矿山档案(台帐) 表格参照模板参考范本

1、 矿山档案(台帐) 表格参照模板目 录TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc23513 （一）企业基本情况类 页（一）企业基本情况类1、企业基本情况表矿山全称企业性质详细地址邮政编码生产经营范围(主要产品)法定代表人姓名矿山联系电话手机号码分管安全副矿长姓名矿山联系电话手机号码专(兼)职安全员姓名矿山联系电话手机号码单位占地面积()建筑面积()重点部位数 个生产区(车间)个数仓库区(个数)生活区(个数)建筑面积()建筑面积()建筑面积()企业从业人员总数管理人员数职能科室 个职工人数特种设备台数特种作业人数矿山建立日期上年安全投入万元上年实际产值万元上年实现利润万元井巷（

2、或台阶）情况通风排水情况运输提升情况尾矿库情况排土场情况矿山近3年发生事故情况2、企业营业执照3、采矿许可证4、爆炸物品使用许可证5、安全生产许可证6、企业负责人及安全员资格证书7、矿山安全标准化达标公告复印件8、企业职工基本情况表序号姓名出生年月籍贯学历三级教育情况工作年限现任岗位从事本岗位年限身份证号码参与工伤保险或商业性保险的有关情况备注是否参与投保额度投保期限工伤保险商业保险9、特种作业人员基本情况表序号姓 名性别出生年月工作年限现任岗位从事本岗位年限培训时间复审时间发证单位操作证号码身份证号码10、特种作业人员登记卡姓 名性 别出生年月工 种操作证号码培训时间发证单位从事本工种时间身

3、份证号码特殊工种操作证复印件：11、员工劳动合同序号姓名所在部门工种合同签定时间合同编号注：合同附后夹好（二）安全生产工作文件类1、与本矿安全生产有关的法律、法规、部门规章、标准目录序号名 称生效时间宣贯情况说明：法律、法规、部门规章、标准附后夹好。2、上级文件目录收文日期收文序号来文机关文号文件标题页数处理情况说明：安全生产工作文件附后夹好。3、本矿文件目录发文日期发文序号发文机关文号文件标题页数主送及抄送部门说明：安全生产工作文件附后夹好。（三）安全生产管理制度和安全生产操作规程类1、安全管理制度目录序号名 称生效时间宣贯情况说明：安全管理制度附后夹好。2、各工种安全技术操作规程目录序号名

4、 称生效时间宣贯情况说明：操作规程附后夹好。3、重要岗位作业指导书目录序号名 称生效时间宣贯情况说明：操作规程附后夹好。4、规章制度适用性审查记录适宜性评审与更新会议记录会议时间：20 年 月 日 地点：矿山会议室主持人： 记录员：会议内容：1、企业主要负责人宣读企业安全生产规章制度；2、分管安全生产负责人对企业安全生产规章制度进行说明；3、各管理者评审企业安全生产规章制度的适宜性，确定更新的内容；4、其他。参加会议人员签名：会议记录：（本页不够可另附）5、操作规程适用性审查记录适宜性评审与更新会议记录会议时间：20 年 月 日 地点：矿山会议室主持人： 记录员：会议内容：1、企业主要负责人宣

5、读企业安全操作规程制度；2、分管安全生产负责人对企业安全操作规程进行说明；3、各管理者评审企业安全操作规程的适宜性，确定更新的内容；4、其他。参加会议人员签名：会议记录：（本页不够可另附）6、合理化建议表建议人 提出日期年 月 日提出方式口头口 电话口 书面报告口 其他口建议内容摘要：记录人： 年 月 日建议评审意见： 可行口 修改后可行口 不可行口评审负责人： 年 月 日建议落实情况：负责人： 年 月 日建议人表彰： 表扬口 认可口 奖励口记录人： 年 月 日为采纳建议的解释情况： 建议人 满意口 不满意口 其他口解释人： 年 月 日7、年度安全生产主要工作计划序号实施日期计划内容实施情况实

6、施负责人备注8、安全生产方针与目标评审与修订记录会议时间： 年 月 日 地点：矿山办公室 主持人： 记录员：对安全生产方针和目标存在的不同意见参加评审修订会议人员签名 姓名岗位职务姓名岗位职务（四）安全生产责任制类1、矿山安全生产委员会成员名单序号职务姓 名出生年月文化程度任职时间职称分管工作安委会职务备注1安委会主任2副主任3副主任4安委办主任5安全员6安全员7安全员8成员9成员10成员11成员12成员13成员14成员2、安全生产管理机构人员组成机构名称 职务姓 名性别年龄文化 程度职 称受过何种 安全培训3、矿山专职（或兼职）救护队人员配备情况表姓 名性别年龄文化程度担任救护队职务工作部门

7、、职务(工种)受过何种培训4、XXX矿山关于成立安全生产委员会的通知（模板）各部门、各车间：根据人事变动需要，为规范和加强我矿安全生产管理工作，落实安全生产责任制，使我矿安全生产管理程序化，达到持续改进。根据安全生产法及区市安全生产管理部门的要求，经研究，对我矿安全生产委员会进行调整，调整后名单如下：一、安委会组成人员主任：XXX副主任：XXX、XXX成 员：XXX、安全生产委员会下设办公室，办公室设在安防科，由XXX同志担任办公室主任，负责本矿各部门安全生产的协调工作及我矿安委会的日常工作。二、安全生产委员会职责1 讨论决定本矿安全生产管理工作的重大问题。2 制定和修改完善安全生产管理制度以

