心血管病科中医诊疗方案

1、心血管病科中医诊疗方案第一节 心悸(心律失常室性早搏)诊疗方案一、概述：心脏在正常惰况下冲动起源于窦房结，以一定范围内的频率发生有规律的搏动并传布于心房与心室，引起收缩。心律失常是指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任何一项异常。心律失常有多种，包括心动过缓、心动过这、心律不齐及异位心律等。心律失常临床表现多种多样，十分复杂。本病常见症状有心悸、乏力、头晕、晕感等，亦可无症状。我国中医药学的古典著作中，类似心律失常证候的描述很多，散见于“心悸”、“怔仲”、“眩晕”、“晕厥”、“虚劳”以及有关脉律失常（数、疾、迟、缓、促、涩、结、代以各种怪脉）等病篇中。二、诊断(一)疾病诊断1中医诊断标

2、准：参照中华中医药学会发布中医内科常见病诊疗指南 (ZYYXHT192008)与中药新药临床研究指导原则(中国医药科技出版社，2006年)。(1)自觉心中跳动，惊慌不安，不能自主。(2)可见结脉、代脉、促脉等脉象。(3)常有情志刺激、惊恐、紧张、劳倦、烟酒等诱发因素。2西医诊断标准：参照室性心律失常的治疗指南(ACCAHAESC制定，2006年)。(1)临床表现症状：最常见的症状是心悸不适，部分病人还可以出现心前区重击感、头晕、乏力、胸闷，甚至晕厥；较轻的室性期前收缩常无临床症状。体征：心脏听诊有提前出现的心搏，其后有较长的间歇，提前出现的室性期前搏动的第一心音增强，第二心音减弱或消失，有时仅

3、能听到第一心音。桡动脉搏动有漏搏现象。(2)心电图特征提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限O12s，其前无P波，其后常有完全性代偿间期，T波方向与QRS波群主波方向相反。室性早搏的类型：室性早搏可孤立或规律出现。每个窦性搏动后跟随一个室性早搏，并有规律出现两次以上者称为室性早搏二联律：每2个窦性搏动后出现一个室性早搏，并有规律出现两次以上者称为室性早搏三联律；连续发生2个室性早搏称成对室性早搏；连续3个以上室性早搏称短阵室性心动过速。位于两个窦性心律之间的室性早搏称为间位性室性早搏。若室性早搏在同一导联内形态相同，且偶联问期固定者，称为单形性室性早搏。若同一导联中室性早搏的形态不同，但配对间期

4、相等者称多形室性早搏。若室性早搏在同一导联内出现两种或两种以上形态，且偶联间期存在差异者，称为多源性室性早搏。(3)病情分类按发作频率分类偶发室性期前收缩：ECG示5次min，DCG示5次min，DCG示30次h；按形态分类单源(单灶)：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均相同；多源(多灶)：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均不相同；多形(联律间期相同，形态迥异)：同一导联中室性早搏的形态不同，但配对间期相等。(4)病情分级：Myerburg室性早搏危险程度分级室性早搏的频率分级 室性早搏的形态分级0无 A单形、单源l少见(1次h) B多形、多源2偶发(卜9次h) C连发、成对(2次连发)3

5、常见(10一29次h) 成串或连发(35次连发)4频发(30次h) D非持续性室速(630次连发)E持续性室速(t30次连发)(二)证候诊断1气阴两虚证：心悸，气短，体倦乏力，少寐多梦，心烦，自汗盗汗，口干，舌质红少苔，脉细数无力。2心脾两虚证：心悸气短，头晕乏力，面色不华，腹胀纳呆，舌淡苔薄白，脉细弱结代。3阴阳两虚证：心悸，怔忡，胸闷气短，面色苍白，头晕乏力，自汗或盗汗，舌质淡红或嫩红，舌苔薄白，脉结代。4痰瘀互阻证：心悸怔忡，胸闷痛，形体肥胖，痰多气短，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口黏，恶心，咯吐痰涎，舌质淡紫或紫暗，苔白腻，脉弦滑或结代。5气滞血瘀证：心悸、胸闷，胸痛阵发，痛无定处，时欲太

