外科学总论教案-麻醉

1、 （理论课用）课程名称外科学总论授课对象临床医学（本科）计划学时4学时授课课题： 麻醉教学目的与要求：1、掌握麻醉前准备、麻醉前用药、麻醉期生理变化监测和麻醉后管理。2、熟悉麻醉常用方法。3、了解麻醉学发展状况。4、了解疼痛的临床分类、疼痛的评估方法、疼痛对生理的影响。5、掌握术后镇痛方法。教学重点、难点： 重点是麻醉前的准备和用药、麻醉期生理变化监测和麻醉后管理。 难点是各种常用麻醉方法。教学法： 讲授法、演示法教学手段、用具： 多媒体教学 + 板书教学内容提要、步骤及时间分配：1、麻醉学发展概况。 0.5学时2、常用麻醉方法的分类及有关知识。 1.0学时3、麻醉前准备和用药。 1.0学时4

2、、麻醉期间生理指标的观察。 1.0学时5、麻醉后苏醒期的管理。 0.5学时授课内容Anesthesia:指麻醉医师用药物或其它方法，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉以达到手术中无痛的目的。Anesthesiology:就是研究消除病人手术疼痛，保证病人生命安全并为手术创造良好条件的一门科学。麻醉发展史中国古代麻醉史：春秋战国有外科手术记载公元2世纪华佗的麻佛散 腹腔手术公元652年孙思邈用大麻镇痛1337年元代危亦林记载了草乌散麻醉1596年李时珍本草纲目中曼陀罗花1743年赵敏学串雅内编中开刀药方早在远古时期就有了针灸止痛2-3世纪的复苏术4-5世纪扁鹊切脉断生死并药物急救复苏现代麻

3、醉发展史1772年发现氧化亚氮（笑气）1884年用于牙科手术1818年发现乙醚1846年乡村医生Long施行乙醚麻醉成功乙醚麻醉的成功可视为近代麻醉学的开端20世纪50年代以后有氟烷、甲氧氟烷、安氟醚、异氟醚、七氟醚等出现1804年日本华岗青洲应用通仙散乳腺手术1934年硫喷妥钠应用于临床，50年代以后相继出现了现在常用静脉麻醉药1935年从箭毒中提出右旋筒箭毒碱1860年可卡因，1905年普鲁卡因人工合成成功第一节 概述一、当代麻醉学的范畴和任务 1.clinical anesthesia 2. pain management 3. first-aid and resuscitation 4

4、. intensive care二、麻醉过程中的几个概念1.麻醉诱导：用麻醉药使病人从清醒状态到意识消失或意识存在但对疼痛无感知的状态。2.麻醉维持 ：适时的使用麻醉药物，使病人处于无知晓， 或意识存在但对手术及治疗操作无感知的状态。3.麻醉苏醒：病人从麻醉状态恢复到意识存在，机体各部位疼痛,反射恢复正常的状态。三、临床麻醉分类根据给药途经、麻醉作用部位的差异进行分类。1、general anesthesia（1） inhalation anesthesia; （2） intravenous anesthesia 特点:药物作用中枢神经系统,意识暂时消失,全身不痛。2 、 local anes

5、thesia （1） topical anesthesia; （2） infiltration anesthesia;（3） nerve block; （4） nerve plexus block （5） intrathecal block anesthesia特点：麻药作用于脊髓的某一段或某些外周神经，使机体某一部位暂时失去疼痛的感觉。四、几种特殊麻醉 为了给某些特殊手术提供最佳的工作条件，麻醉医师除实施麻醉外还进行了一些特殊的治疗操作，来减少手术对病人机体的损伤 1. deliberate hypotension：人为的用药主动、适当降低病人的血压，减少手术中失血或降低大血管的张力，避免引

6、起大血管的破裂，如：脑外、心外手术，常用药；硝普钠。 2. deliberate hypothermia：人为降低病人全身或局部体温以提高器官组织耐受缺血、缺氧的能力。 浅低温3529 中低温2823 深低温22第二节 麻醉前准备 为了保证病人平稳度过麻醉、手术期，避免或减少围手术期的并发症，必须充分做好麻醉前准备工作。内 容1 病人准备 2 麻醉选择 3 药品器械准备 4 麻醉前用药一、病人准备（一）病情评估（判断病情）ASA grading system A normally healthy individualA patient with mild systemic diseaseA p

7、atient with severe systemic disease that is not incapacitatingA patient with incapacitating systemic disease that is a constant threat to life A moribund patient who is not expected to survive 24h or without operation （二）病人身体及精神方面的准备1.术前禁饮食：禁饮2h，禁食6h，小儿禁乳4h。2.精神方面准备：和病人交谈，告知麻醉方法及安全保障，取得病人信任。（三）非外科疾病

8、的治疗治疗：1.高血压。BP180mmHg/110mmHg，2.糖尿病。空腹血糖11mmol/L尿糖低于（+），尿酮（-）。 3.冠心病。4.慢性肺疾病。控制感染，戒烟，进行呼吸功能训练等； 5.小儿体温。体温 38.5急诊病人例外。二、麻醉选择原则：1.首先选用麻醉医师最熟悉的方法和药物。2.选用对病人呼吸、循环影响最小的方法。选择依据:1.病人的病情; 2.手术种类、部位。 3.麻醉师技术理论水平; 4.可供使用的药物,监测设备。 5.参考外科医生及病人意见。三、药品及器械准备 通过访视病人，对病情有了充分的了解，选择好麻醉方法，准备好麻醉可能用到的器械和药品及病人术中可能出现的意外情况所