8、及安全生产责任制和各工种安全技术操作规程。3 制定年度安全生产目标和年度安全费用计划。4 开展安全教育活动，审批年度安全教育培训计划。5 组织和参加本矿安全生产大检查活动。6 组织对安全事故的分析会和讨论决定对事故责任人的处罚。7 讨论决定奖励在安全生产管理工作中的先进集体和个人。三、安委会办公室职责1、负责本矿安委会的日常事务、上传下达、文件拟写、会议组织；2、负责各部门、各车间安全生产方面的协调工作；3、向本矿安委会汇报各部门、各车间的安全生产管理情况。特此通知 XXX矿 20 年 月 日5、XXX矿山关于成立安全生产管理机构的通知（模板）各部门、各车间：根据人事变动需要，为规范和加强我矿

9、安全生产管理工作，落实安全生产责任制，使我矿安全生产管理程序化，达到持续改进。根据安全生产法及区市安全生产管理部门的要求，经研究，对我矿安全生产管理机构进行调整，调整后名单如下：一、成产矿山安全、职业卫生和环境保护管理办公室（简称安环办）办公室主任：XXX副主任：XXX安全员：XXX、XXX安环办负责本矿各部门安全生产的协调工作及我矿安委会的日常工作。二、安环办职责1、负责本矿安全生产、职业卫生和环境保护的日常事务、上传下达、文件拟写、会议组织、档案管理；2、负责全矿安全生产、职业卫生和环境保护方面的协调工作；3、向矿长汇报全矿安全生产、职业卫生和环境保护方面管理情况。4、组织制定全矿安全生产

10、、职业卫生和环境保护方面的责任制；安全生产、职业卫生和环境保护方面的管理制度以及各工种操作规程序、重点岗位作业指导书；企业应急预案等级文件。5、组织开展员工安全教育培训工作。6、组织开展应急演练相关工作。7、负责职业健康监护和环境保护工作。8、负责其他与安全生产、职业卫生和环境保护有关的工作。特此通知 XXX矿 20 年 月 日6、各级安全生产责任制目录序号名 称生效时间宣贯情况说明：责任制附后夹好。7、安全生产责任制逐级说明、职责与权限培训及征求意见会议记录 会议时间：20 年 月 日 地点：矿山会议室主持人： 记录员：会议内容： 1、企业主要负责人宣读安全生产责任制管理制度，针对安全生产责

11、任制的制定、沟通、培训、评审更新与绩效测量考核作出规定，明确责任部门、人员及其职责；2、分管安全生产负责人进行沟通、培训：企业安全生产责任制管理制度说明，明确各管理层安全生产职责与权限；3、听取各管理者的意见，了解中层管理者接受安全生产责任制培训的效果；4、其他。参加会议人员签名：会议记录：（本页不够可另附）8、安全生产责任制适宜性评审与更新会议记录会议时间：20 年 月 日 地点：矿山会议室主持人： 记录员：会议内容：1、企业主要负责人宣读企业安全生产责任制管理制度；2、分管安全生产负责人对企业安全生产责任制管理制度进行说明；3、各管理者评审企业安全生产责任制的适宜性，确定更新的内容；4、其

12、他。参加会议人员签名：会议记录：（本页不够可另附）9、与上级主管部门签订的安全责任书序号上级部门责任书名称签定时间注：有关责任书、协议等一并附后归档。10、本矿与班组、危险作业人员签订的安全责任书序号部门（车间、岗位）责任书名称签定时间注：有关责任书、协议等一并附后归档。11、安全生产目标责任书（模板）甲方： 乙方： (部门、工区、班组、员工)为了贯彻落实“安全第一、预防为主”方针，明确安全生产责任，保障员工人身安全和企业财产安全，实现企业安全生产目标，特订立本年度安全生产目标责任书。 1、控制指标 (1)杜绝发生人员重伤、死亡事故和职业病。 (2)矿山重大车辆机械事故、交通事故为零。 (3)

13、杜绝矿山重大环境污染事故。 (4)事故损失控制在万元产值1 0元以内。 (5)劳动工作年累计千人负伤率控制在4o以内。 (6)重大事故隐患整改率为100。 (7)在岗职工培训率为1 0 0。 2、工作目标 (1)建立和完善本单位(部门)安全生产工作机制，保证安全生产工作的正常开展。 (2)建立和健全安全生产责任制，做到逐级落实，明确责任。 (3)严格执行安全生产法律法规、标准规程和企业安全生产管理规章制度、操作规程，杜绝违章指挥、违章作业行为。(4)开展定期和经常性的进行安全生产宣传教育和安全知识培训，提高员工安全意识和技能。 (5)定期和经常性的开展安全生产检查，及时发现并整改消除事故隐患，