6、息，遇情志不遂目时容易诱发或加重，或兼有脘胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻脉细弦。6. 痰火扰心证：心悸，呕恶，口苦尿赤，痰多气短，舌暗红苔黄腻，脉滑数。三、治疗方案(一)中医辨证论治1、气阴两虚证治法：益气养阴，安神定悸。方药：生脉散加味。生晒参、麦门冬、五味子、黄精、百合、天门冬、生地、茯神、远志、石莒蒲、龙齿(先煎)、炙甘草。中成药：稳心颗粒等。2、心脾两虚证治法：健脾益气，养心安神。方药：归脾汤加减。党参、黄芪、当归、龙眼肉、白术、茯神、远志、木香、炒枣仁、石菖蒲、浮小麦、炙甘草。中成药：归脾丸、补心气口服液、安神补心胶囊等。3、阴阳两虚证治法：滋阴补血，通阳复脉。方药：炙甘草汤加减

7、。炙甘草、西洋参、麦冬、五味子、生地、阿胶(烊化)、桂枝、当归、黄芪、元胡、甘松、炒枣仁。4、痰瘀互阻证治法：化痰泄浊，活血化瘀。方药：二陈汤合桃红四物汤加减。陈皮、半夏、茯苓、桃仁、红花、生地、川芎、当归、赤芍、瓜蒌、元胡、甘松、苍术。5、气滞血瘀证治法：活血祛瘀，理气通脉。方药：血府逐瘀汤加减。柴胡、当归、生地、牛膝、桔梗、赤芍、桃仁、红花、川芎、枳壳、酸枣仁、鸡血藤、丹参。6、痰火扰心证治法：清热化痰，宁心定悸。方药：黄连温胆汤加味。黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、丹皮、郁金、远志、石菖蒲、焦山楂、全瓜蒌、胆南星。(二)辨证选择静脉滴注中药注射液根据病情，可辨证选择参附注射液、生脉注

8、射液、川芎嗪注射液、复方丹参注射液等。(三)针灸治疗1、体针疗法主穴：内关、神门、心俞、膻中、厥阴俞，每次选用23个穴位。配穴：气虚加脾俞、足三里、气海；阴虚加三阴交、肾俞；心脉痹阻加膈俞、列缺；阳虚加关元、大椎；痰湿内蕴加丰隆、脾俞：阴虚火旺加厥阴俞、太冲、太溪。患者取卧位，用平补平泻法，得气为度，留针2030分钟。2、耳针疗法选穴：心、交感、神门、皮质下、肝、内分泌、三焦、肾。方法：每次选34穴。中度刺激，留针3040分钟。留针期间捻针34次，每日1次。(四)护理起居：居室环境安静；生活起居规律，适当休息，避免过劳。饮食：应适当的饮食调养，可辨证选用红枣、莲子、银耳、黑木耳、牛奶等食。水肿

9、者，低盐或无盐饮食，适当限制水的摄入量。戒烟忌酒，限制茶、咖啡的饮入量，忌食辛辣刺激性食品：体胖者应清淡饮食，忌肥甘厚腻多形之品。调整心态，减轻紧张情绪，避免精神刺激。当病人心悸发作时，患者常心情恐惧，最好有人陪护，使病人心情放松，情绪稳定。四、难点分析及解题思路心律失常变化往往比较迅速。在猝死病人中，大多数由于心律失常所致。怎样防止心律失常者这些突发情况的发生，是临床工作者最重要的问题，尤其是从事中医心血管专业工作者，对此更为关注。我们的对策是：提高认识水平；掌握应急本领，做好应急准备；发挥中西医持长，治疗难治性心律失常。对无器质性心脏病病人的室性早搏，如无明显症状，无需治疗。有症状时，应先