9、需的预防和治疗药品，以避免延误抢救时机。准备好基本生命体证监测ECG、BP、SPO2的设备四、麻醉前用药 (premedication)（一）目的 解除焦虑，充分镇静和（或）产生遗忘 稳定血流动力内环境，消除不良反射 减少麻醉药需求量 降低误吸胃内容物的危险程度 提高痛阈，加强镇痛 抑制呼吸道腺体活动，减少唾液分泌 防止术后恶心、呕吐（二）常用药物1安定镇静药（sedative） ，镇静，遗忘，抗惊厥，中枢性肌松弛作用。安定2催眠药（hypnotics） ，镇静，抗惊厥，预防局麻药毒性反应. 苯巴比妥3镇痛药（analgesics） ，提高CNS疼痛阈值，缓解术前疼痛。吗啡 哌替啶4抗胆碱药（

10、anticholinergics）减少呼吸道和唾液分泌抑制迷走神经反射。（三）麻醉前特殊用药1.高血压、冠心病病人，降压药用至手术当日。2.糖尿病人，停用口服降糖药改为胰岛素。3.支气管哮喘病病人,术前给氨茶碱,以防哮喘发作。（四）注意事项1.阿片类，苯二氮 用量减少。2.禁用阿片类药。 产妇。3.不宜用阿托品少量用东莨菪碱。4.加大抗胆碱药物。小儿第三节 general anesthesia概念：将麻醉药通过吸入、静脉、肌注人体 内，使中枢神经系统抑制，意识消失，全身疼痛消失。特点：这种抑制是可控的、可逆的； 中枢神经系统无残留作用也不留后遗 。一、 inhalational anesthe

11、sia:麻醉药物经呼吸道入体内产生全麻作用。（一）吸入麻醉药的吸收；1.吸入浓度：吸入量与吸入麻醉药浓度成 正比。2.肺泡分钟通气量：吸入量与分钟通气量成 正比。3.心输出量：吸入量与心输量成正比。4.麻醉药物的物理特性 血气分配系数（血/气）：指麻醉药在血液、肺泡气两相中达到平衡时的麻药浓度比（血气分配系数与吸入麻药的可控性成反比）（二）吸入麻醉药的麻醉强度吸入麻药的麻醉强度与油气分配系数（油/气）成正比与MAC成反比。MAC:指在一个大气压下吸入麻药与氧同时吸入使5%病人在切皮时无体动时的肺泡内浓度。（三）吸入麻醉药的应用 1.麻醉维持（主要） 2.诱导（多用于小孩）（四）吸入麻醉药的优、

12、缺点1. advantage：作用全面。有镇静、镇痛、肌松作用。麻醉深度易控制。通过加大流量和浓度即可。 心肌保护作用。 通过激活ATP敏感钾离子通道增加对缺氧的耐受力。 2. disadvantage :环境污染肝脏毒性。主要是氟烷，它的代谢物与肝细胞表面蛋白结合形成抗原。重新应用造成损伤。抑制缺氧性肺血官收缩。单肺通气中更为明显。恶心、呕吐。吸入较静脉发生率高。恶性高热。由于骨骼肌代谢异常造成。（五）常用吸入麻醉药1.氧化亚氮N2O（笑气,nitrous oxide）特点：安全可靠、无色无味、不燃烧、不爆炸、呼吸道无刺激不影响肝肾功，血/气小（0.47）易苏醒。麻醉效能：弱效。应用：不能单

13、独应用、用于身体欠佳，肝肾功能差的人。注意事项(announcements)：a.吸入O2浓度30%，b.张力气胸、肠梗阻患者禁用。c.应用超过6 h需补充VB12。d.弥散性缺氧。故停用时先停笑气，然后高流量 纯氧吸入10分钟。2.氟烷(halothane, forane)特点：无色透明液体、苹果香味、不燃烧、不爆炸、无刺激、舒张支气官平滑肌，对肝细胞有损，增加心肌对外源儿茶酚胺敏感性，抑制心肌。麻醉效能：强效。MAC最小0.74%。应用:a.小儿麻醉诱导b.支气官平滑肌张力较高患者的人麻醉维持。注意事项：麻醉期间禁用副肾和去甲肾上腺素。3-6个月不重复使用。3.恩氟烷(Enflurane)

14、（安氟醚）特点：无色透明液体、不燃烧、不爆炸、具有肌松作用，对肝肾功无损害。强度：强效。应用：用于麻醉维持。注意事项：减少非去极化肌松药的药量。4.异氟烷(isoflurane)（异氟醚）特点：无色透明液体、不燃烧、不爆炸、有刺激气味、心血管抑制作用轻，具有缺血预适应效应，有肌松作用，无肝、肾损害。强度：强效。应用：麻醉维持。脑外科或心功能差者可选用。注意事项：不能用于诱导。因为有气味。5.七氟烷(sevoflurane)（七氟醚）特点:无色透明液体、不燃烧、不爆炸、芳香味、无刺激性、心血管抑制较轻、有肌松作用，肝肾功无损害、在钠石灰中不稳定。强度：麻醉性能较强、诱导快速、苏醒快。应用：小儿麻

15、醉诱导；麻醉维持。减少非去极化肌松药用量。6.地氟烷(desflurane)（地氟醚）特点：a.沸点低23.5度（使用电加热挥发器，室温下的蒸气压1个大气压）b.血/气最小0.45，（病人苏醒最快，恶心、呕吐发生率最低）c.对心血管几乎无抑制，完全经肺排出，对肝肾无损害。强度：麻醉强度较弱。应用：a.主要用于门诊及短小手术的维持。 b.不能用于诱导有气道刺激作用。注意事项：不能用普通挥发器。二. intravenous anesthesia将麻醉药直接注入静脉后，进入血管，作用于中枢神经系统产生全身麻醉。（一）静脉麻醉的实施（二）静脉麻醉的优缺点1.advantage ： 诱导迅速、平稳、舒适

