医院感染管理质量检查及持续改进记录本教案资料

1、此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除医院感染治理质量检查及连续改进记录本（临床科室部分）科室 : 二 一三年度只供学习沟通用第 1 页,共 27 页此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除目 录一、临床科室医院感染治理小组组织治理1 医院感染治理监控小组名单 2 2 医院感染治理小组质量掌握要求 2 3 医院感染治理小组职责 3 4 医院感染监控医师、护士职责 3 二、医院感染治理质量科室自查记录1 科室医院感染治理自查记录（医疗部分） 5 2 科室医院感染治理自查记录 护理部分 29 三、医院感染治理学问培训考核方案1 科室医院感染学问培训记录2 医院感染学问考试成果表 53 55 5

2、多重耐药菌的掌握措施 68 6 多重耐药菌感染病例登记 71 7 科室监控小组会议 73 8 医院感染大事记录 76 9 职业暴露锐器伤登记表 79 10 科室医院感染治理年度工作总结 83 医院感染治理小组质量掌握要求 只供学习沟通用第 2 页,共 27 页此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除一、各科室应依据医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染治理小组；二、依据医院感染治理小组职责要求,制定本科室医务人员医院感染治理学问技能培训考核方案并落实；每月组织本科室在医院感 染治理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌治理、手卫生、医

3、疗废物治理等方 面进行自查；准时组织感染病例争论,掌握医院感染暴发,降低医 院感染率；三、各科室医院感染治理小组每月对自查存在的问题进行整理记 录、准时组织科室人员争论分析缘由、落实责任并能追溯,制定整 改措施,连续质量改进；只供学习沟通用第 3 页,共 27 页此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除 科室医院感染治理小组名单依据卫生部医院感染治理方法 、三级综合医院评审标准实施细就,建立本科室医院感染治理小组,名单如下：组 长：科主任副组长：护士长成 员：监控医师监控护士临床科室医院感染治理小组职责一、在医院感染治理科的指导下,负责本科室医院感染监测掌握方案的实施,监督本科室医院感染治理制

4、度的执行；二、帮助医院感染治理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、高危因素进行监测, 分析感染缘由并实行有效掌握措施,以降低医院 感染率；三、制定本科室抗菌药物合理应用方案,落实本科室抗菌药物专 项整治目标；四、依据制度要求准时上报医院感染病例,准时送检病原标本,只供学习沟通用第 4 页,共 27 页此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除准时依据药敏试验更换抗菌药物；五、一旦发觉严峻医院感染病例、特别感染病例、清洁手术切口 感染病例、 三例或三例以上同种同源感染病例时,应立刻上报医院感 染治理科, 积极帮助感染治理专职人员开展流行病学调查、实行有效 措施,掌握医院感染的流行；六、制定本科室

5、医务人员医院感染治理学问技能培训考核方案,积极参与医院感染治理科组织的相关培训考核；七、对医院感染治理科检查反馈的问题准时组织分析争论,并落 实整改,追踪整改成效,达到质量的连续改进；监 控 医 生 职 责一、在科主任和医院感染专职人员的指导下,负责本科室医院感 染监控方案的实施；二、督导和检查本科室医生无菌技术操作和抗菌药物合理使用的 执行情形；三、对疑似和确诊的感染病例要准时进行细菌培育和药敏试验,判定可疑的传播途径,实行有效措施掌握医院感染的续发和扩散；四、科室一旦发生医院感染暴发和流行,应立刻报告科主任和院感科,积极帮助感染专职人员开展流行病学调查和落实掌握措施；五、依据医院规定完成各

6、项医院感染的监测资料上报工作；监 控 护 士 职 责只供学习沟通用第 5 页,共 27 页此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除一、在护士长和医院感染专职人员的指导下,监督本科室医院感 染治理制度、消毒隔离制度,无菌技术操作常规等落实情形；二、对疑似和确诊的医院感染病例, 督促分管医师准时填表上报,并留取标本送细菌学检查和药敏试验；三、督导检查病房日常消毒、终末消毒、传染和多重耐药菌感染 病人的隔离消毒治理情形；四、督导检查病房配置和使用消毒药械情形,以及一次性医疗用 品使用和处置情形；五、做好高危易感人群的爱护性隔离；六、督导检查卫生员、配餐员的清洁消毒和配餐卫生情形；七、负责对本科室患者