14、对无能处置的事故隐患要及时报告并做好警戒。 (6)保证特种作业人员持证上岗率为1 00。 (7)做好安全生产档案管理。企业对安全生产会议、教育培训、检查及隐患整改，都要有建立台帐记录并归档。 (8)做好设备设施的经常性检查、保养和维护工作，发现设备故障要及时抢修；对自己无资格修理的要保修，严禁设备带病工作。 (9)严格遵守劳动纪律，文明上班，坚守岗位，不擅自离岗串岗。 (10)要认真搞好安全生产，发现事故隐患要及时处理。万一发生事故，应立即报告企业主要负责人和安全生产管理机构。 3、奖惩规定 (1)控制指标没有完成、工作目标没有落实到位的，甲方按有关矿山奖惩规定给予乙方处罚。(2)完成控制指标

15、和落实工作目标的，甲方按有关规定给予乙方奖励。甲方代表(签字)：乙方代表(签字)：签订日期： 年 月 日12、安全生产责任制考核表被考核部门（人） 序号考核项目（指标）应得分完成情况实得分备注合计考核结论及奖惩情况考核组负责人（签名）： 考核组成员（签名）： 考核时间：13、安全工作（月、季、年）度考核情况汇总表序号日期被考人数考核内容考核情况考核人备注填表人：14、安全生产工作奖惩登记表日期姓 名奖惩原因奖惩数量(元)奖惩部门填表人：安全生产技术资料类1、安全设施设计专篇编制单位：设计（方案）编制负责人：审核单位：审核意见（附详细材料）：2、安全预评价报告编制单位：编制负责人：审核单位：审核

16、意见（可附详细材料）：3、安全验收评价报告编制单位：编制负责人：审核和竣工验收单位：审核和竣工验收意见（附详细材料）：4、职业病防护设施设计专篇编制单位：设计编制负责人：审核单位：审核意见（附详细材料）：5、职业病危害预评价报告编制单位：编制负责人：审核单位：审核意见（附详细材料）：6、职业病危害控制效果评价报告编制单位：设计（方案）编制负责人：审核或竣工验收单位：审核或竣工验收意见（附详细材料）：7、职业病危害因素定期检测报告检测和编制单位：编制负责人：8、地质检测报告编制单位：编制负责人：审核单位：审核意见（附详细材料）：9、开发利用方案编制单位：编制负责人：审核单位：审核意见（附详细材料

17、）：第 页10、各类开采图纸（1）露天矿山： = 1 * GB3 * MERGEFORMAT 地形地质图 = 2 * GB3 * MERGEFORMAT 采剥工程年末图 = 2 * GB3 * MERGEFORMAT 防排水系统及排水设备布置图（2）地下矿山： = 1 * GB3 * MERGEFORMAT 矿区地形地质和水文地质图 = 2 * GB3 * MERGEFORMAT 井上、井下对照图 = 3 * GB3 * MERGEFORMAT 中段平面图 = 4 * GB3 * MERGEFORMAT 通风系统图 = 5 * GB3 * MERGEFORMAT 提升运输系统图 = 6 * G

18、B3 * MERGEFORMAT 风、水管网系统图 = 7 * GB3 * MERGEFORMAT 充填系统图 = 8 * GB3 * MERGEFORMAT 井下通讯系统图 = 9 * GB3 * MERGEFORMAT 井上、井下配电系统图和井下电气设备布置图 = 10 * GB3 * MERGEFORMAT 井下避灾路线图；11、矿山设备登记表序号名 称设备编号制造单位产品合格证号使用许可证号出厂日期有效期至注：各种机械设备必须附生产（制造）许可证（复印件）、产品合格证或检测合格的证明。12、设备维修、保养记录设备名称型号主要技术参数已服务年限（年）维呆时间维保内容 填表人：13、特种设

19、备情况表设备名称型 号编 号制造单位安装地点或使用部门安装使用时间使用负责人检查单位合格证号日期安 安全 全管 附理 件措 状施 况登记人： 登记时间： 20 年 月 日保养维修记录时间保养维修内容责任维修人（六）安全教育、培训类1、员工安全意识评价表 时间：评价部门安环办评价人员评 价 记 录评价层次岗位（工种）抽比%评价内容评价结果领导层矿长、副矿长100%法律法规意识安全管理职责特定意识安全标准化认可意识安全规章制度的依从意识安全生产方针、目标的依从意识管理层科室负责人车间负责人70%岗位职责安全管理意识员工安全教育意识安全规章制度的依从意识安全目标的依从意识工作场地的特定安全要求意识标

20、准化管理意识执行层（员工）岗位操作工特殊工种70%岗位责任制安全意识操作规程的依从意识工作场所特定安全要求意识个体劳动防护安全要求意识标准化作业安全意识安全规章制度自觉遵守意识注：评价结果为较好、一般、差三个档次。2、培训需求识别表序号培训需求部门培训对象培训内容培训人数培训时间填表人： 审核： 年 月3、二0 年安全培训计划表培训项目时间安排培训内容培训要求培训目标主持人新工人上岗培训 月 日至 月 日安全生产法、安全生产基本知识、本矿安全生产规章制度、劳动纪律、作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施、事故应急措施、事故案例、岗位安全操作规程、生产设备、安全装置、劳动防护品的正确使用方法

