休克的观察与护理

1、休克的观察与护理第1页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日 休克 ？血压下降？意识丧失？休克的概念第2页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。 休克的概念 有效循环血量 细胞代谢障碍 组织灌注不足 器官功能受损休克 综合征第3页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日维持有效循环血量的三个因素1 足够的血容量 2 有效的心排血量 3 正常的血管功能休克的发生动因休克的发生动因有效循环血量 第4页，共51页，2022年，5月20日，15点50分

2、，星期日血管容量正常正常血液循环休克的发生动因心泵功能正常血容量充足第5页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日血容量心泵功能障碍血管功能障碍休克休克的发生动因第6页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日病理生理病理生理 共同点： 有效循环血量锐减 组织灌注不足 微循环的变化、代谢变化、重要脏器损害（肺、 肾、心、脑、肝及胃肠）。多系统器官功能衰竭是致死的主要原因第7页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日休克的分类1 低血容量性休克 失血性休克 创伤性休克2 心源性休克3 感染性休克4 神经性休克5 过敏性休克足够的血容量 有效的心排血量

3、 正常的血管功能第8页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日休克的临床表现微循环扩张及抑制期回心血量脑缺血神志淡漠昏迷心输出量BP肾血流量少尿 无尿肾淤血缺血皮肤淤血缺血皮肤紫绀 发花第9页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日休克的临床表现(一)、休克早期（代偿期）1.机制(收缩期)：血容量锐减、血管床容积增加及心泵血能力下降使微循环血量减少血压下降儿茶酚胺增多使微循环入口收缩，尤其是毛细血管前括约肌收缩。2.临床表现神清，精神紧张、兴奋或烦躁不安，皮肤苍白、出冷汗，肢体湿冷、脉快，血压正常或再升高，脉压变小，尿少。 第10页，共51页，2022年，5月2

4、0日，15点50分，星期日休克的临床表现(二)、休克期（失代偿及器官功能衰竭阶段）1、机制(扩张期) 儿茶酚胺及舒张物质增多微循环入口开放、出口关闭静水压升高液体外渗血容量下降血压下降。2、临床表现 表情淡漠，反应迟钝，或出现意识模糊 甚至昏迷，面色苍白，唇甲发绀，四肢厥冷，脉细数，尿量少于20ml/h或无尿，血压80mmHg以下，脉压20mmHg以下，代酸表现。 第11页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日休克的临床表现三)、休克晚期（各器官功能衰竭） 1、机制(衰竭期) 儿茶酚胺、舒张物质微循环麻痹DIC细胞缺血缺氧溶酶体破裂细胞自溶它融 因DIC还可引起肺肠管过滤作用

5、减弱毒素增多溶酶体破裂 细胞缺血缺氧氧自由基增多溶酶体破裂。 (氧自由基多少与死亡成正比)2、临床表现： 皮肤瘀斑，出血点，肢端青紫，血压500mmHg，无尿，眼底动静脉扩张，神志不清，上消化道出血，多器官衰竭以及发生弥散性血管内凝血（DIC）第12页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日分期休克早期休克期 休克晚期神志清楚 烦躁不安表情淡漠 迟钝模糊甚至昏迷口渴明显很明显非常明显皮肤粘膜苍白 发凉发绀，发冷紫斑、厥冷脉搏100次/分 有力100-120次/分速而细弱、摸不清血压血压正常 脉压缩小血压下降 脉压小收缩压70mmHg或测不到周围 循环正常表浅V塌陷， CAP充盈

6、迟缓表浅V塌陷， CAP充盈非常迟缓尿量正常或减少尿少尿少或无尿失血量800ml(1600ml (40%)第13页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日休克时器官损害表现（1）肺：肺部的毛细血管、肺泡细胞受到损伤 肺部小血管栓塞，肺泡萎陷、不张、水肿肺血管闭塞、不通畅，呼吸困难各器官也就供氧不足严重时可导致急性呼吸窘迫综合征。第14页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日休克时器官损害表现（2）肾：肾脏得不到足够的血液供应，尿少严重可导致肾脏缺血坏死出现急性肾功能衰竭第15页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日休克时器官损害表现（3）脑：