7、进行有关医院感染学问的宣扬训练,组织 本科室人员学习及参与有关医院感染学问的培训；科室医院感染治理自查记录 只供学习沟通用 医疗组每月一次 第 6 页,共 27 页此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除项检查日期： 2022 年 1 月日检查者：检查内容存在问题及缘由分析目组1. 有科室感染治理小组名单、职责；2. 医院感染治理规章制度落实；织3. 科室人员参与院感学问培训；管4. 健全院感治理文档；理5. 科室感染治理自查；感1. 依据医院感染诊断标准进行院感病例初步诊断,准时进行病原微生物检染测；病2. 医院感染散发病例24 小时上报院感例科,监发生 3 例同种同源或 5 例以上临床症候

8、测群相像或疑似有相同感染源感染的立刻报告,并实行防控措施、储存相关原始 资料帮助调查；3. 准时登记医院感染病例登记本；4. 对疑难医院感染患者,科室准时进行 争论或会诊；多 重 耐 药 菌 管1. 加强多重耐药菌的监测,依据病原学 药敏试验结果合理使用抗菌药物；2. 确定为 MDRO的医院感染病例,应准时 上报并登记；3. 对确定或高度疑似MDRO感染或定植患者,实施接触隔离措施；4. 执行 MDRO医院感染治理规章制度；理抗 菌 药 物 使1. 知晓抗菌药物分级使用原就并落实；2. 使用抗菌药物有记录；3. 围术期用药执行规定；4. 治疗使用抗菌药物前,准时留取相关标本,据药敏准时调整敏锐

9、抗菌药物；用无 菌 技 术1. 操作时衣帽干净,洗手、戴口罩；2. 严格遵守无菌操作规范；3. 严格执行消毒隔离制度；4. 严格执行无菌物品使用要求；只供学习沟通用第 7 页,共 27 页此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除手 卫 生医 疗 废1. 依据洗手指征在操作前后准时洗手,不方 便洗手时用快速手消毒剂；2. 娴熟把握六部洗手法；1. 把握医疗废物的分类；2. 医疗废物分类正确放置于相应包装及 容器内；物科 室 整 改 措施：签字：科室 整 改 评价签字：院 感 科 评 价签字：只供学习沟通用第 8 页,共 27 页此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除科室医院感染治理自查记录（护

10、理部分每月一次）检查日期： 2022 年 1 月 日检查者：存在问题及缘由分析项 目检查内容1. 有科室医院感染治理小组名单、职组责；织2. 医院感染治理规章制度落实；管 理3. 科室人员院感学习每月一次；院感 考试每月一次；4. 健全院感治理文档；5. 科室感染治理自查；1. 治疗室每日紫外线消毒记录；每周 酒精擦拭；每半年强度监测一次；2. 病床湿式清扫一床一套,一桌一布,用后消毒晾干备用；病人转院出院需消 毒 隔 离进行终末消毒；3. 拖布分区使用有标记,用后清洗消 毒,晾干 备用；4. 特别感染患者单间隔离或床边隔离,有隔离标识；5. 治疗车、病例车配备手消毒剂；6. 消毒剂检测记录符

11、合要求；7. 地面和物表湿式清洁,污染时先用 吸湿材料去除污染,再清洁消毒；8. 复用的医疗器械物品,按规范要求 进行消毒检测、记录存放；无 菌 技 术1. 无菌操作时衣帽干净,洗手、戴口 罩；2. 持物钳干燥储存,每4h 更换；3. 一次性包装使用酒精、碘伏注明开 启日期,限 7 日内使用；4. 抽出的无菌药液注明时间, 超过 2h不得使用,溶媒超过24h 不得使用；5. 常用的灭菌物品（棉球、纱布、治 疗巾等）一经打开,使用时间不超过 24h；6. 一次性使用的无菌医疗用品,有效 期内使用；只供学习沟通用第 9 页,共 27 页此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除手 卫 生1. 依据洗