10、向病人解释，减轻其顾虑，并避免过度吸烟、饮洒及喝浓茶、咖啡等。对伴发器质性心脏病的室性早搏，应针对原发病治疗，有诱发心律失常的因素存在时，应采取措施消除。对有潜在危险性的室性早博，应积极治疗。急需控制的室性早博可静脉给药，首选利多卡因。五、疗效评价(一)评价标准1中医证候疗效评价标准：参照2002年中药新药临床研究指导原则。显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少70。有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少30。无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加童，证候积分减少30：2西医疗效判断标准：参照1979年全国中西结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会修订的常见心律失常病因、严重程度及

11、疗效判断标准制定。显效：室早完全不发作或偶有发作(ECG示5次分，DCG示30次小时)。有效：室早发作减少60以上(时间和次数)。无效：达不到显效或有效标准者。(二)评价方法1中医证候评价：按照中医证候积分量表进行积分评价。2西医疗效评价：按照西医疗效评价标准以自身症状积分及DCG的结果评价。3生活质量评价：基于病人结局报告的PRO量表及生活质量量表(SF-36健康简表)评分进行评价。第二节 病毒性心肌炎诊疗方案一、概述：病毒性心肌炎是指各种病毒引起的心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎性病变。临床表现不一，约89以心悸(心律失常)为主要症状。其中轻者为胸闷胸痛、心悸、乏力、恶心、头晕；重者可发生

12、心力衰竭、心源性休克或猝死。发病前第1天到2周内可伴有发热、咽痛、咳嗽、腹泻等病毒感染症状。相当于“时行感冒”、“心悸”、“惊悸、“怔忡、“胸痛”等病。二、诊断(一)疾病诊断1中医诊断标准：参照中华中医药学会中医内科常见病诊疗指南 (ZYYXHT662008)。(1)主要症状：心悸、胸闷或痛。(2)次要症状：气短、乏力、心烦、头晕、纳差、口干等。(3)发病前多有病毒感染。(4)发病年龄多在40岁以下。具备2个主症，或1个主症2个次症，结合诱因、年龄即可确诊。2西医诊断标准：参照中华心血管病杂志编辑委员会心肌炎心肌病对策专题组关于成人急性病毒性心肌炎诊断标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合

13、会工作组关于心肌病定义和分类的意见(中国循环杂志一2001年4月)。症状与体征：在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如出现能用一般原因解释的感染后严重乏力、胸闷头晕、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿一斯综合征等。(二)证候诊断(1)邪毒犯心证：心悸气短，发热咽痛，胸闷不舒，纳差乏力，舌红苔白，脉浮数或促。(2)湿热侵心证：心悸胸闷，寒热起伏，全身肌肉酸痛，肢体乏力，恶心呕吐，腹痛泄泻，舌质红，苔黄腻，脉濡数或结代。(3)气阴两虚证：心悸不安，胸闷或痛，或咽红，自汗倦怠，疲乏无力，口干少津，五心烦热，舌红少苔，脉弦细弱。(4)心阳不足证

14、：心悸怔仲，神疲乏力，畏寒肢冷，面色苍白，头晕多汗，甚则肢体浮肿，呼吸急促，舌质淡胖或淡紫，脉缓无力或结代。(5)气虚血瘀证：心悸不安，胸闷或心痛，气短，神疲乏力，舌质淡或青紫，舌苔薄白，脉沉缓、沉涩、缓滑或结代。三、治疗方案(一)中医辨证论治(1)邪毒犯心证治法：清热解毒，佐以活血。方药：银翘散加减。金银花、连翘、板蓝根、山栀子、牛蒡子、丹皮、竹叶、桔梗、赤芍、丹参、甘草等。中成药：双黄连口服液、板蓝根冲剂等。(2)湿热侵心证治法：清热化湿，宁心安神。方药：葛根黄芩黄连汤加减。葛根、陈皮、石菖蒲、茯苓、郁金、苦参、黄苓、黄连、板蓝根等。(3)气阴两虚证治法：益气养阴，宁心安神。方药：生脉散加