16、。不刺激气道，不污染环境。适合气管，支气管手术的麻醉不抑制缺氧性肺血管收缩2.disadvantage: 可控制差 药物作用消失依赖于药代动力学不能单独应用 除氯胺酮外,其镇痛作用弱，必须同时用麻醉性镇痛药及肌松药。(三).常用静脉麻醉药1.硫喷妥钠(thiopental sodium)特点：a微黄带硫臭味粉沫，易溶于水，液体呈强碱性，不能与其它药混合。经济、速效、短效、易蓄积。b抑制呼吸、循环系统，提高喉气管敏感性c降低颅压 . 脑氧耗，缓解局麻药毒性反应应用：a 麻醉诱导 b门诊短小手术 c局麻药中毒注意事项：哮喘病人不能用其诱导2.丙泊酚(Propofol)（异丙酚）特点：新药，乳白色无

17、味液体不能混合应用，速效(30秒)短效(7min)是等张油水混悬液。降低颅压,降低脑氧代谢,有脑保护作用产生幻想，性幻象现象，术中知晓。降低咽喉部敏感性，耐受气管插好。应用： 麻醉诱导（2-2.5mg/kg） 持续镇静0.3-3mg/kg.h 术后止吐10mg即可，也可以用于无痛人流。3.咪唑安定(Midazolam)特点：新药（76年合成）。第一个水溶性苯二氮类药，随剂量可产生抗焦虑、镇静、催眠、顺行遗忘，抗惊厥，中枢肌松。降低脑血流、降低脑氧耗，提高局麻药中毒阈值。作用半衰期短、安全性大、无镇痛作用，17分钟完全苏醒应用：麻醉诱导0.2mg/kg多为联合诱导 术前用药0.05-0.07mg

18、/kg4 氯胺酮(ketamine) ：目前唯一一种具有镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药特点：可引起抗胆碱症状心动过速，支气管扩张意识和感觉分离现象，可出现幻视和幻听麻醉后，角膜、呛咳、吞咽反射存在，下颌不松，舌不后坠兴奋交感神经及对气道平滑肌直接松驰升高颅压和眼压肌注维持30分钟,静脉注射维持10-15分钟。应用： 可用作麻醉维持。浓度为0.1%儿童麻醉的诱导和维持。4-6mg/kg 肌注小手术和诊断检查注意事项：术前必须用抗胆碱药，小儿0.02mg/kg禁用冠心病、高血压、青光眼患者5.依托咪酯(etomidate)特点:速效（几秒钟）,短效（维持3-5分钟）肝肾代谢,对循环呼吸系统几乎无影响无

19、镇痛作用,用时可出现肌震颤,复合应用影响体内皮内醇合成，需补Vc可使其中恢复应用：静脉注射0.3mg/kg心血管疾病 呼吸系统疾病 休克等危重病人三.肌松驰药在麻醉中的应用 肌松药(muscle relaxant)的应用，不仅改进了麻醉方法，也扩大手术范围，避免深麻醉对病人的影响。（一）肌松药的作用原理和分类1.原理:通过干扰运动神精末稍与骨骼肌运动终板间的神经肌肉正常冲动传递，使骨骼肌暂时失去张力而松驰。2.分类：depolarizing relaxant：此药与乙酰胆碱相似，与终板上的受体结合而去极化，使乙酰胆碱失去作用, 而达到松驰。特点：术后肌肉疼痛，不可用新斯的明拮抗。代表药：琥珀胆

20、碱(anectine)non-depolarizing muscular relaxant：此药与乙酰受体结合，不改变终板上的膜电位，妨碍乙酰胆碱结合，出现肌松。特点：不出现肌颤，可用新斯的明拮抗。（二）肌松药应用中的注意事项必须是有管理呼吸经验的麻醉人员方可使用。重症肌无力、恶液质，低K+，酸中毒病对非去肌化肌松药敏感，注意用量。四.全身麻醉的并发症及处理（一）呼吸系统并发症呕吐与误吸可造成肺炎、肺不胀、窒息、死亡预防治疗 严格按术前准备要求准备病人 止吐药应用，降低胃酸药应用 一旦吸入用氨茶碱、抗生素、盐水冲洗、激素。2.呼吸道梗阻：以声门为界分为上、下呼吸道梗阻。（1）上呼吸道梗阻（up

21、per airway obstruction）（2）下呼吸道梗阻（lower airway obstruction）支气管痉挛(bronchial spasm)的治疗： 加压吸氧； 使用氨茶碱0.250.5g静注； 氢化可的松100mg，静脉点滴； 吸入支气管扩张药。3.急性肺不张(pulmonary closure)原因：呼吸道分泌物阻塞 多见术前多痰的病人预防及治疗: 术前充分准备; 术中大潮气量低频率； 定时吹气； 开胸术后胀肺，早活动。4.通气不足（Hypoventilation）主要造成二氧化碳潴留。（1）术中注意潮气量（根据体重），呼吸频率，防止支气管痉挛；（2）术后要恢复彻底，以

22、防镇痛药或肌松药残留。（二）循环系统并发症1.低血压：SBP100mmHg或SBP基础值的30%。原因:麻醉浅、通气不足CO2潴留、高血压，嗜铬细胞瘤处理:加深麻醉、加大通气、降压药的使用（乌拉地尔、酚妥拉明、硝普钠）3.心律失常(arrhythmia)：原因:麻醉过深、过浅 ；手术刺激；低血压、高血压；二氧化碳潴留、缺氧；心功能不全；电介质紊乱、低钾；酸碱平衡失调。治疗：房性早搏，暂不处理 室性早博如果是偶发血循环稳定，暂不处理，如果是频发，血循环不稳定应及时处理。用利多卡因1mg/kg，异搏定5mg/kg静脉注射。如果房颤心室律120次/分，用乙胺碘肤酮150mg。4.心跳骤停与室颤原因很