12、手指征在操作前后准时洗 手,不方便洗手时用快速手消毒剂；2. 娴熟把握六部洗手法；3. 洗手池清洁、肥皂干燥使用,皂盒清洁；医 疗 废 物1. 医疗废物分类放置,标识清晰；2. 医疗废物达到包装物、容器的3/4 时封口、贴标签、交接、运输等环节规范,登记内容齐全,资料储存3年；3. 传染性废物双层黄色袋包装,准时密封；卫1. 干净手术室,每个干净房间每年空签字：生气监测不少于一次；学2. 高风险科室每季度空气、手监测；监3. 物体表面每月度监测；测4. 使用中的灭菌剂每月、消毒剂每季科度监测；室整改措施科 室整 改评 价院感 科评 价只供学习沟通用第 10 页,共 27 页此文档来源于网络,如

13、有侵权请联系网站删除 医院感染培训记录要求一、科室医院感染治理小组, 依据医院感染治理科指定的全院院 感学问 技能培训考核方案, 全面制订医务人员医院感染治理学问及 技能的培训考核方案,并组织落实；二、科室医院感染治理小组依据院内及科室培训考核方案对本科 室医护人员进行相关学问的培训、考核,每月不少于一次,并做好记 录；记录的内容包括：举办培训的时间、内容（课件或讲稿）、主讲 人、参与人员；三、培训后组织相应的考核（考核不限形式,可笔试、可提问、可争论）,考核要有试卷或提问、争论记录,并有成果存档；科室感染学问技能培训考核方案日期内容形式主持人只供学习沟通用第 11 页,共 27 页此文档来源

14、于网络,如有侵权请联系网站删除2022 年 07 月份医院感染学问培训记录（每月一次学习、考试考核）培训时间 2022-06-20 培训地点 八楼泌尿外科医生办公室主讲人 赵伟科主任 培训题目 医疗废物治理制度（1）参 加人 员 赵伟科主任,张延春副主任医师,吕清东副主任医师,牛庆祝住院医师,王蒙住院医师及韩英护士长及其他护理人员等只供学习沟通用第 12 页,共 27 页此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除1、为加强医疗废弃物的治理,防止疫病传播,爱护环境,保证人体健康,依据中华人民共和国 务院第 380 号令关于医疗废物治理条例、中华人民共和国卫生部第 36 号令关于医疗卫 生气构医疗废

15、物治理方法等有关法律、法规的要求,对医疗废物进行严格治理；2、建立健全医疗废物治理责任制,我院法人代表为医疗废物治理的第一责任人；医院感染治理科 负责全院医疗废物分类治理及污水处理质量的监督检查；临床服务中心、院生活服务公司负责医 内 疗废物分类、收集及运输、清除、登记及污水的无害化的处理工作；容 3、医院废物按生活垃圾、医疗废物（按医疗废物分类目录）分类收集处理,医疗废物收集袋 摘 及其它容器应符合医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定；医疗废物置于黄色塑 要 料袋,生活垃圾置于黑色塑料袋内密闭运输,无害化处理,盛放废物的容器要清洁并每日消毒处 理 1 次；4、一次性无菌医疗用品用后

16、消毒毁形；锐器（针头、刀片、穿刺针、载薄片等）用后应放入防渗 漏、耐刺的容器内,按医疗废物处理；5、垃圾暂存地应将医院废物按生活垃圾、医疗废物分类存放；垃圾袋存放整齐,无外漏、外渗,四周环境清洁,每天垃圾运走后应流水完全清洁并消毒地面；,每月监测其总余氯量及大肠菌群数；6、医院污水排放严格执行国家污水排放标准7、依据徐州市卫生局、徐州市环保局的要求,严格执行对医疗废物实行登记、月报告制度及医疗 废物转移时严格执行危急废物转移联单治理制度；严格依据徐州市医疗废弃物治理方法的要 求,将医疗废物交付由徐州市政府指定的环保部门焚烧处理；8、医疗废物无害化处理：一次性使用的无菌医疗用品使用后需进行消毒毁