15、减。太子参、黄芪、当归、麦冬、五味子、丹皮、菖蒲等。中成药：补心气口服液、参松养心胶囊、稳心颗粒、荣心丸等。(4)心阳不足证治法：温振心阳，宁心安神。方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。桂枝、甘草、党参、黄芪、龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)、淫羊藿、巴戟天、酸枣仁、茯苓等。中成药：补心气口服液等。(5)气虚血瘀证治法：益气养心，活血化瘀。方药：参芪合血府逐瘀汤加减。红参、黄芪、当归、生地、桃仁、红花、赤芍、丹皮、鸡血藤、三七(冲)、枳壳等。(二)静脉滴注中药注射液 1邪毒犯心证可选择一种具有清热解毒功效的中药静点：如注射用双黄连、注射用清开灵等。2心气不足证选用黄芪注射液等，气阴两虚证选用生脉注射液或参

16、麦注射液等，气虚血瘀证选用生脉注射液或参麦注射液。(三)针灸治疗体针：常用穴位有内关、神门、膻中、心俞、合谷、曲池、三里、外关等。以补法为主。每日或隔日1次。对病毒性心肌炎引起的缓慢性或快速性心律失常均可使用。耳针：常用穴位有心、内分泌、神门、肾、脾、肺、三焦等。用王不留行，每次35穴位按压，每日34次，可用于各期。(四)护理起居：居室环境温湿度适宜，安静；充分休息，避免劳累。饮食：戒烟忌酒，忌食辛辣刺激性食品；痰多者忌肥厚细腻之品；发热的病人宜少食多餐，可饮开水、鲜果汁、菜汁、米汤、绿豆汤；气虚者适当的饮食调补，可选用红枣、莲子等食品。情志：重视情志护理，避免情志刺激。四、注意事项1、并发症

17、处理：（1）、心力衰竭：临床上若出现心悸不宁，持续不解，喘促倚息不得平卧，动则尤甚，脉微数疾，为心力衰竭表现，应严密监护及时控制心衰，中西医结合抢救（2）、心源性休克：若出现大汗淋漓，四肢逆冷，尿少，面色苍白，烦躁不安，脉微欲绝，血压低于12kPa(90/60mmHg),，应立即采取抗休克措施，密切观察血压、神志变化。（3）、心律失常：若出现严重心律失常，如恶性室性早搏、高度或完全性房室传导阻滞、窦房阻滞者，则有致命危险，须立即请心脏科会诊进行抢救。2、急性期注意休息，一般全休3个月，如有严重心律失常、心脏扩大者，临床休息日期宜适当延长。3、注意营养，应保持乐观心态，注意劳逸结合，预防感冒。五

18、、难点分析及解题思路病毒性心肌炎是人体感染嗜心性病毒，引起心肌非特异性间质性炎。该炎疾可呈局限件或弥漫性；病程可呈急性、亚急件或慢性，一些慢性病毒性心肌炎迁延不愈，可以演变成心肌病。近年来，病毒性心肌炎的发病率有增高的趋势，而且并发症增多，严重影响患者的生存质量及心脏功能，因此如何及时明确诊断及抑制病毒的复制繁殖成为本病的难点。难点之一：如何防治误诊、漏诊提高警惕与提高诊断技能是防止误诊、漏诊的主要对策，因此有必要再次复习有关病毒性心肌炎的诊断方法。我们的思路要点材三：寻找病毒感染的依据；寻找心肌炎的依据；排除非病毒性心肌炎。根据临床资料以及心电图检查、心肌酶谱检查等，心肌炎的诊断并不困难。临