7、脑部血流量减少，可导致脑组织缺血、缺氧引起脑细胞肿胀、血管通透性升高出现脑水肿和颅内压增高。病人可出现意识障碍，严重者可发生脑疝、昏迷第16页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日休克时器官损害表现（4）心：冠状动脉血流减少，心肌缺血，最后引起心脏肌细胞损伤胃肠道：胃肠道溃疡、肠源性感染肝：肝缺血、缺氧性损伤，肝脏功能障碍第17页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日 休克的监测 重要性 了解病情的严重程度 判断抢救措施的效果第18页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日一般监测1 神志 反映脑灌注2 皮肤温度及色泽 反映体表灌注3 血压

8、持续下降，收缩压90mmHg， 脉压差20mmHg，示休克存在。4 脉率 5 尿量 反映肾灌流量，借此反映组织灌流量。 尿量30ml/hr，比重 ，示休克存在。6 血色素或血球压积第19页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日一般监测ECG HRNIBPSpO2RR、T第20页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日精神状态、肢体温度和色泽 精神状态脑灌流、全身循环( 敏感指标） 神志淡漠或烦躁不安、嗜睡 血容量不足 神清、反应良好 循环血量足 肢体温度及色泽体表灌流 四肢温暖、皮肤干燥、轻压红润 休克好转 四肢皮肤苍白、湿冷 、轻压迟缓休克无好转 第21页，

9、共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日脉搏脉搏 （早期诊断指标） 脉搏加快出现在血压下降之前 经治疗脉率先下降（尽管BP仍偏低）、肢 体转暖 休克好转 休克指数=P/SBP（mmHg） 1.0-1.5 有休克； 2.0 严重休克 第22页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日血压 血压 BP下降可滞后发生，参照基础BP，结合其 他指标综合判定 代偿期 血管收缩 血压正常/偏低 SBP90mmHg，PBP20mmHg 休克 BP回升、脉压增大 休克好转 第23页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日尿量 尿量肾灌流、 留置导尿 30ml/h 休

10、克纠正 第24页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日特殊监测1 心电图（ECG）2 直接动脉测压3 中心静脉压（CVP：Central venous pressure）4 肺动脉楔压（PCWP）5 心排出量（CO：cardiac output） 心脏指数（CI: cardiac index）6 动脉血气分析（gases analysis of artery blood）7 混合静脉血氧饱和度（ SvO2 ）8 动脉血乳酸测定9 胃粘膜pH监测（pHi：intramucosal pH）第25页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日特殊监测1 心电图（ECG）

11、 显示瞬时心率、心律、心肌缺血2 直接动脉测压 迅速反映BP变化3 中心静脉压（CVP：Central venous pressure） 正常值5-10cmH2O 指导补液治疗第26页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日特殊监测4 肺动脉楔压 （PCWP-Pulmonary capillary wedge pressure） 反映左心室前负荷 正常值 6-15mmHg5 心排出量（CO-cardiac output） 心脏指数（CI-cardiac index） 反映心脏功能 正常值 ：CO 4-6L/min 2第27页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期

12、日指标的意义CVP：5-10cmH2o代表右心房或胸段V内压力的变化,反映全身血容量及心功能状态方面比动脉早，可准确反映右心前负荷的情况PCWP（肺毛细血管楔压）：10-22mmHg反映肺V、左心房和左心室压，低于正常，反映血容量不足，较CVP敏感休克指数=P/SBP（mmHg) 0.541.0-1.5 有休克2.0 严重休克 第28页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日CVPBP临床意义处理方法低低血容量不足充分补液低正常血容量轻度不足适当补液高低心功能不全/容量相对过多强心，舒张血管高正常容量血管收缩，PVR高舒张血管正常低CO低，容量相对不足补液实验第29页，共51页