23、复杂，治疗按心肺复苏进行。（三）中枢神经系统并发症高热、抽搐、惊厥；多见小儿麻醉 处理：吸氧、降温，当抽搐惊厥出现时用安定硫喷妥钠解痉。苏醒延迟或不醒（unconciousness） 发生率很低，手术完成后两小时意识未恢复者为苏醒延迟，要根据原因进行解决，如电介质紊乱、糖代谢异常、酸碱失衡、低温。第四节 local anesthesia and local anesthetic概念（广义区域麻醉）是指病人神志清醒，身体某一区域感觉N暂时可逆性阻断，运动N部分阻断或不阻断。常用方法： 1 infiltration anesthesia 2 topical anesthesia 3 field b

24、lock anesthesia 4 nerves and nerve plexus block anesthesia一：局麻药药理（一）局麻药的分类1.据化学结构分类，（1）酯类(esters)中间链，酯链（-CCO-）代表药：普鲁卡因，丁卡因（2）酰胺类(trichostachine) 中间链，胺链（-NHCO- ）代表药：利多、布比卡因2.根据时效分类：（1）长效 持续4h以上，布比、罗哌、丁卡因。（2）中效 持续2-4h 利多、丙胺卡因（3）短效 持续1h左右 普鲁卡因（二）理化性质与临床麻醉特性1.脂溶性(liposolubility)与阻滞效能(block efficacy)；前者是

25、后者的决定因素，两者成正比关系，脂溶性大，穿透N膜强。2.离解常数（dissociation constant pKa)与显效时间PH为7.4的生理状态下，两者成反比关系。离解常数（pKa):指局麻药分子解离成带正电荷（无药理活性）与不带电荷的自由碱基（有药物活性）的比值为1时的PH值。3.蛋白结合率与作用持续时间两者成正比关系 因为局麻药与钠通道受体蛋白结合而发挥神经阻滞作用，结合的数量越多且不易分开，使钠通道关闭延长，阻滞延长。（三）局麻药的药代动力学 pharmacokinetics1. absorption影响因素：（1）给药途经：静脉、肌注、表麻（2）用药剂量与浓度 （3）药物本身的

26、血管扩张作用 （副肾素）2. distribution麻药首先分布血流灌注良好的器官（心、肺、脑、肾、肝）然后是肌肉及脂肪。3. bioconversion and egestion（1）酯类局麻药。通过假性胆碱酯酶分解。（2）酰胺类局麻药。通过肝细胞内微粒体酶分解。（四）局麻药的不良反应 toxic reaction and allergic response1.局部不良反应药物溶剂和化学结构与组织直接接触引起的局部疼痛、红肿。2.全身不良反应 ：（1）toxic reaction ：机体或组织器官对一定量麻药的不良反应或损害。中毒反应：指单位时间里血液中局麻药浓度超过机体的耐受力引起的反应

27、。原因：过量误入血管血供丰富个体差异毒性反应预防1.限定用量（小儿按公斤体重给药）2.减量（据病人情况及麻醉部位）3.注药前回抽4.缩血管药的作用（无禁忌证可加副肾素）5.术前用苯二氮类，巴比妥类药（可提高中毒阈值）（2）allergic response 发生率低、占不良反应的2%，主要是酯类局麻药，酰胺类很少。临床表现：荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛 治疗：1肾上腺素皮下或静脉注射2激素治疗3抗阻胺药低血压（五）常用局麻药二、麻醉方法：（一） topical anesthesia ：将渗透力强的局麻药与粘膜接触产生无痛状态。用途：五官科、气官、支气官检查药物：2-4%利多卡因、0.5-2%丁

28、卡因（二） local infiltration anesthesia ：沿切口线分层注入局麻药，阻滞组织中的神经末稍。药物：0.5% 普鲁卡因 用量1g 0.25%-0.5% 利多卡因 用量400-500g注意：1.回抽；2.药量；3.实质脏气、脑髓不需 4.避开感染区（三）regional block第五节 intrathecal anesthesia 将局麻药注入椎管内的蛛网膜下腔或硬膜外腔，使脊神经被阻滞或暂时被麻痹，使其支配的区域产生麻醉作用。分类：epidural block spinal anesthesia combined spinal-epidural一 椎管内解剖与生理

29、(一) 椎管内解剖 脊椎的构成和弯曲 脊柱由脊椎重叠而成，形成四个生理弯曲；脊椎的结构:椎体、椎弓、棘突组成；韧带:从外向内为三个韧带；脊髓:在椎管内,三层膜包裹，胚胎期与椎管等长,6个月终止在腰2上缘或第1腰椎。脊膜与腔隙，三层膜、三个腔；骶管:硬膜外腔的一部分，呈三角形，长度47mm，容积 2530ml。（二）椎管内生理1.蛛网膜下腔生理：除脊髓外充满脑积液（25 30ml），脑积液透明，PH 7.35，比重1.003 1.009。2.硬膜外腔生理：总容积100ml，其中骶部2530ml，妊娠者、老年人变小，颈胸段易出现分隔现象，压力为负压。3.脊神经根及体表标志：脊神经共31对，C8、T

30、12、L5、S5、尾神经1对。体表标志：脊神经节段的体表分布T2 胸骨柄上缘T4两侧乳头联线T6 剑突下T10脐T12耻骨联合上23cmL13大腿前面L45小腿前面和足背S15大、小腿后面和会阴区二、intrathecal anesthesia生理（一）药物的作用部位：阻滞所波及的脊神经根spinal anesthesia ：（1）透过软膜作用于裸露的脊神经前后根；（2）直接作用于脊髓表面。epidural block ：（1）透过椎间孔，作用于椎旁脊神经；（2）通过蛛网膜绒毛，进入蛛网膜下腔。（二）神经阻滞顺序 最先阻滞交感神经，然后是感觉神经，最后是运动神经。交感神经交感神经运动神经三、椎