21、三级安全教育培训，培训时间不少于72学时提高员工安全意识和安全素质及应急救援能力，防止不安全行为，减少人为失误月 日至 月 日月 日至 月 日在岗人员培训月 日至 月 日安全生产新知识、新技术、安全生产法律法规、作业场所和岗位存在的危险因素、防范措施、事故案例掌握培训知识，要求培训时间不低于20学时了解安全生产新技术、新工艺，明确本岗位存在的危险因素和防范措施月 日至 月 日管理人员培训月 日至 月 日金属非金属矿山安全规程掌握规程的内容，提高工作质量实现作业标准化，并严格按标准施工。月 日至 月 日月 日至 月 日全体人员再培训月 日至 月 日有关安全生产的法律、法规、规章、规程、标准和政策

22、；安全生产的新技术、新知识；安全生产管理的经验；典型的事故案例、应急救援知识掌握培训知识，要求培训时间不低于20学时掌握有关法律、法规，提高法律和安全意识，杜绝违章指挥，实现安全生产月 日至 月 日特殊工种培训月 日至 月 日法律、法规、安全技术、职业卫生防护、应急救援知识按国家培训大纲的要求进行培训掌握有关法律、法规和本岗位的安全技术以及应急救援知识月 日至 月 日涉爆人员培训月 日至 月 日法律、法规、安全技术、职业卫生防护、应急救援知识按国家培训大纲的要求进行培训掌握有关法律、法规和民爆物品存储、运输、领取、使用管理规定月 日至 月 日备 注4、培训意见反馈表培训课程名称：培训时间： 年

23、 月 日 主办单位(人)：评估内容评估看法点评好中差培训必要性赋值授课内容授课形式教师授课态度教师授课方式教师专业水平教师授课技巧培训资料时间安排培训设施培训地点培训管理您的意见和建议：说明：1、您的评估将直接影响我们将来对培训内容与方式的确定，请您给予率直的反馈及批评。2、本表请您填写后于结训结束时交于主办单位。3、请在评估项目分数下面的方框栏内打钩。5、安全管理人员培训持证上岗登记姓名性别身份证号码职务岗位培训情况发证日期联系电话证书号码注：应附安全管理资格证书、证明等复印件6、在岗人员三级教育花名册序号姓名性别年龄原工种现工种现岗位开始时间身份证号码三级教育学时厂级车间级班组级7、安全教

24、育培训情况汇总表培训内容： 培训形式： 培训日期： 年 月 日编号部门(岗位)姓 名成绩签名备 注编号部门(岗位)姓 名成绩签名备 注8、特种作业人员登记工种名称姓名性别身份证号码本工种工龄培训情况发证日期复审记录证书号码注：附特种作业操作证复印件9、安全教育培训个人台帐姓名： 性别： 年龄： 文化程度： 单位岗位：序号培训时间培训内容培训形式培训学时培训地点授课教师考试(考核)成绩等级证书备注10、新员工三级安全教育培训台帐姓名性别年龄岗位进厂时间文化程度厂级教育车间级教育班组级教育教育培训内容：教育培训内容：教育培训内容：培训时间从 月 日至 月 日共 学时培训时间从 月 日至 月 日共

25、学时培训时间从 月 日至 月 日共 学时考试成绩教育负责人考试成绩教育负责人考试成绩教育负责人安全管理部意见姓名性别年龄岗位进厂时间文化程度厂级教育车间级教育班组级教育教育培训内容：教育培训内容：教育培训内容：培训时间从 月 日至 月 日共 学时培训时间从 月 日至 月 日共 学时培训时间从 月 日至 月 日共 学时考试成绩教育负责人考试成绩教育负责人考试成绩教育负责人安全管理部意见姓名性别年龄岗位进厂时间文化程度厂级教育车间级教育班组级教育教育培训内容：教育培训内容：教育培训内容：培训时间从 月 日至 月 日共 学时培训时间从 月 日至 月 日共 学时培训时间从 月 日至 月 日共 学时考试

26、成绩教育负责人考试成绩教育负责人考试成绩教育负责人安全管理部意见第 页（七）安全会议记录类1、安全生产委员会会议记录日期 年 月 日主持人应到人数实到人数参加人员矿安委会全体成员会议主题记录人会议内容记录：会议形成的决议：注：附会议签到表和领导报告材料2、矿山全员安全生产会议记录日期 年 月 日主持人应到人数实到人数参加人员全体人员会议内容记录人注：附会议签到表和领导报告材料3、车间或班组安全生产会议记录日期 年 月 日主持人应到人数实到人数参加人员会议内容记录人注：附会议签到表4、安全生产会议签到表会议名称主持人时间地点序号姓名所在部门职务备注123456789101112131415161

27、71819202122（八）安全检查类1、年度安全检查计划表序号计划检查时间计划检查内容参检人员被检部门检查类别12345678910111213141516171819202122注：检查类别为日常检查、综合检查、专项检查等2、安全生产检查情况记录表被查部门（岗位）组织者检查时间 年 月 日参加检查人员存在事故隐患整改措施和要求 整改落实人签名： 检查负责人签名：201 年 月 日复查记录 复查负责人签名： 201 年 月 日3、综合安全检查记录检查时间年 月 日 时受检查部门检查项目或内容受检查部门负责人（签名）检查参与人员（签名）检查发现的问题：整改要求： 检查（负责）人：整改责任人签字