19、床较难获得的是病毒感染的诊断依据，除依据流行病学资料、临床表现外，尚需要根据病原学诊断的要求寻找病原学依据， 产列方法对明确病毒感染有一定帮助。血、尿、粪便、咽拭子分离出柯萨奇病毒或其他病毒，及(或)恢复期病人的病毒中和抗体滴度较第一份血清升高4倍(双份血清应相隔2周以上)，或首次滴度640者为阳性，320者为可疑。心包穿刺分离出柯萨奇或其他病毒。从心内膜、心肌或心包分离出病毒或特异性荧光抗体检奔阳性，或从心肌活检组织中查到病毒颗粒。对可疑病例必要时可作心内膜心肌活检或同位素心肌扫描检查以协助诊断。心内膜心肌活检(EMB)经多年来的实践及不断改进，已成为一种较为安全、简便的检查技术。EMB从组

20、织学上证实心肌炎症的存在，并可对心肌炎与心肌病之间的关系进行深人的探讨。同位素检查用99m锝焦磷酸盐或67镓心肌显像扫描，心肌炎患者可有部分心肌摄取，此可作为弥漫性或局限性心肌坏死或炎症的证据。201铊心肌扫描也有助于诊断。近年来发展起来的用病毒基因探针的方法检测活检心肌组织中存在的病毒基因亦对病毒性心肌炎的诊断具有特殊意义。六、疗效评价(一)评价标准疗效标准参照1993年卫生部制定的中药新药临床研究指导原则中“中药新药治疗病毒性心肌炎的临床研究指导原则”的疗效判定标准。1、综合疗效判定标准(1)临床治愈：临床症状、体征消失，实验室各项检查恢复正常。(2)显效：临床症状、体征基本消失，心电图、

21、血清心肌酶基本恢复正常，其他有明显改善。(3)有效：临床症状、体征有所改善，实验室检查各项指标有一定改善。(4)无效：临床症状、体征及实验室检查均无改善。2、证候判定标准(1)临床治愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少95。(2)显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少70。(3)有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少30。(4)无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少都足30%。3、症状判定标准(1)临床治愈：临床症状消失。(2)显效：l临床症状基本消失。(3)有效；临床症状有所改善。(4)无效：临床症状无改善。4、其他(1)早搏疗效判定标准临

22、床治愈：24小时早搏为偶发或完全消失。显效：早搏减少80以上。有效：早搏减少5080。无效：早搏减少小于50。(2)ST段治疗前后疗效判定标准参照1979年中西医结合治疗冠心病心绞痛、心律失常座谈会冠心病心绞痛及心电图疗效判定标准1979年9月上海)显效：心电图恢复至“大致正常”(即“正常范围”)或达到“正常心电图”。有效：ST段的降低，以治疗后回升005mY以上，但未达到正常水平，在主要导联倒置T波改变变浅(达25以上者)，或T波由平坦变为直立。无效：心电图基本与治疗前相同。加重：ST段较治疗前降低005mV以上，在主要导联倒置T波加深(达25以上)或直立T波变平坦，平坦T波变倒置。(二)评

23、价方法在患者入院和出院当天分别按照疾病判定标准、证候判定标准、症状判定标准以及其他判定标准进行评价。第三节 胸痹心痛（心绞痛）诊疗方案一、概述：冠心病心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化和冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌需氧和供氧之间暂时失去平衡而发生心肌缺血或功能障碍，但无心肌坏死的临床症候群。心绞痛临床上可分为劳累型心绞痛(包括初发劳累型心绞痛、稳定劳累型心绞痛、恶化劳累型心绞痛、卧位性心绞痛)、自发性心绞痛(包括变异型心绞痛、单纯自发性心绞痛)、混合型心绞痛和梗死后心绞痛。按其症状表现相当于中医学“胸痹”等范畴。二、诊断：（一）疾病诊断1、中医诊断依据：（中医内科学第六版教材）（1）、左侧胸部