31、管内麻醉方法（一）spinal anesthesia按平面分为：高（T4） 中（T410） 低（T10）1.脊麻的局麻药：普鲁、丁、利多、布比卡因。脊麻诱导时间：注药到神经阻滞的时间，与药物的种类、配方、比重有关。脊麻持续时间：与药物的种类、浓度、剂量有关。2.适应症（indication）与禁忌症（contraindication）： 适应症：手术时间在23 h内的下腹、下肢、会阴部手术。 禁忌证：脊髓神经系统病变(脑膜炎、败血症)；穿刺部位感染； 脊柱转移癌；3.脊麻药配方常用重比重液4.并发症（1）麻醉中异常情况 麻醉失败；血压下降； 呼吸抑制； 恶心、呕吐。（2）麻醉后并发症头痛：常见

32、，624小时发生，持续12W，原因不清。治疗: 平卧；补液25004000ml/天； 镇静、镇痛.严重者硬膜外腔血填充。尿潴留： 膀胱骶神经恢复晚； 伤口疼痛； 不习惯 ；处理：针灸(足三里、三阴交),导尿;膀胱区热敷。 脑神经受累：主要为6、7脑神经（均为暂时性）。临床表现：头疼、头昏、复视、斜视。治疗：自行恢复。假性脑膜炎：无菌或化学性脑膜炎，术后34天发作;表现：脑膜刺激症治疗：按头痛处理，加用抗生素。 下肢瘫痪：极少见，原因可能是药物引起的粘连性蛛网膜炎，无特效治疗。马尾神经综合症： 表现为下肢感觉运动长时间不恢复，大、小便失禁，原因可能与粘连性蛛网膜炎有关，治疗效果差。（二） epi

33、dural block ：单次和连续（常用）。硬膜外穿刺术体位：侧卧屈曲 (膝胸位)穿刺针：16 #或18#穿刺到达硬外腔指征：阻力消失(落空感) 毛细管负压阳性 回抽无脑脊液 注气无阻力导管留置长度：34cm1 .硬膜外麻醉的适应症和禁忌症适应症：整个脊柱皆可用，以腹部、下肢、会阴区为最好。禁忌症：休克病人和穿刺部位感染者。慎用者：体质差、心功差的病人。2.麻醉前用药： 术前用巴比妥类、苯二氮 、阿托品3.并发症：（1）穿破硬脊膜：原因有失误、初学者、硬膜外腔粘连、导管过硬等；治疗：一旦发现改变麻醉方式，下肢和会阴部手术可改为脊麻。（2）全脊椎麻醉(total spinal anesthes

34、ia)：原因：穿刺针、导管误入蛛网膜下腔未被发现， 同时注入硬膜外所需的麻药。处理：维持循环和呼吸功能； 意识消失者行气管插管控制呼吸； 若心跳骤停，即行心肺脑复苏。（3）血压下降：多见上腹及胸段硬膜外麻醉，下腹及下肢少见。原因：内脏神经阻滞,血管扩张,循环相对不足。处理：加快补液、使用麻黄素。（4）呼吸抑制:多见胸段硬外膜麻醉或麻醉平面超过T2,若平面小于T8,对呼吸基本无影响。预防处理：降低麻药浓度和剂量，面罩吸氧或辅助呼吸或控制呼吸。5.脊神经根损伤：多见穿刺针方向偏位。表现：（1）出现电击样疼痛并向单侧肢体传导； （2）出现脑积液冲击症。治疗：对症治疗，两周以后自行恢复；6.导管拔出困

35、难或折断：少见。7. 硬膜外血肿（epidural hematoma）发生率极低，但后果严重。原因:（1）穿刺针和导管直接损伤静脉丛； （2）凝血功能障碍； （3）抗凝治疗；表现：（1）术后剧烈背疼；（2）术后2小时肢体感觉、运动、反射未恢复；（3）上胸段麻醉出现呼吸困难；（4）以上三条进行性加重,且大便失禁,即确诊。治疗：脊柱造影定位诊断 8小时内清除血肿，不能超过12小时。预防：凝血功能差者，抗凝治疗者禁用，硬膜外术后禁止抗凝治疗。三、sacral block：局麻药经骶裂孔注入骶段硬膜外腔，阻滞骶脊神经。1.适应症：直肠、肛门、会阴部手术、儿童腹部手术。2.并发证：局麻药中毒；尿潴留；麻

36、醉失败。3.剂量：1.331.6% 利多卡因，0.5%布比卡因， 25 30ml、小儿1%利多卡因1ml/kg。四、combined spinal-epidural近几年新兴的麻醉方法。优点：既发挥脊麻起效快、镇痛全、肌松完善的特点，又发挥硬膜外麻醉连续、间断用药，满足长手术需求。穿刺部位：L2-3或L3-4。适应症：下腹、下肢、会阴部手术。第六节 Monitoring and managing during anesthetic and convalescence stage 麻醉期的监测与管理（一）麻醉深度监测与处理 1.理想麻醉深度标准： 无痛觉和意识； 血流动力学稳定； 苏醒完善无术后

37、回忆； 2.监测手段： 临床生命体征（vital sign）监测： 呼吸、循环、皮肤、眼、肌肉技术手段监测： 数量化心电图； 诱发电位； 食道下段收缩； 心率变异性。双频指数(BIS)：是唯一通过美国FDA的麻醉深度监测指标,能较可靠的评估镇静程度、意识的恢复，以及麻醉药量的评估。BIS90，几乎所有病人能唤醒。诱发电位：其中的听觉诱发电位受药物影响小，基本符合深度判断，但还有待临床验证。（二）心血管功能监测与处理1.监测：脉搏；动脉压；ECG；CVP；微循环变化2.循环紊乱的表现：（1）高血压，血压基础值20%或170/100mmHg；（2）低血压，血压80/60mmHg；（3）心肌缺血：对