28、： 年 月 日4、班组长班前巡回安全检查表序号检查的主要内容检查情况检查结果1作业环境作业环境是否符合规定要求是否2作业行为是否有明显违章作业行为3设备设施设备设施是否正常4防护用品是否按规定使用防护用品5人机工效人机工效是否明显不合理6纠正与预防行动效力纠正与预防行动是否有效7劳动组织与劳动纪律劳动组织是否明显不合理劳动纪律是否涣散8其他检查发现的重大问题内容：处理：受检查部门（签名）：检查日期： 年 月 日检查人员（签名）： 负责人（签名）：序号检查的主要内容检查情况检查结果1作业环境作业环境是否符合规定要求是否2作业行为是否有明显违章作业行为3设备设施设备设施是否正常4防护用品是否按规定

29、使用防护用品5人机工效人机工效是否明显不合理6纠正与预防行动效力纠正与预防行动是否有效7劳动组织与劳动纪律劳动组织是否明显不合理劳动纪律是否涣散8其他检查发现的重大问题内容：处理：受检查部门（签名）：检查日期： 年 月 日检查人员（签名）： 负责人（签名）：5、安全员日常检查记录检查内容检查记录处理情况备注1、违章指挥及现场管理情况2、个人防护用品的穿戴和使用情况3、协同作业的统一指挥和信息联络情况4、各单位（作业点）人员及工作情况5、危险物品及能量处理情况6、安全通道情况7、采场排水情况8、防火情况9、边坡情况10、安全标志等完好情况11、作业方法12、遵章守纪情况13、环境情况14、高风险

30、作业的危险预测预控情况15、各岗位的交接班和交接班记录情况16、各作业点(办公室、仓库等)现场管理情况（整理、整顿等）17、爆破器材的领取、现场使用及剩余器材的及时退库情况18、各机电设备等的（安全、防护、信号等装置）19、其它情况检查人：检查时间：年月日备注：该表由安全管理人员对矿山进行日常巡回安全检查填写的表格，发现的问题应当立即进行处理整改。6、提升运输系统周检表 检查项目序号检 查 主 要 内 容检查结果是否提升运输1卷扬机运动、急停、刹车系统是否符合要求2运转时是否有异常声音。3托轮、滚轮是否运动良好。4阻车器（门）是否可靠、有效。5信号装置是否正常。6电机是否有发热现象。7钢丝绳是

31、否磨损超标。8钢丝绳是否有断股现象。9挂钩是否磨损超标。10斗车插口是否磨损超标。11斜井轨道情况是否良好其他需说明的问题检查意见受检查单位（签名）：检查日期： 年 月 日检查人员（签名）： 负责人（签名）：注：安检人员持表检查，发现隐患及时处理，班后将此表交回安全科。7、排水系统周检表 检查项目序号检 查 主 要 内 容检查结果是否排水系统1井下拥水量是否符合设计指标。2抽排水时间是否符合设计要求。 3水泵运行是否正常。4备用机情况是否符合要求。5作业人员是否持证上岗。6水泵电机是否有过载、发热等现象。7排水管道是否有跑、冒、滴、漏现象。其他检查结果受检查单位（签名）：检查日期： 年 月 日

32、检查人员（签名）： 负责人（签名）：注：安检人员持表检查，发现隐患及时处理，班后将此表交回安全科。8、通风系统周检表 检查项目序号检 查 主 要 内 容检查结果是否通风1主扇风机运行是否良好2风质是否符合规定。 3风速是否符规定。4风量是否符合规定。5风路是否正常。6是否存在对通风的不利因素。7局部通风是否符合要求。8操作人员是否持证上岗。其他检查结果受检查单位（签名）：检查日期： 年 月 日检查人员（签名）： 负责人（签名）：注：安检人员持表检查，发现隐患及时处理，班后将此表交回安全科。9、供配电系统周检表检查项目序号检 查 主 要 内 容检查结果是否供配电系统1在电源线路上断电作业时，该线

33、路的电源开关把手，是否加锁或设专人看护，并悬挂“有人作业，不准送电”的警示牌。2安装在室外的落地配电变压器，四周是否设置安全围栏。3配电变压器四周的安全围栏是否高度不低于18m，栏条间净距不大于0。lm，围栏距变压器的外廓净距不应小于08m，各侧悬挂“有电危险，严禁入内”的警告牌。4变压器底座基础是否高于当地最大洪水位，并且不低于03m。5电气设备和装置的金属框架或外壳、电缆和金属包皮、互感器的二次绕组，应按有关规定进行保护接地。6采场内的架空线路是否采用钢芯铝绞线，其截面积不小于35rmn。7排土场的架空线路是否采用铝绞线。8由分支线向移动式供电设备供电，是否采用矿用橡套软电缆。9采矿场和排

34、土场低压电力网的配电电压，是否采用380v或380220v。10手持移动式电气设备电压，是否不高于220v。11向低压移动设备供电的变压器，其中性点是否采用非直接接地方式。12向固定式设备供电的变压器，是否采用中性点直接接地方式。13电气设备可能被人触及的裸露带电部分，是否设置护罩或遮栏及警示标志14移动式电气设备，是否使用矿用橡套电缆。15配电箱是否不采用可燃材料制作，室外安装的配电箱是否采用防尘、防雨型。16照明使用电压，是否为220V。17行灯或移动式电灯的电压，是否不高于36V。18在金属容器和潮湿地点作业，安全电压是否不超过12V，380V220V的照明网络，熔断器或开关是否安装在火

