十二指肠间质瘤病例讨论和思考

1、十二指肠间质瘤病例讨论和思考Case 1 病史简介孔某，女，57岁主 诉：间断黑便半月余，呕血10天 现病史：患者于半月前无明显诱因出现间断黑便，量较少，当地县医院门诊行大便常规检查，大便潜血阳性，10天前患者于晚饭后突发呕吐咖啡色胃内容物，遂入菏泽市市立医院，入院经治疗病情好转后出院。5CT检查后考虑十二指肠水平部占位，约54cm，间质瘤可能性大。为求进一步治疗，到我院门诊。以“十二指肠占位”为初步诊断收入院。患者自发病来，精神好，食欲略减低，睡眠正常，体重无明显减轻既往史：体健入院查体：贫血貌，上腹部压痛，余阴性入院血生化：Hb 68g/l，余肝肾功能电解质，肿瘤标记物均阴性入院后初步处理

2、：输红细胞2u、止血药物应用等对症支持治疗2014年1月7日治疗方案的选择术前治疗 or 手术？如术前治疗，格列卫的剂量及疗程？如手术治疗，胰十二指肠切除术 or GIST局部切除？我们的选择 结合当地CT检查、胃镜病理、免疫组化及基因检测结果以及NCCN指南推荐，选用格列卫术前治疗，600mg/d，拟先行3个月治疗，视疗效再决定后续治疗服药1月后复查CT （）服药1月后复查CT （）服药3月后复查CT （）服药3月后复查CT （）服药3月后行GI检查 （）患者服格列卫耐受性尚可，轻度贫血、恶心及足部轻度水肿。患者拒绝手术，遂继续服格列卫治疗服药近8月后复查CT （）服药近8月后复查CT （）

3、患者定期门诊复查血常规、肝肾功能。轻度贫血、间断恶心、轻度足部水肿。服药尚规律同患者及家属沟通后拒绝手术，遂继续服格列卫治疗服药近11月后复查CT （）服药近11月后复查CT （）治疗经过完善相关检查，无明显手术禁忌，停服格列卫1周，于2014年12月12日，在全麻下行十二指肠间质瘤切除+十二指肠空肠吻合术探查可见：肝脏大小质地尚可，胆囊大小可。于十二指肠水平部可扪及一质硬肿块，大小约44cm，形状不规则，与周围组织粘连。结合患者术前辅助检查及术中探查情况，决定行“十二指肠间质瘤切除+空肠十二指肠切除术” 手术顺利，术后安返病房术后恢复顺利，术后13天拔管拆线出院，术后d14开始口服格列卫60

4、0ml/d至今术后2月复查CT （）2015年5月22日 随访，患者一般情况良好，规律服用格列卫辅助治疗中，近期来我院门诊复查患者诊治小结患者孔某，女，57岁。间断黑便半月余，呕血10天 胃镜病理示：十二指肠水平部间质瘤，CD117、Dog-1、CD34均阳性，c-kit基因9外显子突变；腹部CT显示：十二指肠占位，54cm行格列卫新辅助治疗11个月，600mg/天，患者耐受性尚可，期间定期复查血生化及腹部CT评价疗效。患者有轻度贫血、间断恶心、足部轻度水肿等不良反应5月前（2014年12月12日）我院全麻下行十二指肠间质瘤切除术+十二指肠空肠吻合术，手术顺利，术后恢复良好。术后病理示：十二指

5、肠GIST，5.554.5cm大小，高度危险度； CD117、Dog-1、CD34均阳性，c-kit基因9外显子突变术后2周开始格列卫辅助治疗至今， 600mg/天，定期复查，服药耐受性尚可Case 2 病史资料 贺某，女，34岁 主诉：上腹部疼痛1年，呕吐20余天 现病史：1年前因上腹部疼痛，无恶心、呕吐、反酸，烧心，无腹胀、腹泻等不适，遂至郑大三附院行胃镜检查示：反流性食管炎，给予护胃等对症支持治疗，效尚可，但间断发作。20余天前因上腹部疼痛，伴腹胀、呕吐，为胃内容物，至我院查胃镜示：慢性浅表性胃炎，十二指肠降段隆起性质待定。门诊给予莫沙比利片、雷贝拉唑肠溶胶囊等药物治疗，效差。门诊以“十

