疑难病例查房

1、疑难病例整体交班基本信息：x5床xxx女xx岁汉族 无宗教信仰（老年人应多留意）住址:xxx 跟女儿住一起职业:退休工人已婚老伴XX育有一女两儿 住院一直以来由女儿照顾 家庭支持良好 经济情况良好医保 资料来源:女儿生活自理良好发病前行动自如主诉:右下肢蜂窝织炎1天入院现病史:患者4天前因“畏寒、寒战、发热伴腹泻5+小时”到重庆市渝北区人 民医院就诊。查体:T 39? P 78次/min R18次/min BP 126/59mmHg神志清 急性 热病容辅助检查为：9血常规示白细胞总数14.6*10/L粪便常规+隐血实验示隐血阳性入院后诊断为L急性上呼吸道感染2.急性胃肠炎3.冠状动脉粥样硬化性

2、心脏病心功能3级4.高血压病3很高危级予头抱类抗生素抗感染，泮托拉挫保护胃黏膜，脱氧核甘酸增强免疫力，补 液，支持对症治疗后患者症状明显好转。昨日发现患者右下肢水肿明显，周围皮肤红肿，压痛阳性，当院普外科会诊后 考虑“右下肢蜂窝织炎”13床行进一步治疗。予患者硫酸镁湿敷后无明显好转，遂转入我院外科ICU 病房入院诊断为：右下肢蜂窝织炎，高血压3级很高危，冠状动脉粥样硬化性心 脏病心功能3级既往史：17岁行扁桃体 切除术，冠心病8年，一直服用 阿司匹林、欣康、 阿托伐他汀 治疗，高血压 病史8年，最高收缩压达180nlmHg,规律服用左旋氨 氯地平降压，血压控制可。对青霉素过敏。有跌倒史，否认近

3、期有蚊虫叮咬 史，皮肤完整，无家族史。入我院后查体:T 37. 7? P 65次/min R17次/min BP 140/78mmHg神志清 右下 肢水肿，右踝关节处至膝关节处可见一长形红斑，伴有皮肤红肿，轻微压痛，无波 动感。右踝关节处可见一0.5*0. 5cm大小破溃结痂灶，伴皮肤周围红肿，轻微压 痛，双上肢及左下肢未见明显异常。辅助检查：7-28.肝胆胰脾肾彩超未见异常.右小腿红肿区域探查 皮下脂肪层稍增厚，提示水肿.血气分析:总蛋白64 (6585g/L)白蛋白31. 9 (4055g/L)血肌酎59 (62106umol/L)尿酸 168 (208428 umol/L) K 2. 8

4、 (3. 55. 3 mmol/L).血凝报告无异常2013年7月29日患者病情平稳由ICU转回外五1病房35床，患者病情平 稳，患者右下肢水肿减轻，皮肤红肿消退，踝关节处仍有轻微压痛，破溃结痂灶缩 小。予二级护理。饮食、大小便已恢复正常，睡眠良好，精神状态佳，心态乐观，因右下肢轻微 疼痛，及年事已高，行动不便，需步行器协助，生活部分自理，需女儿协助。社会 支持良好，不担忧经济情况。患者目前有留置针，无其他管道。目前存在风险.有跌倒的危险与患者高血压、右下肢疼痛、长期卧床有关跌倒评分85分年龄大于65,有跌倒史，第二诊断：高血压，使用步行器，有 留置针，步态虚弱，.沟通低效与患者听力减退有关.