35、线上，不应装在中性线上。19采矿场和排土场的高压电力网的配电电压，是否采取6kv或10kv，当有大型采矿设备或采用连续开采工艺并经技术经济比较合理时，才采用其它等级的电压。20电气操作人员是否持证上岗。备注受检查单位（签名）：检查日期： 年 月 日检查人员（签名）： 负责人（签名）：注：安检人员持表检查，发现隐患及时处理，班后将此表交回安全科10、紧急通讯、应急系统周检表检查项目序号检 查 主 要 内 容检查结果是否通讯和应急系统1检查矿山紧急通讯线路是否畅通，是否采用无线通讯方式。2紧急通讯设备是否完好。3应急救援组织人员是否合理。4应急救援指挥系统是否可靠。5配合应急救援任务的机构能否立即

36、起到作用。6如若发生事故参加救灾和医疗的人员是否可以再规定的时间内感到事故地点进行救助。7检查企业是否配备了用于应急救援的各种机械和设备，设备设施的保养维护是否良好。8检查为应急系统开辟了逃生路线且逃生路线是否畅通。9检查是否有自救系统。10工作场所是否配备急救箱和符合风险要求的急救用品。11急救箱是否定期检查和补充。备注受检查单位（签名）：检查日期： 年 月 日检查人员（签名）： 负责人（签名）：注：安检人员持表检查，发现隐患及时处理，班后将此表交回安全科11、机械设备周检表检查项目序号检 查 主 要 内 容检查结果是否机械安全装置1设备上的紧急制动装置是否灵活可靠。2设备上的紧急断电装置是

37、否有效。3设备上的转动部位的防护隔离是否能有效的起到作用及警示标语。4设备上的高温地带是否有明显的隔离措施，且有明显的警示标志。5设备上容易出现坠落或坠料的地方是否有防护网和标志。备注受检查单位（签名）：检查日期： 年 月 日检查人员（签名）： 负责人（签名）：注：安检人员持表检查，发现隐患及时处理，班后将此表交回安全科。（九）生产运行类1、矿山生产日志 （ 车间 月）时间耗水耗电耗风炸药导爆管掘进量采矿量出矿量出矿品位排废量1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日2

38、、炸药库进出人员登记表年月时间进库人员姓名进库人员单位进出库事由入库时间出库时间当班值班人员签字备注3、电雷管（非电雷管）发放登记表本页记录电雷管（非电雷管）共发雷管编号至 201 年月日期领用（发）雷管编号保管员签名炮工签名退库（发）雷管编号保管员签名炮工签名起止起止1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日填表说明：此表一式三份，本页记录电雷管时请在非电雷管字上划符，反之则在电雷管上划符4、炸药发放登记表年月月日领用量保管员签名炮工签名退库量保管员签名炮工签名重量数

39、量重量数量注：零退库必须写明为“0”，并签名。5、领导带班下井记录表交接班地点： 201 年 月 日班次交班人接班人交接班时间巡查路线上班遗留问题处理落实情况当班安全状况及存在问题采取措施处理结果白班小夜班大夜班6、交接班记录 年 月 日白班中班夜班应到岗人数实到岗人数原辅材料使用情况生产情况：设备情况：车间卫生情况：备注：交班人接班人（十）职工健康监护类按国家安全监管总局办公厅关于印发职业卫生档案管理规范的通知（安监总厅安健2013171号）执行。附件1：建设项目职业卫生“三同时”档案档案编号：建设项目职业卫生“三同时”档案用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1建设项目职业

40、卫生“三同时”审查登记表（表1-1）2建设项目批准文件3职业病危害预评价委托书与预评价报告4建设项目职业病防护设施设计专篇5职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告6建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见7安全监管部门审核、审查、验收批文8建设项目职业病危害防治法律责任承诺书9全套竣工图纸、验收报告、竣工总结10工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料表1-1建设项目职业卫生“三同时”审查登记表项目名称：项目类型：_ _项目投资：建设工期：年月日至年月日存在的主要职业病危害因素：审查结论：职业病危害预评价审核设计审查（严重

41、危害项目）竣工验收日期结论审核单位日期结论审查单位日期结论验收单位编制： 审核（签名）： 编制日期：年月日说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。附件2：职业卫生管理档案档案编号：职业卫生管理档案（年度）用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件2职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件3职业病防治年度计划及实施方案（附：年度职业病防治计划实施检查表，表2-1）4职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程5职业病危害项目申报表及回执（附：职业病危害因素申报基本情况表，表2-2）6职业病防治经费（表

42、2-3）7职业病防护设施一览表（表2-4）8职业病防护设施维护和检修记录（表2-5）9个人防护用品的购买、发放使用记录（表2-6）10警示标识与职业病危害告知（附：工作场所警示标识一览表，表2-7；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）11职业病危害事故应急救援预案12用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-8）13职业卫生监管意见和落实情况资料（表2-9）（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）表2-1 二0年度职业病防治计划实施检查表序号日

43、期职业病防治计划内容实施情况实施负责人备注编制： 审核（签字）： 编制日期：年月日职业卫生管理制度目录（一）职业病危害防治责任制度；（二）职业病危害警示与告知制度；（三）职业病危害项目申报制度；（四）职业病防治宣传教育培训制度；（五）职业病防护设施维护检修制度；（六）职业病防护用品管理制度；（七）职业病危害监测及检测评价管理制度；（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度；（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度；（十）职业病危害事故处置与报告制度；（十一）职业病危害应急救援与管理制度；（十二）岗位职业卫生操作规程；（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。表2-2职业病危害项目申报基本