17、形,供应室派专人回收；化验室菌落、培育基丢弃前必需高压消毒；其它各种感染性废弃物按“ 医院消毒技术规范”（02 版）的要求进行无害化治理,药物性废弃物,封存使之自动失效,再与其它医疗废物一起转运；9、感染治理科定期对执行医疗废物处理的工人进行相关学问的培训；10、执行医疗废物处理的工作人员应自觉做好职业防护；工作中应穿工作只供学习沟通用第 13 页,共 27 页此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除多重耐药菌掌握措施记录要求一、本科室收治的患者标本培育出以下多重耐药菌时,均应 进行登记；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA ）耐万古霉素肠球菌（ VRE）产超广谱 -内酰胺酶（ ESBLs）细菌

18、 泛耐药鲍曼不动杆菌 泛耐药铜绿假单胞菌等 多重耐药结核分枝杆菌 二、新进入或转入病情较重,院外住院时间较长患者,依据病情 准时进行病原检查,对耐药菌感染者准时进行上报,并登记；只供学习沟通用第 14 页,共 27 页此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除耐甲氧西林金葡菌感染患者的隔离措施序号项目隔离措施1 患者安置单间或同种病原同室隔离2 隔离标志床边注明感染标记,醒目3 人员限制限制,削减人员出入,包括探视人员4 手部卫生接触污物戴手套；操作时戴一次性手套；操作后及脱手套后用快速手消毒剂消毒双手；接触病人及各项操作前后用流淌水洗手；5 眼、口、鼻防护近距离操作,如吸痰、插管等戴防护镜6

19、隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣7 仪器设备用后应清洁、消毒和 / 或灭菌8 物体表面桌面、窗台、床架每天用500mg/l ” 含氯消毒液擦拭,保证一桌一布,抹布用后完全消毒9 终末消毒床单位消毒10 保洁用具单独使用；11 标本运输密闭容器运输12 生活物品无特别处理13 医疗废物防渗漏密闭容器运输,利器放入利器盒14 解除隔离临床症状好转或治愈只供学习沟通用第 15 页,共 27 页此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除耐万古肠球菌（ VRE）感染患者的隔离措施序号项目隔离措施1 病人安置单间隔离2 隔离标志床边注明感染标记,醒目3 人员限制专人诊疗护理4 手部卫生进入病室戴手套,脱手套后

20、洗手和/ 手消毒5 面部防护入病室戴口罩,近距离操作戴防护镜6 隔离衣必需穿一次性隔离衣7 仪器设备专用,用后严格清洁与灭菌8 物体表面擦拭消毒,抹布专用9 保洁用具病房、治疗室、处置室、洗手间、走廊和值班室分开使用；10 终末消毒出院后进行终末消毒,病人用物、医疗器材污染或可疑被污染时均要进行清洁、消毒、再灭菌后方可使用；11 空气消毒房间每天通风换气3 次,每次不少于 30min；12 标本运输防渗漏密闭容器运输,外包装污染时加套袋13 生活物品清洁、消毒后,方可带出污染环境14 医疗废物双层污袋,防渗密闭容器运输,利器置利器盒15 解除隔离好转或治愈,连续两次培育阴性只供学习沟通用第 1