6、二指肠降段占位”收入院。自发病 以来，食欲正常，睡眠正常，大小便正常，精神正常，体重无减轻。 既往史：体健入院查体：贫血貌，上腹部轻压痛，余阴性 入院血生化检查：Hb 98g/l，余肝肾功能电解质等均未见明显异常2015年3月9日超声内镜检查2015年3月7日腹部CT2015年3月7日腹部CT治疗经过 完善术前检查，无明显手术禁忌，于2015年3月17日在全麻下行胰十二指肠切除术 取上腹部正中绕脐切口，逐层进腹。探查腹腔：腹腔内无腹水，盆腔Douglas窝无转移结节，腹主动脉旁、胰腺上缘、脾门部无肿大淋巴结，肝脏、脾脏、大网膜及腹壁均未见结节等病灶，十二指肠降部可及3cm*4cm大小实质性肿块

7、，质中偏硬，与十二指肠大乳头关系密切，十二指肠球部及降部可见肠壁轻度充血水肿，考虑为十二指肠间质瘤合并上消化道不全梗阻，遂行胰十二指肠切除术 手术顺利，腹腔放置引流管2根，左右各一，T管1根，术后安返病房2015年3月24日术后一周复查腹部CT患者术后1周仍间断发热，最高38.3度，考虑肺部感染或腹腔积液2015年3月27日术后10天复查GI2015年3月13日术后13天复查胸腹部彩超，未见明显积液术后2周，患者愈合良好，拔管拆线出院；行格列卫辅助治疗，400mg/d至今，服药无明显不良反应，2015年5月22日 随访，仍在格列卫规律治疗中患者诊治小结患者贺某，女，57岁。上腹部疼痛1年，呕吐

8、20余天 胃镜及GI：十二指肠降部占位；腹部CT显示：十二指肠占位，大小4241mm我院行胰十二指肠切除术，手术顺利，术后恢复尚可术后病理示：十二指肠GIST，3.52.51cm大小，中度危险度； CD117、Dog-1均阳性，CD34可疑阳性，c-kit基因11外显子缺失突变术后2周开始格列卫辅助治疗至今，400mg/d,定期复查，服药耐受性尚可问题一 GIST术前治疗的合理时间？NCCN: 比较模糊，建议由外科医生和肿瘤科医生共同研究后决定ESMO指南：格列卫的最大起效时间为6-12个月，该时间段最合适中国GIST指南：1月2月3月4月5月6月伊马替尼*术前治疗6个月每2-3个月评估治疗的

9、效果，应用Choi或参考RECIST标准手术术前1周停药术后尽快进行药物治疗中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）. 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037.B222实验显示，绝大多数患者在用药后6个月出现反应，而伊马替尼耐药的中位时间发生在服药后18个月。Case 1患者术前格列卫治疗时间为11个月诸位专家的观点？问题二 9外显子突变，格列卫的剂量？中国：9外显子突变，推荐600mg/dCase 1：9外显子突变，我们选择600mg/d问题三 对于十二指肠间质瘤的手术时机如何把握？合理的手术范围，局部切除或胰十二指肠切除？问题四术前停服格列卫多久？术后何时开始最合适

10、？NCCN：伊马替尼停药后可马上手术，患者术后能耐受口服药物后可立即重新服用伊马替尼。如果正在使用其他TKI，比如舒尼替尼或瑞戈非尼，需停药至少1 周后方能手术，术后需根据患者恢复情况或临床判断确定重新开始用药的时机中国指南：术前格列卫停药1周，术后尽快开始进行药物治疗我们的选择：术前停药1周，术后2周开始继续格列卫治疗问题五 Case1术前治疗近1年，那么术后辅助治疗有无效果？辅助治疗时间？NCCN、ESMO及中国GIST指南：对于高危的GIST，均推荐术后辅助治疗的时间为3年辅助治疗5年的PERSIST研究和辅助治疗6年的IMADGIST研究正在进行中，对于辅助治疗是否需要延长时间可做出回应，值得期待Case 1：c-kit基因9外显子突变，术前格列卫600mg/d治疗11个月，术后辅助治疗有效性及时间？ACOSOG Z9001：外显子9突变辅助治疗获益待证实SSG XVIII/AIO：26例外显子9突变患者伊马替尼辅助治疗显示获益趋势,但外显子9突变可切除GIST伊马替尼辅助治疗获益尚需更大样本研究验证IM高剂量用于外显子9突变患者的辅助治疗？需要进一步临床证据问题六对于中危组术后辅助治疗有无必要，治疗时间？目前针对中危组GIST是否需要格列卫辅助治疗，目前缺乏针对性的研究，北美协作组Z9001研究包含部分中危病