13、，2022年，5月20日，15点50分，星期日特殊监测Swan-Ganz导管第30页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日特殊监测第31页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日特殊监测第32页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日特殊监测6 动脉血气分析 反映肺功能和酸碱平衡 PaO2 80-100mmHg PaCO2 35-45mmHg BE 3mmol/dl 第33页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日特殊监测7 混合静脉血氧饱和度 正常值75% 反映组织灌流和氧合8 动脉血乳酸测定 估计休克的严重程度及预后 正常值

14、1-1.5mmol/L 持续升高，示病情严重，预后不佳。9 胃粘膜pH监测 反映组织灌注第34页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日处理原则1、一般紧急措施： 立即控制创伤所致的大出血 急救：动脉指压法、止血带止血法 静脉压迫伤口、抬高受伤部位 保持呼吸道通畅 采取休克体位头及躯干抬高20-30， 下肢抬高15-20。 其他：注意保暖，尽量减少搬动。第35页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日2、补充血容量 抗休克最基本的措施 3、积极处理原发病 抗休克最根本的措施 4、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒 5、应用血管活性药物： 血管收缩剂 去甲肾、间羟胺、

15、多巴胺 血管扩张剂 酚妥拉明 强心剂 西地兰 处理原则第36页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日处理原则6、改善微循环 DIC早期：立即用肝素 DIC晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐 7、皮质激素和其他药物的应用第37页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日护理诊断 体液不足：与大量失血、失液有关。 心输出量减少：与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。 组织灌注量改变：与大量失血失液引起循环血量不足有关。 第38页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日护理诊断气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。 有感染的危险：与

16、免疫力降低有关。 体温过高：与细菌感染有关。 有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。第39页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日休克的护理 病情的严密观察 输液的合理安排 药物的安全使用 心理护理健康教育第40页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日休克的护理（1）早期识别，及时抢救 防止只重视体表外伤，忽略潜在的内出血，消化道穿孔、脊髓神经损伤及剧烈疼痛导致的血流分布障碍 重视休克的早期体征提高重要脏器功能衰竭的早期认识 第41页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日早期识别看：烦躁不安、唇苍白 摸：皮肤潮湿、肢体凉测：血

17、压正常、脉压差小第42页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日休克的护理（2）病情观察： 精神状态 反映脑血液灌流、全身循环状况 皮肤温度与色泽 体表灌流的标志 血压、脉搏 稳定重要 第43页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日休克的护理（3）取休克体位、及时保暖尿量（反映肾灌流的重要指标） 25ml/h，比重 肾血管收缩/供血不足 Bp正常，尿. 比重, 肾损害出现： 尿. 比重, 血容量 加快补液 尿. 比重, 肾损害 限制补液 使尿量30ml/ h第44页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日休克的护理（4）病情观察：记录24 h

18、出入水量根据实际情况，测生命体征休克早期每1530分钟测量血压次，并作好记录，至血压稳定后，可减少测量次数在休克晚期，应每隔510分钟测血压次，直至稳定观察意识. 面色. 皮温. 瞳孔等 第45页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日休克的护理（5）补充血容量，恢复有效循环血量迅速建立有效的输液通道（二路以上）输液的合理安排： 注意输液速度 先快后慢、先晶后胶、必要时输血 根据BP 、血流动力学调节输液量与速度 补液量常为失血量的24倍第46页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日休克的护理（6）使用血管活性药：小剂量、低浓度、 慢速度、常监测、及时调整。 均匀滴入，严密观察、开始每5 10测Bp一次，平稳后调整防药液外渗第47页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日休克的护理（7）保持气道通畅 促进气体交换观察呼吸，监测血气，缺氧情况 呼吸 30 、8次 / min 危重给氧（40-50%，6-8L/min)呼吸困难、缺氧及早使用呼吸机鼓励深呼吸、活动上肢防误吸、窒息第48页，共51页，2022年，5月20日，15点50分，星期日休克的护理（8）严格无菌措施、预防感染 正