21、6 页,共 27 页此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除其他多重耐药菌感染患者的隔离措施序号项目 隔离措施1、患者安置 单间或同种病原同室隔离,或床旁隔离；不宜与有留置管、开放伤口、免疫力低下者同室2、隔离标志 床边注明感染标记,或有其他标记提示医务人员3、仪器设备专用 听诊器、血压计、体温表、输液架等专人专用,用后含氯消毒剂擦拭；不能专用设备如轮椅、担架用后立刻用 毒500mg/L 的含氯消毒剂擦拭消4、物品表面 接触污物戴手套；操作时戴一次性手套；操作后及脱手套后用快速手消毒剂消毒双手；接触病人及各项操作前后用流淌水洗手；5 眼、口、鼻防护 近距离操作,如吸痰、插管等戴防护镜6 隔离衣

22、 可能污染工作服时穿隔离衣7 仪器设备 用后应清洁、消毒和 / 或灭菌8 物体表面 桌面、窗台、床架每天用 500mg/l ” 84” 消毒液擦拭,保证一桌一抹,抹布用后完全消毒9 终末消毒 床单位消毒10 保洁用具 单独使用11 标本运输 密闭容器运输12 生活物品 无特别处理13 医疗废物 防渗漏密闭容器运输,利器放入利器盒14 解除隔离 临床症状好转或治愈只供学习沟通用第 17 页,共 27 页此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除多重耐药菌病例登记日起姓名住院号诊断标本耐药菌掌握措施只供学习沟通用第 18 页,共 27 页此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除多重耐药菌病例登记日起

23、姓名住院号诊断标本耐药菌掌握措施只供学习沟通用第 19 页,共 27 页此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除科室监控小组会议（每季度一次）会议时间：参与人员签名 :存在的问题及缘由分析：签名：年月日改进措施：签名：年月日科室成效评判：只供学习沟通用第 20 页,共 27 页此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除签名：年月日院感科追踪成效评判：签名：年月日医院感染大事记录发生时间：大事经过：缘由分析 : 改进措施：只供学习沟通用第 21 页,共 27 页此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除处理结果：科室负责人签字：针刺伤和锐器伤登记表科室 ：当事人：发生日期 : 本人联系电话：职称：事

24、故发生的地点：是否识别病人源：是 否 未知病人源是否属高危人群 血制品接受者 血友病 静脉吸毒肝转氨酶上升 性病 血液透析暴露源的病原体：乙肝 丙肝 HIV 梅毒被刺伤前是否接种过乙肝疫苗：是 否锐器伤种类：刺伤的部位：受伤后伤口的处理：科主任或护士长确认签字：只供学习沟通用第 22 页,共 27 页此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除血液和体液暴露登记表科室 ：当事人：发生日期 : 本人联系电话：职称：暴露地点：是否识别病人源：是 否 未知涉及哪种体液：血液 痰液 脑脊液 尿液羊水 唾液 腹膜液 呕吐物暴露源的病原体：乙肝 丙肝 HIV 梅毒暴露部位：无损的皮肤 眼 口腔 受损的皮肤 鼻

25、事故发生时是否使用防护用品：手套 塑料围裙 防护眼镜护面罩 外科手术用口罩事故发生前是否接种过乙肝疫苗：是 否暴露的过程：暴露后的处理：科主任或护士长确认签字：只供学习沟通用第 23 页,共 27 页此文档来源于网络,如有侵权请联系网站删除血液和体液暴露上报表当事人： _ 发生时间： _时_分 1、事故发生部门：_； 2发生日期： _年_月_日 本人联系电话（手机） ：、本人工作部门：_；3、工作类型（职称）：_； 4 、暴露地点： _；5、可否识别病人源：是否未知6、涉及哪种体液：血液痰液脑脊液胸膜液尿液羊水唾液腹膜液呕吐物其他7、暴露部位为（检查全部适用的项目） ：无损的皮肤眼口腔受损的皮肤鼻其他8、血液或体液是否（检查全部适用的项目）：渗透屏障或防护衣接触未爱护的皮肤接触防护衣内侧的皮肤渗透衣物9、事故发生时是否穿戴爱护用具（多项）单幅手套带侧面防护罩的眼镜塑料围裙两幅手套眼镜试验室工作服、衣服防护镜外科手术用口罩其他