44、情况表单位名称联系电话：单位注册地址工作场所地址申报类别初次申报变更申报变更原因企业规模大中 小微 行业分类注册类型法定代表人联系电话职业卫生管理机构有无职业卫生管理人员数专职兼职劳动者总人数职业病累计人数接触职业病危害因素种类数（个）接触职业病危害因素人数（人）职业病危害因素分布情况作业场所名称职业病危害因素名称接触人数(可重复)接触人数（不重复）（作业场所1）（作业场所2）合计编制： 审核（签字）： 编制日期：年月日表2-3二0年度职业病防治经费一览表用途工作内容经费（元）项目负责人备注职业卫生管理机构的组织工作经费生产车间改造生产工艺改进防护设施建设与维护个人劳动防护用品工作场所职业卫生

45、检测评价职业病危害因素监测设备购买职业卫生宣传培训职工健康监护职业病人诊疗警示标识其他合计 编制： 审核（签字）： 编制日期：年月日表2-4职业病防护设施一览表防护设施名称型号使用车间和岗位防护用途生产及安装单位验收日期编制：审核（签字）： 编制日期：年月日表2-5职业病防护设施检修、维护记录表车间名称车间负责人防护设备名称检修时间检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：验收意见:负责人（签名）：日期：年月日表2-6二0年度个人防护用品发放使用记录车间名称接触职业病危害因素个人防护用品名称型号数量领取人领取日期编制： 审核（签字）： 编制日期：年月日附：个人防护用品的

46、生产、供货单位，使用说明和产品合格证明表2-7工作场所警示标识一览表序号作业区告知项目配置地点警示内容标识数量责任人编制： 审核（签字）： 编制日期：年月日表2-8用人单位职业卫生检查和处理记录表车间名称车间负责人检查地点检查时间 年 月 日时 分 时 分检查情况记录：检查人员（签名）：年 月 日整改意见负责人（签名）：年 月 日整改落实情况车间负责人（签名）：年 月 日备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。表2-9职业卫生监管意见和落实情况记录表上级检查部门检查日期发现主要存在的问题（主要内

47、容摘录，附原件）：要求整改的措施及建议： 年 月 日用人单位领导审批意见： 年 月 日整改落实情况：负责人（签名）：年月日附件3：职业卫生宣传培训档案档案编号：职业卫生宣传培训档案（年度）用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1用人单位职业卫生培训计划2用人单位负责人、职业卫生管理人员职业卫生培训证明3劳动者职业卫生宣传培训年度职业卫生宣传培训一览表（表3-1）（附：培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料）4年度职业卫生培训工作总结表3-1二0年度职业卫生宣传培训一览表企业名称： 培训类型： 培训学时：参加部门： 培训内容： 组织部门： 授 课 人：

48、 实施日期： 签到表：序号部门姓名（签字）成绩编制：审核（签字）： 编制日期：年月日说明：1培训类型为劳动者上岗前培训、在岗期间定期培训，用人单位主要负责人、职业卫生管理人员培训； 2签到名单可附后。附件4：职业病危害因素监测与检测评价档档案编号：职业病危害因素监测与检测评价档案（年度）用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1生产工艺流程2职业病危害因素检测点分布示意图3可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（表4-1）（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）4接触职业病危害因素汇总表（表4-2）5职业病危害因素日常监测季报汇总表（表4-3）6职业卫生技术服

49、务机构资质证书7职业病危害因素检测评价合同书8职业病危害检测与评价报告书9职业病危害因素检测与评价结果报告表4-1可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表设备、材料、化学品名称可能产生的职业病危害因素名称使用车间和岗位生产、供货单位设备材料化学品编制： 审核（签字）： 编制日期：年月日说明：化学品毒性资料及预防策略附后表4-2接触职业病危害因素汇总表序号岗位职业病危害因素名称危害来源接触方式（定点/巡检）接触职业病危害工程防护设施个体防护用品总人数女工数编制： 审核（签名）： 编制日期：年月日表4-3职业病危害因素日常监测季报汇总表车间职业病危害因素名称监测周期监测点数监测结果范围合格率(

50、%)职业接触限值监测人员编制：审核（签名）： 编制日期：年月日职业病危害因素检测与评价结果报告安全生产监督管理局：我单位委托 机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称），于年月日对我单位工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位，我单位已采取相应的治理措施（应详细列举具体措施），治理后的效果我单位将委托 机构重新检测评价后上报。附件：检测评价报告书 单位（盖章） 年 月 日附件5：用人单位职业健康监护管理档案档案编号：用人单位职业健康监护管理档案用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱

51、：目录1职业健康检查机构资质证书2职业健康检查结果汇总表（表5-1）3.职业健康检查异常结果登记表（表5-2）（附：职业健康监护结果评价报告）4职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-3、表5-4）（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）5职业病和疑似职业病人的报告（注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告）6职业病危害事故报告和处理记录（表5-5）7职业健康监护档案汇总表（表5-6）表5-1职业健康检查结果汇总表检查日期检查机构体检种类应检人数实检人数检查结果（人数）备注未见异常复查疑似禁忌症其他疾患表5-2职业健康检查异常结果登记表车间： 体检类别：体检日期：年月日 -年月日序号姓名性别