38、症治疗；营养心肌；（4）心率失常：原因：麻醉药、CO2蓄积、电介质紊乱、低温麻醉。 （三）呼吸功能(respiratory function)监测 1.监测：（1）临床症状和体征，呼吸方式、节律、频率、幅度；（2）呼吸功能,吸呼比、气道压、氧浓度（3）脉搏血氧饱和度；（4）血气和呼末二氧化碳浓度Pet CO2。2.呼吸异常表现及处理：（1）屏气。 加深麻醉；（2）呼吸频率。 频率快表示麻醉浅或CO2蓄积。（3）支气管痉挛：表现为呼吸困难，两肺干鸣，用平喘药治疗；（4）呼吸暂停(breathing holding)或喉痉挛(laryngospasm)。（四）体温监测及管理 手术和麻醉可降低机体对

39、体温的调节能力，从而产生应激反应，影响病人康复及生命。手术过程中要保持病人的体温不能过高过低。Cardiopulmonary-cerebral resuscitation;CPCR第一节 概 述一、心搏骤停(sudden cardiac arrest)的基本概念心搏骤停：指心脏因急性一过性的原因突然终止搏血而使循 环和呼吸停顿的“临床死亡”状态。1.类型：据心电图分类心室停顿:心脏无任何动作，心电图呈直线。心室纤颤:心室呈不规则蠕动，而无排血功能。 心机械分离:心电图仍有低幅心室复合波，心脏无搏血功能2. 病因： 原因很多，冠状动脉缺血；药物反应；电击；心导管刺激；迷走神经反射；缺氧；大出血等

40、。3. 安全时限： 45分钟大脑缺血、缺氧45分钟可造成不可逆的损伤。4.诊断： 原则：要快而准； 诊断标准：神志突然丧失，呼之不应； 大动脉脉搏摸不到； 自主呼吸停止； 瞳孔散大，对光反射消失； 全身麻醉下以第 条为准。二、复苏的阶段和步骤 心搏停止意味着死亡的开始，而突发原因引起的临床死亡在一定条件下是可逆的，如果复苏急时，病人是完全可以恢复的。心肺复苏(CPR):使心跳、呼吸恢复的抢救措施。心肺脑复苏(CPCR):使心跳、呼吸、脑功能恢复的全过程。阶段和步骤：初期复苏；后期复苏；复苏后治疗第二节 resuscitation一、basic life support BLS：指呼吸心跳停止现

41、场急救措施。目的：迅速有效恢复生命器官的血供和氧供。步骤：ABCA （air way） ：开放气道.保持呼吸道通畅；B （breathing）：人工呼吸.C （circulation） ：人工循 环.心脏按压。（一）呼吸道管理：是人工呼吸的先决条件和首要任务。方法：三步法 （头后仰、张口、托下和颌）；口咽通气道的使用；气管内插管；清理气道异物、分泌物。如果病人心跳、呼吸存在，没有意识，应将期放置于恢复体位。（二）人工呼吸与机械通气标准：使病人的PaO2和 PaCO2接近正常。人工呼吸分类：徒手人工呼吸；利用器械人工呼吸。1.口对口人工呼吸；2.简易人工呼吸器；3.机械通气。（三）心脏按压(ca

42、rdiac compression)（人工循环）1.心脏按压:指间接或直接施压于心脏维持心脏充盈和搏出，并能诱发心脏自律搏动的措施；2.效果评定：SBP达到6080mmHg；3.并发症:肋骨骨折。可造成心、肝、脾、肺损伤。4.心脏按压方法：分为心内和心外按压两种。心外按压：部位：胸骨下段、剑突上45cm处。注意：平卧，背下放一木板或地面上。幅度：胸骨下陷35cm。频率：100次/分钟，单人按压15次，加2次人工呼吸；双人按压5次，加1次人工呼吸。小儿按压部位在胸部中段,胸骨下陷12cm，频率120次/分。心内按压：部位：第五肋间，胸骨左缘2cm处，沿肋间切至左腋前线。频率：6080次/分二、a

43、dvanced life support ALS：进一步生命支持，是初级的继续，借助器械和设备及先进技术争取最佳疗效的复苏阶段，此阶段能使病人维持足够心输出量及相对正常的心率、节律、收缩力。（一）监测(monitoring)1.ECG：区别心室停顿和纤颤及心律失常的种类。2.血气：可了解复苏效果。3.血压：有条件时可行有创监测。4.导尿：判断肾功，为输液做参考。5.CVP：为给药和输液做参考。（二 ) 电除颤(electric defibrillation)用电流冲击心脏使室颤终止的方法1.现状：目前主张早除颤，可提高成功率。2.分类：分胸内、胸外直流电除颤。3.原则：电流从小开始，成人胸外从

44、200J开始，小儿2J/kg，胸内成人2080J，小儿510J/kg；注意电极放温沙布和导电糊，防止无效和烧伤；ECG示细颤时，必须用药使其转为粗颤再除颤；除颤无效时不宜反复进行，需用药物治疗，如肾上腺素、利多卡因、碳酸氢钠。（三）药物治疗1.目的:激发心脏复跳，增长心肌收缩力； 防止心律失常； 调解水电介质和酸碱平衡2.给药途径:心内注射； 静脉； 气管内给药。3.药品:肾上腺素；阿托品；利多卡因；碳酸氢钠。肾上腺素：是久经考验的心肺复苏首选药。作用：恢复停跳心脏的心电活动； 辅助电除颤； 增加心肌收缩力； 提高组织灌流压应用：按压同时给药，静注1mg，必要时分间隔5分钟重复一次。阿托品和异