5、知识缺乏缺乏急性蜂窝织炎相关知识及护理知识.潜在并发症:坠积性肺炎，泌尿系统感染.体温过高与感染有关.疼痛与炎症刺激有关8.有皮肤完整性受损的危险与患者长期卧床，活动受限有关目前治疗如下：.监测血压tid目前血压控制在：.克林霉素bid对症治疗.硫酸镁125GM湿热敷bid.口服药:通心络胶囊阿乐片降压欣康片拜阿司匹林血钾低补钾氯化钾缓释片银杏叶片施慧达降压.每天定时测量双下肢膝关节下10cm处腿围7月29日左腿33.4右腿35. 88月2日左腿33右腿35. 57. 29复查121.血常规红细胞计数3. 32 3. 805. 10*10/L血红蛋白 101 115. 0150. Og/L红细

6、胞比容 30. 5 35. 0045. 00%中性粒细胞百分比76.7 40. 057. 0%淋巴细胞百分比13.5 20. 0-50. 0%9淋巴细胞绝对值0.9 1. 10-3. 20*10/L2.血生化 K 3. 4 (3. 55. 3 mmol/L)尿常规大便常规右下肢深静脉彩超未见异常7-30(较29日好转)12血常规红细胞计数3. 17 3. 805. 10*10/L血红蛋白 99 115. 0150. Og/L红细胞比容 28.9 35. 0045. 00%中性粒细胞白分比75 40. 075. 0%淋巴细胞百分比19 20.0-50. 0%9淋巴细胞绝对值1.21 1. 10-

7、3. 20*10/L尿常规大便常规无异常急性乳腺炎；1.体温过高与炎症反应有关。2.疼痛与乳汁淤积，炎性肿胀有关。3.知识 缺乏缺乏哺乳期乳房保健知识。化疗对晚期广泛转移的肿瘤可控制其发展。临床上化疗常采用静脉、动脉、腔 内。肌内注射及口服等途径给药。现代医学的介入疗法，是化疗的新途径。可参照 本节护理。一、按肿瘤科一般护理常规。二、治疗前向患者做好有关治疗的宣教和解释工作。尤其是采用介入疗法时， 更应该施以精神开导，增加战胜疾病的信心，解除其紧张、恐惧、消极的精神状 态，以取得患者的配合。三、因化疗反应致体虚加重，生活不能自理的患者，应耐心细致地做好生活护 理，以满足生活上的基本需要，尽量创

8、造良好的生活环境，控制探视人员，省语 言，少思虑，避风寒，注意保暖，防止复感外邪。四、观察病情，有无恶心、呕吐、耳鸣、心慌、神疲乏力、出血、脱发等反应。如有出现，应做好相应护理及必要的记录，严重者应立即报告医师。五、采用静脉给药治疗时应注意。1（药液配制要新鲜（剂量、浓度及使用方法要准确无误，以免影响药效。2（保护血管以备长期用药，注射部位每次更换;计划使用。操作时应先用生理 盐水进行穿刺，待成功后再注药液。3（操作要稳、准、轻、快。事先做好穿刺局部的准备（按摩、保暖等），力求穿 刺成功。4、药液滴注出现外渗及外漏时应立即停止注入，重新穿刺。局部可用金黄 膏、青敷膏等清热解毒、活血化瘀药物外敷

9、，或作局部封闭，以减轻局部组织的损 伤，促其吸收并防止感染。六、介入疗法给药治疗时应注意：1（术前应做好思想工作，根据给药途径备皮，做药敏试验，药液配制要求同静 脉给药法。2（体位护理:最常用股动脉导管给药，患者应取平卧位，手术肢体严禁屈曲移 动，导管创口部位置沙袋压迫止血24小时。观察创面如有渗血或出血应立即报告 医师，给予重新处置。3（病情较重的患者如出现吐血或便血，可疑似为应激性胃溃疡，应立即报告医 师。4（术后给药应严格按医嘱执行，并观察患者的全身反应。严格按水化、解毒、排毒三步护理程序给药，并应注意时间及剂量准确性。七、临证（症）施护：1（恶心呕吐者，化疗可安排在饭前进行，并配合针刺内关、合谷等穴。亦可以在疗前1小时和化疗后4-6小时遵医嘱给予镇吐剂;服用中药汤剂时，少量慢饮频 服。2、并发口腔炎及口腔溃疡者，应做好口腔护理。3（对有出血倾向及已出现皮下出血点和鼻蜘等出血症状者应按血证常规护理。八、重视饮食调护，治疗期间应给予清淡、营养丰富、易于消化的食物，并应 注重食物的色、香、味、形