52、年龄岗位接触职业病危害因素可能导致的职业病体检结论与处理意见落实情况编制： 审核（签名）： 编制日期：年月日表5-3职业病患者一览表序号姓名性别出生日期接害工龄车间、岗位职业病名诊断机构诊断日期处理情况编制：审核（签名）： 编制日期：年月日表5-4疑似职业病患者一览表姓名性别年龄车间、岗位接害工龄疑似职业病名体检机构体检日期处理情况编制： 审核（签名）： 编制日期：年月日职业病和疑似职业病人报告_安全生产监督管理局；_卫生局、卫生监督所：我单位于_年_月_日组织从事接触职业病危害作业的工人在_进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人_人。经职业病诊断机构诊断后确诊

53、职业病_人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。附件：1.疑似职业病人名单及处理情况 2.职业病人名单及处理情况 单位盖章 年 月 日表5-5职业病危害事故报告与处理记录表企业名称法定代表人事故报告人联系电话基本情况:1发生时间：年月日时;2发生场所（车间名称）：岗位及工作内容3发病情况：接触人数发病人数 送医院治疗人数 死亡人数4可能产生职业病的有害因素名称： 事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：对事故原因和性质的初步认定意见：事件报告情况1报告时间年月日时2报告单位：负责人（签名）：日期：年 月

54、日表5-6职业健康监护档案汇总表部门/车间档案编号姓名性别建档时间人员调离情况备注调离时间是否提供档案复印件劳动者签字附件6：劳动者个人职业健康监护档案档案编号：劳动者个人职业健康监护档案单位：姓名：性别：建档时间：目录1劳动者个人信息卡（表6-1）2工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）3历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）4历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5其他职业健康监护资料表6-1劳动者个人信息卡档案号：姓名性别照片籍贯婚姻文化程度嗜好参加工作时间身份证号职业史及职业病危害接触史起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日年月

55、日至年月日年月日至年月日年月日至年月日既往病史疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注年月日年月日年月日年月日职业病诊断职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注年月日年月日年月日表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓名： 档案号：岗位检测时间检测机构职业病危害因素名称职业病危害因素检测结果防护措施备注表6-3历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：档案号：检查日期检查种类检查结论检查机构岗位人员处理情况本人签字现场处理情况注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等； 2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职

56、业病等； 3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“”； 4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“”表6-4 二0 年度职工职业健康检查情况汇总表序号姓名性别所在车间现任工种接触何种尘毒物质本工种工 龄体检健康情况入企检查例行检查日期健康状况日期健康状况注：附从业人员在医院体检健康情况原始记录。第 页（十一）劳动防护用品类1、劳动防护用品配备标准要求序号典型工种工作服工作帽工作鞋劳防手套防寒服雨衣胶鞋眼护具防尘口罩防毒护具安全帽安全带护听器自救

57、器1仓库保管工fz2修理工fzcj3电工jyjy4电焊工zrzrfzhj5钻工fzjfcj6出碴工fzjfcj7爆破工fzjfcj8车辆驾驶员zw9矿领导fzjfcj10安全员fzjfcj注：“”表示该种类劳动防护用品必须配备；字母表示该种类必须配备的劳动防护用还应具有“防护性能字母对照表”中规定的防护性能。防护性能字母对照表cc防刺穿cj)防冲击fg)防割ff防辐射fh)防寒fs)防水fy防异物fz)防砸(1-5)级)hj)焊接护目hw防红外jd)防静电jf)胶面防砸jy绝缘ny)耐油sj)耐酸碱zr阻燃耐高温zw)防紫外2、个人防护用品配备种类作业类别可以使用的防护用品建议使用的防护用品编

58、号类别名称A01存在物体坠落、撞击的作业B02安全帽 B39防砸鞋(靴)B41防剌穿鞋B68安全网B40防滑鞋A02有碎屑飞溅的作业B02安全帽 B10 防冲击护目镜B46般防护服B30防机械伤害手套A03操作转动机械作业B01工作帽 B10防冲击护目镜B71其他零星防护用品A06手持振动机械作业B18耳塞B19耳罩B29防振手套B38防振鞋A07人承受全身振动的作业B38防振鞋A08铲、装、吊、推机械操作作业B02安全帽 B46般防护服B05防尘口罩（防颗粒物呼吸器） B10防冲击护目镜A09低压带电作业1Kv以下）B31绝缘手套 B42绝缘鞋B64绝缘服B02安全帽（带电绝缘性能） B10防冲击护目镜A14高处作业B02安全帽 B67安全带B68安全网B40防滑鞋A19吸入性气相毒物作业B06防毒面具 B21防化学品手套B52化学品防护服B69劳动护肤剂A24噪声作业B18耳塞B19耳罩A25强光作业B13防强光、紫外线、红外线护目镜或面罩B15焊接面罩B22焊接手套B45焊接防护鞋B55焊接防护服B56白帆布类隔热服A35野外作业B03防寒服B17太阳镜B28防昆虫手套B32防水胶靴B33防寒鞋B48防水服B51防寒服A37车辆驾驶作