24、或胸骨中段突发憋闷而痛，疼痛性质为隐痛、胀痛、刺痛、绞痛、灼痛。疼痛常可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚者可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指，疼痛剧烈，持续时间长，达30分钟以上，含硝酸甘油片难以缓解，可见汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，手足青冷至肘膝关节处甚至夕发旦死，旦发夕死，常合并心律失常，心功能不全及休克，多为真心痛表现。 （2）、突然发病，时作时止，反复发作。持续时间短暂，一般几秒至数十分钟，经休息或服药后可迅速缓解。（3）、多见于中年以上，常因情志波动，气侯变化，多饮暴食，劳累过度等而绣发。亦有无明显诱因或安静时发病者。（4）、心电图应列为必备的常规检查，及白细胞总数、血沉

25、、血清酶学检查，以进一步明确诊断。2、西医诊断依据（内科学第六版）（1）、临床表现：症状：a部位：主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩，左臂内侧达无名指和小指或至颈、咽或下颌部。b性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感觉，发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。c诱因：发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦虑、过度兴奋等）所激发，饱食、寒冷、吸烟、心功过速、休克等亦可诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下发生，但有时同样

26、的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨间痛阈较低有关。d持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然有在35分钟内逐渐消失，一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。体征：平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快血压升高，表情焦虑，皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交替脉。、实验室及其它检查a心脏X线检查：无异常发现或见心影增大，肺充血等。b心电图：静息时心电图：约半数患者在正常范围，也可能有阵旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段或T波异常，有时出现房室或

27、束支传导阻滞或室性，房性期前收缩等心律失常。心绞痛发作时心电图：可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位，T波倒置等；心电图负符试验；心电图连续监测；c放射性核素检查；d冠状动脉造影；e超声心动图；f冠状动脉内超声显像；g血管镜。(二)诊候诊断1、气虚血瘀：胸痛胸闷，心悸气短，神倦乏力，面色紫暗。舌淡紫，脉弱而涩。2、气滞血瘀：胸痛胸闷，胸胁胀满，心悸。唇舌紫暗，脉涩。3、痰阻心脉：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，体胖多痰，身体困重。舌苔浊腻或滑，脉滑。4、阴寒凝滞：胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，畏寒，四肢欠温，面白。舌苔白，脉沉迟或沉紧。5、气阴两虚：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠

28、懒言，头晕，失眠多梦。舌质红薄苔，脉弱而细数。6、心肾阴虚：胸痛胸闷，心悸盗汗，心烦不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣。舌质红少津，脉沉细数。7、阳气虚衰：胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸汗出，畏寒，肢冷，下肢浮肿，腰酸无力，面色苍白，唇甲淡白或青紫。舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。三、治疗方案：（一）中医辨证论治： 1、气虚血瘀：治法：益气活血方药：参养荣汤合桃红四物汤加减。白芍药、当归、陈皮、黄芪、桂心（去粗皮）、人参、白术（煨）、甘草（炙），熟地黄（制）、五味子、茯苓，远志、桃仁、红花2、气滞血瘀：治法：活血化瘀，行气通络方药：血府逐瘀汤加减。桃仁、 红花、当归、地黄、川芎、赤芍、川牛膝、柴胡、枳壳、

29、炙甘草、桔梗加减：气滞血瘀者加沉香，檀香，寒凝血瘀加细辛、桂枝、阳虚血瘀者加人参，附子先煎，气虚血瘀加人参，黄芪；瘀血闭阻重证，胸痛剧烈，可加乳香，没药，郁金，降香，丹参等，加强活血理气之功。静脉用药：丹参注射液。中成药：血府逐瘀片，复方丹参片，地奥心血康胶囊。难点分析：此类证候在老年冠心病患者中较为常见，老年患者久病耗伤气阴，久病入络，故多兼有血瘀之证候，临床中辨证论治过程中可酌情加以活血化瘀药物或静点活血化瘀之中成药如注射用血栓通或注射用血塞通以加强疗效。3、痰阻心脉证治法：宣痹豁痰，散结止痛方药：栝萎薤白半夏汤加味。全瓜蒌、薤白、半夏、 厚朴、枳实、桂枝、茯苓 、炙甘草 、干姜、 细辛加

