；1、在院长和分管院长领导下,组织实施,督促检查；制订科

17、室医疗质量工作方案,2、督促检查科室人员仔细执行各项规章制度和技术操作规 程,督促科内人员做好资料保管、登记、统计工作；3、留意各种操作的规范性,报告单填写规范,仪器标准校 正、保护,并建立规范登记,做好质控小结,负责检查科内人员的诊断质量和报告书写、珍贵仪器保管情形,参与临床会诊、疑难病例争论及科内会诊工作,准时总结体会； 每季度对医技科室（检验科、彩超室、放射科）进行一次医技质量检查,4、督查科内人员仪器操作程序、保养保护情形、仪器安全使用情形以及医用材料的成本掌握；5、负责科室人员的业务训练、技术考核,提出升、调、奖、惩看法；6、常常与临床科室联系,征求看法,改进工作,推广新技 术；7、

18、加强科室医疗质量治理,严防医疗差错事故发生；8、负责科室治安治理、安全生产和信访稳固工作,保护正 常工作秩序；9、负责放射科日常事务；（二）检验科、彩超室小组长医疗质量工作制度1、依据临床要求挑选开展检验项目,征求看法,提出建议及改进措施；2、每日对该科室仪器设备进行检查,并每月与临床科室沟通,保证全部仪器设备常常处于常规或急诊需要的正常工作状态,并负责本科室仪器保养；3、每一种精密仪器设备均应建立一份具体的档案；4、负责本科室试剂、 设备的新购或更换, 提出看法或申请；5、督促检查科室人员仔细执行各项规章制度和技术操作规 程,督促科内人员做好资料保管、登记、统计工作；6、对工作中可能发生的意

19、外事故,如触电、失火、割伤、刺 伤、烧伤、中毒等,应有应急处理预案；7、每月对临床医师的报告单填写进行点评；七、（一）门诊部主任医疗质量工作职责在院领导的领导下,帮助科室人员做好门诊部相应工作；负 责本科室人员排班,并对门诊部医护人员进行劳动纪律考评；1、在院长及分管院长的领导下,负责门诊的医疗、护理和 行政治理工作；2、组织制定门诊部的工作方案,经领导批准后组织实施,常常监督检查,按时总结汇报；3、负责领导、组织、检查门诊病员的诊治及急诊、危重疑 难病员的会诊和抢救工作；4、负责组织各种健康检查工作及门诊部服务工作；接受大批外伤、中毒、传染病员时,要准时上报并实行相应措施；5、负责疾病诊断书

20、的治理、发放工作；6、督促科室人员执行各项规章制度,医疗、护理常规,技术操作规程；优化就诊流程,改进医疗作风,改善服务态度,严防差错事故； 7、负责组织工作人员做好卫生宣教、清洁卫生、消毒隔离疫情报告；8、组织科室人员的业务学习和技术考核,并对科室人员的晋升、奖惩提出具体看法；9、负责科室治安治理、安全生产和信访稳固工作,保护正常工作秩序；（二）、门诊部主任医疗质量工作制度 1、科室必需把医疗质量放在首位,把质量治理纳入科室的 各项工作中,留意环节治理,运用科学的组织、方案、掌握等方 式来提高医疗质量；2、各科室要加强对全体人员进行质量训练,组织全体人员 参与质量治理活动；3、每月对门诊部进行

21、一次医疗质量检查,检查各项医疗制 检查结 度的执行情形； 检查标准为区质控标准及医院所定标准；果作好具体记录、并汇总及全院通报；4、每月召开医疗质量小组会议一次,将检查结果准时汇总 分析、准时反馈给科室, 各科室要提出针对性整改看法及具体实施方法并准时书面上报医疗质量治理科；5、每月对门诊日志、各种检查申请单、报告单、处方抽出 如干份, 进行检查、 评分；对检查中存在的问题进行分析、反馈,准时提出整改看法；6、质量检查结果与评优、奖惩相结合,具体操作按医院有 关规定进行奖罚；八、（一）分院主任医疗质量工作职责在院领导的领导下,帮助分院人员做好分院医疗工作；负责 分院人员排班,并对分院人员进行劳动纪律考评；1、在院长、分管院长领导下,负责分院的行政治理、后勤 保证、基本医疗、公共卫生服务工作；2、领导分院工作人员,仔细执行卫生院的各项规章制度,制定分院工作方案并组织实施；要求,检查和组织落实；严格依据卫生院制定的工作日常3、负责领导分院工作人员,加强分院团结和工作协作,做 好房屋、设备的日常保养和保护；4、负责分院人员的考勤、考核、调班、请假及工作支配,促进医护人员团结奋进；5、负责领导分院内急诊、急救、会诊、查