45、丙肾：作用：促进房室传导，提高窦房结兴奋性。适应症：心动过缓；心动过缓合并低血压。尤其是心梗所致窦缓和低血压。应用：首次静注0.5mg,每间隔5分钟可重复。若效果不佳，可使用异丙肾静脉点滴216g/分钟，使心律达到6080次/分钟。利多卡因和溴苄胺：作用：提高心肌的纤颤阈；提高舒张期心肌对异位起搏点刺激的应激阈值。适应证：室性早搏； 阵发性室性心动过速；应用：1mg/kg静脉缓慢注射，可重复使用或者13 mg/分钟静脉点滴。若无效可选5mg/kg溴苄胺静脉注射，5分钟后可重复（但要注意反跳性低血压）碳酸氢钠：纠正急性代谢性酸中毒首选药物作用：对抗酸中毒对心肌的不利影响。适应性：短时间停搏（13

46、分钟）不用。SBE10时，才考虑用。应用：根据血气结果应用，同时要过度通气，以防CO2蓄积。剂量：1mmol/kg计算四、液体治疗理由：1.心脏停搏，组织无氧代谢，酸性产物增加，造成血管扩张，阻力下降，毛细血管渗出，造成血容量不足；2.为了防止脑水肿，采用脱水、利尿，加重了容量不足。补液原则： 以晶体液为主，适当用胶体液，无明显失血不补血，CVP维持在1015cmH2O。三、post-resuscitation treatment PRT目的：1.防治多器官功能不全； 2.防治缺氧性脑损伤；措施：1.维持血压平稳，保持脑循环稳定；2.机械通气，保持良好氧供，过度通气，使脑血管收缩，减轻脑水肿。

47、脑水肿的防治：脱水；低温；肾上腺皮质激素脱水治疗：对象：心脏停搏在4分钟以上的病人。方法：药物脱水，适合早期脱水，速尿0.51mg/kg。渗透利尿：使用缓和持久，适用后期脱水，持续 用57天。降温：是脑复苏的重要部分作用：降低脑细胞的氧耗量。适应症：心停跳时间4分钟；体温升高者；痉挛性麻痹出现。不适合短时间心跳(3分钟)患者或以呈软瘫状态的患者。方法：全身降温、冰袋、冰帽。注意事项：体温不能降的太低，约 3235；防止寒战反应，降温前使用安定硫喷妥钠。停止降温的标准： 病人听觉功能恢复以后停止降温。肾上腺皮质激素：(adrenal cortex hormone)是一种辅助措施，实验研究下能缓解

48、胶质细胞水肿。作用：对神经细胞水肿有预防作用，但对已水肿的治疗作用不明显。注意事项： 尽早用药，用34天停药。氢化可的松100200mg，静脉点滴。麻醉(ANESTHESIA)：指用药物或其他方法使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到手术中无痛的目的。麻醉学(ANESTHESIOLOGY)：研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。麻醉学在临床医学中的作用为外科、妇产等手术病人提供无痛、安全、良好的手术条件；利用复苏急救知识和技术，对危重病人发生的呼吸、循环和肝肾功能衰竭进行处理；在加强监测治疗室（ICU)和疼痛治疗门诊的工作。BRIEF HISTORY一、中

49、国古代麻醉史药剂：公元前2世纪，华佗，麻沸散 1337年， 危亦林，草乌散针灸：皇帝内经、难经等针刺镇痛复苏急救：金匮要略方论、肘后备急方 中关于人工呼吸的记载。 二、现代麻醉史 全身麻醉：1846年，Morton首次成功使用乙醚麻醉，被视为近代麻醉学的开端；1934年，硫喷妥钠应用于临床，成为现代静脉麻醉的主药；1942年，肌松药筒箭毒碱应用于麻醉，改善了全麻效果。局部及神经阻滞：1884年，Koller将可卡因用于眼局部手术，次年Halstead将其用于神经阻滞。1896年人株网膜下腔阻滞成功。1905年普鲁卡因合成成功。 特殊麻醉方法： 气管内麻醉法：1792年Curry首次进行人体气管

50、内插管，随后出现各种气管内插管和喉镜。1923年设计出来回式CO2吸收装置，逐渐发展为各类麻醉机。 低温麻醉和控制性降压 复合麻醉 复苏学及危重医学 手法人工呼吸人工呼吸器 心肺复苏 （CPR) 心肺脑复苏（CPCR) 加强监测治疗室（ICU,intensive care unit) 的建立 危重医学（CCM,critical care medicine)形成麻醉工作的范围一、临床麻醉工作 麻醉前准备 麻醉期间：操作、监测、处理、记录。 麻醉后：送返、访视二、麻醉恢复室和ICU三、急救复苏四、疼痛治疗麻醉的分类 全身麻醉（general anesthesia) 吸入全身麻醉（inhalatio

51、n anesthesia) 静脉全身麻醉（intravenous anesthesia) 局部麻醉（local anesthesia) 表面麻醉（topical anesthesia) 局部浸润麻醉（local infiltration anesthesia) 区域阻滞（regional block) 神经阻滞（nerve block) 神经丛阻滞（nerve plexus block) 椎管内阻滞（intrathecal block) 株网膜下腔阻滞（subarachnoid block) 硬脊膜外阻滞（epidural block) 骶管阻滞（caudal block) 复合麻醉（comb

52、ined anesthesia) 基础麻醉（basal anesthesia)麻醉前准备及麻醉前用药(PREPARATION AND PREMEDICATION)麻醉前病情评估(Assessment)目的：保证病人麻醉中的安全，减少麻醉后并发症内容：术前访视，了解现病史、既往史（麻醉史和手术史），体格检查（呼吸道、心血管系统、肺脏），实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能等）。麻醉前准备事项一、精神状态准备： 术前访识，言语安慰，镇静药物二、身体状态准备 改善营养状况，纠正病理生理状态三、胃肠道准备 避免围术期发生胃内容物返流、呕吐，避免误吸、肺部感染或窒息等意外 Fasting time f