30、减：痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤加郁金，以清化痰热而理气活血;痰热甚加黄连、海浮石、竹沥、竹茹；大便干结加桃仁、大黄。4、阴寒凝滞证治法：辛温通络，开痹散结方药：栝蒌薤白白酒汤加减。全瓜蒌、薤白、枳实、桂枝、炙甘草 、白酒加减：重证可加乌头（另包先煎1小时）、附子（另包先煎1小时）、干姜，蜀椒等。中成药：速效救心丸，麝香保心丸。5、气阴两虚证治法：益气养阴，滋养心脉方药：生脉散加减。天冬、麦冬、地黄、麦冬、五味子、人参6、心肾阴虚证治法：滋肾益心，活血通络方药：左归饮加减。熟地、山药、枸杞、炙甘草、茯苓、山茱萸。7、阳气虚衰证：治法：振奋心阳，温煦心脉方药：参附汤含桂枝甘草汤。人参、附片先煎、

31、桂枝、 炙甘草 加减：心肾阳虚，可合肾气丸，水饮上凌心肺可用真武汤。虚阳欲脱用四逆加人参汤，阳虚寒凝心脉加鹿茸片、川椒、高良姜、细辛；兼气滞血瘀者加薤白、沉香、川芎、桃仁、红花。静脉用药：参附注射液（二）其他治疗临证中在辨证论治的基础上，结合穴位贴敷常可收到满意疗效。1、敷贴药物:白芷、赤芍、川芎各2份，桃仁、红花、乳香、没药、附子、白藓皮、地肤子各1份。2、操作方法: 上药共研细末，贮瓶备用。每次取适量加入冰片，用生姜汁和清醋调成稠糊状，每取蚕豆大药糊，置于lcm15cm敷料中间敷贴穴上。每次敷贴4- 6小时，每日1次，至疼痛缓解改为每周1- 2次，连续贴敷1个月为一疗程。3、取穴：3.1主

32、穴：膻中、心俞、至阳、内关。3.2辨证取穴：气阴两虚兼血瘀：气海、足三里、肾俞、三阴交、关元。 气虚血瘀: 气海、足三里。痰瘀互结:中脘、丰隆。心肾阳虚：气海、足三里、肾俞、三阴交、关元。心血瘀阻：膈俞、通里。4、配合选用川芎嗪注射液、丹参注射液、生脉注射液、参附注射液静滴。5、发作时可予以硝酸甘油制剂；缓解期间可以硝酸酯制剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、冠状动脉扩张剂。6、外科手术治疗。四、注意事项1、并发症处理1）、急性心肌梗死：临床上如果出现心前区疼痛持续不减，达数十分钟或数小时，含苏合香丸或麝香保心丸或抗心绞痛药后疼痛依然，应严密监测心电图、心肌酶谱的变化，若诊断为急性心肌梗死，应及时采用中西医综合抢救。2）、厥脱证：如出现胸痛剧烈，心悸怔忡，伴大汗淋漓，四肢厥逆，面色白光 白或滞暗，口唇青紫，溲少，脉微欲绝等心阳欲脱症状时，为危重症象，宜速投益气固脱、回阳救逆类药物，并参照“休克”、“厥证”、“脱证”诊疗常规处理。2、应去除冠心病危险因素，如戒烟，控制高血压，降血脂和治疗糖尿病，减肥并保持理想体重，进低脂肪、低胆固醇饮食。3、平时注意避免受寒、劳累及情绪激动。五、中医难点分析及解题思路难点分析：1、胸痹心痛发作时，舌下含服速效救心丸、麝香保心丸等药物，有