53、or adult: 12h for child: 48h Water deprivation time: 4h for child: 2 3h四、适应手术后需要的训练五、麻醉设备、用具及药品的准备 麻醉机、氧源、监护仪、麻醉喉镜、气管导管等。 术前治疗用药和术中麻醉用药的查对。六、麻醉选择 根据麻醉医生能力、病人情况、手术方式和时间、麻醉监护设备条件等。七、麻醉协议书PREMEDICATION一、目的 解除焦虑和（或）产生遗忘 稳定血流动力内环境 减少麻醉药需求量 降低误吸胃内容物的危险程度 提高痛阈，加强镇痛 抑制呼吸道腺体活动 防止术后恶心、呕吐二、药物选择根据麻醉方式、病人情况来选择用药

54、的种类、剂量、给药途径和时间。 全麻以镇静药和抗胆碱药为主 椎管内麻醉以镇静药为主 有心动过缓可能者加用阿托品 一般情况差、高龄、恶病质、甲低者剂量酌减 年轻、甲亢剂量酌增 一般麻醉前3060min 肌注三、常用药物 神经安定类药（transquillizers) 安定镇静药（sedatives): 安定（diazepam)、咪唑安定（midazolam)、氟哌利多（droperidol)、异丙嗪（phenergan) 催眠药（hypnotics): 苯巴比妥（phenobarbital)、司可巴比妥（secobarbital)麻醉性镇痛药（narcotics): 吗啡（morphine)、哌

55、替啶（pethidine) 2肾上腺素能激动药： 可乐定 作用有降血压、镇静和强化阿片类药的作用。 抗胆碱类药（anticholinergics) 阿托品（atropine)、东莨菪碱（scopolamine) 抗组胺药和抗酸药 甲氰咪胍（cimitidine)、雷尼替丁（ranitidine)全 身 麻 醉（GENERAL ANESTHESIA)概念：麻醉药经呼吸或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种麻醉方法称为全身麻醉。特点：麻醉深度与血药浓度有关 完全可逆分类：吸入麻醉(Inhalational A

56、nesthesia)按给药途径：静脉麻醉(Intravenous Anesthesia)INHALATIONAL ANESTHESIA吸入麻醉的实施 诱导（以儿童为主） 维持吸入麻醉的优缺点优点：作用全面；麻醉深度易于监控；心肌保护作用缺点：环境污染；肝毒性；抑制缺氧性肺血管收缩（HPV); 恶心呕吐；恶性高热一、理化性质和药理性能的关系 油/气分配系数（oil/gas partition coefficient):即麻醉药的脂溶性，与麻醉药强度成正比。 血/气分配系数（blood/gas partition coefficient)：即麻醉药的水溶性,越小，麻醉药可控性越好。 最低肺泡有效浓

57、度（minimum alveolar concentration, MAC):某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。MAC越小，麻醉效能越强。The Physiochemical Properties of Inhalation Anesthetics二、影响肺泡药物浓度（FA)的因素 FA和FA/FI(药物肺泡浓度上升速度）取决于药物的输送和由肺循环的摄取速度通气效应：通气量越大，FA和FA/FI上升速度越快浓度效应： FI越高， FA上升越快心排量（CO): CO越大， FA上升越慢血/气分配系数：血/气分配系数越高

58、， FA上升越慢肺泡和静脉血中药物浓度差（F A-V): F A-V越大, FA上升越慢三、代谢和毒性：经呼吸道排出（原型）吸入麻醉药 肝脏（CytP450) 肾脏毒性：肾毒性由中间代谢物无机氟（F-)产生，代谢率愈低，毒性越低。 F- 50mol/L 无毒性； F- 50100mol/L 可能毒性； F- 100mol/L 有毒性常用吸入麻醉药氧化亚氮（nitrious oxide, N2O), 笑气（laughing gas) 药理特点： 麻醉作用极弱，30%50% N2O仅有镇痛作用。 轻度抑制心肌，血流动力学影响轻 轻度抑制呼吸，无呼吸道刺激作用 肝肾毒性低临床应用： 与其他麻醉药物复

59、合应用 严重休克或重危病人分娩镇痛禁忌证： 肠梗阻、气拴、气胸病人。注意事项：持续吸入时，氧浓度须0.3；停止吸入时，须吸纯氧510min恩氟烷（enflurane)药理特点： FI3%时，EEG可出现癫痫样棘波和爆发性抑制 轻度循环系统抑制 呼吸抑制明显，无气道刺激性 增强非去极化肌松剂作用 肝肾毒性弱临床应用：各部位、各种年龄的手术禁忌证：严重心、肝、肾疾病；癫痫病人；颅内压过高病人异氟烷（isoflurane)药理特点：轻度升高颅压 心肌抑制小，扩张外周动脉，降低血压呼吸抑制轻，但对气道有刺激性增强非去极化肌松剂作用对肝肾功能无明显影响临床应用：与恩氟烷相似，尤适于老年、冠心病和癫痫病人

60、。禁忌证：产科病人，可增加子宫出血静脉麻醉（INTRAVENOUS ANESTHESIA）Definition General anesthesia maybe produced by many drugs which are administered via intravenous injection and depress the central nervous system.INTRAVENOUS ANESTHESIA静脉麻醉的实施 诱导：速度快 维持：静脉滴注、微量泵、靶控输注（TCI）静脉麻醉药的优缺点优点：诱导速度快、平稳，无气道刺激； 无环境污染，不需特殊设备； 不抑制HPV,适