中暑之生理机转及预防

1、中暑之生理机转及预防中暑之生理机转及预防实例介绍 主诉：语言障碍约3个月现病史：出操后高烧、神志昏迷为恭医院长庚医院 (神志昏迷，原因不明，疑似中暑)神志恢复，但有语言障碍转至三总预后： 出院时，仍有语言障碍实例介绍 (91年)主诉：跑步途中昏倒及高烧现病史：例行跑步(3000公尺昏倒送至804医院 神智昏迷、高烧、无尿静脉补水(3000 ml) ，未恢复转往三总多重器官衰竭(肾、肝、脑、肾出血、横纹肌溶解)结果：死亡实例介绍 (92年)男，21岁 CC：高烧及神智昏迷约一天现病史一周前入五铁皮屋内出公差(8 AM 11 AM)罚跑约数百公尺虚弱嗜睡医院 (体温40.8C)气管插管全身抽搐昏迷

2、后送预后多重器官衰竭，住院19日后死亡中暑病例报告（一）一位20岁入伍新兵在剧烈运动后，神智躁动不安，与长官争吵并威胁长官之后，这位弟兄疯狂地在操场奔跑，直到崩溃倒在地上当时环境温度 32.2，湿度 80%理学检查病患呈现昏迷状态，干热皮肤，瞳孔放大，没有反射，肛温 42.2，心跳 160/分，血压 80/40 毫米汞柱，呼吸次数 30次/分中暑病例报告（二）冷水冷却后，血压上升至 100/60 毫米汞柱，体温下降至 38.9病患呈现全身抽搐及癫痫状态体温上升至 41.7，皮肤发绀，尿液极少实验室检查呈现白血球偏高（18000/cumm），血小板偏低（46000/cumm），血清肌酸酐 5.6

3、mg/dL，血尿素氮 68mg/dL，钠 136，钾 5.8，碳酸氢根 9mEq/L，GOT 2640 U/L，GPT 840 U/L，Bil 5.2 mg/dL，CPK 100000 IU/L中暑病例报告（三）病人仍呈现昏迷状态，体温 38.9，并开始接受血液透析治疗。病人呈现全身性点状出血及黄疸， Barbinskis sign 阳性心电图呈现心脏下壁心肌缺氧血清肌酸酐上升至 18.2 mg/dL，血尿素氮 195 mg/dL，血清钾 6.2 mg/dL，病患继续接受血液透析治疗。病患呈现全身抽搐，之后很快死亡，死前血清钾离子由 4.2 上升至 8.0 mEq/L实例介绍主诉：发烧及神智昏

4、迷约一小时现病史：例行跑步后神志昏迷及发高烧 送至医务所降温送至三总 (体温:39.1C，神志昏迷)预后：急性肾衰竭、肝衰竭、完全恢复，住院11天。对热之生理反应 基础产热率: 70 Kcal/hr 日照后之热散发: 150 Kcal/hr 工作后之产热产热量(I)活动 Kcal/hr打字 84足球 102轻度装配工作 108角力 114曲棍球 173挑砖块 216推独轮车 300产热量(II)活动Kcal/hr步行 (4公里/时)340篮球3445公里赛跑360手工锯木450铲土570游泳660热之排除 传导，对流，辐射(当周遭温度低于体温) 水分由体表蒸发 呼吸道蒸发热之排除每蒸发一公克水

5、分，约有0.6千卡热 量损失无感水分排除：600 ml,同时排除身 体基本热量产生的20% -30%当环境温度超过或等于皮肤温 度时(约34-36oC)= 无法藉由传导， 对流，辐射来排热 热适应(Acclimatization)重复及长期暴露于热环境下，导致初期暴露热环境所受之生理压力减弱对热之生理反应例子: 重度工作时: 肌肉温度= 41.1oC 代谢产热: 未曾热适应之年轻人, 在高热 环境下运动一小时 肝静脉之温度 = 41.6oC, 直肠温度= 40oC对热之生理反应主要热之来源: 肌肉收缩时之生化反应+肝脏代 谢(葡萄糖新生及肝糖溶解)在重度工作下，直肠之温度可能 低估身体其他部分

6、之温度心血管系统对热之反应皮肤及骨骼肌之血管扩张大于 内脏血管收缩之速度=有效动 脉容积减少对热之忍受能力: 和心血管系统之反应能力有关心血管系统对热之反应肌肉收缩之工作= 大量血液流往肌肉 (运动性高热)在剧烈运动时，肌肉血流量可增至正常 时之20-40倍( 1ml/100 gm/min)七十公斤之男性，肌肉重30公斤，负重 物跑步，使用2/3之肌肉能力= 分流至 肌肉之血流 4L/min心血管系统对热之反应 肌肉收缩产生之热 传导流至肌肉之血管 流回心脏 至下视丘 引起皮肤血管扩张及流汗心血管系统对热之反应脑内温度 周围血流量暴露在高热前臂血流量可由 4ml/min/dL肌肉量，升至12

7、mL/min流至下视丘前叶血液之温度控制此 反应 (并非由皮肤或核心温度控制)心血管系统对热之反应至肌肉及皮肤之血流量增加=严重之 低血压 (若内脏之血管收缩不足时)若皮肤温度升高至 40.5oC 而动脉血 温度增至 39.4 oC 心输出量 125% 肝血流量 15% 60% 血管阻力 120%心血管系统对热之反应当内脏血流之减低无法代偿血 浆之丧失(流至皮肤及肌肉，血管扩张，及流汗) 有效动脉血容积明显降低心血管系统对热之反应血液分流至肌肉及皮肤 有效动脉容积 静脉回流 心跳 心搏出量若心跳及静脉回流能适当维持=心输 出量不变或上升若高温持续过久= 心输出量明显下降年龄及体热之储存2327

8、2930485101520年龄有效体热之储存 (Cal/M2/hr)心血管系统对热之反应当于高热环境运动至体力耗竭时， 皮肤血流量极度下降 皮肤之排汗能力 排汗量 包覆式高热在热环境下忍受大量工作之关键在于是否能维持适当之心输出量心脏血管系统对热之调适三项主要之调适 增加最大心输出量 减少最大心跳速率 增加心搏出量心脏血管系统对热之调适热适应者:同样之运动量体 温上升较少增加心脏血管系统功能，加 速散热加速代谢之效率(有氧代谢)汗液量及成分部队士兵热曝露六个月: 前2周: 汗液排出量 后五个月: 汗液量同样工作体温上升较少达到排汗之体温未变，只是排汗量减少训练后心肺之调适(II) 改善肺换气效

9、率 最大排气量 最大排气量耗费之能量 扩散能力中暑之定义在湿热环境下剧烈的运动体能操练，即可能导致中暑伤害热中暑以高体温(肛温超过40.6C)，严重神经学异常及多发性器官衰竭为特征热环境下之热能调控热平衡是指代谢性热能之产生，热能与周围环境之交换以及汗液之热能排散之间取得平衡点代谢性热能包含身体产生之内因热自外在环境吸收之热能热能以辐射对流及传导来排散1大卡热能需要1.7毫升汗液来排散，剧烈运动时，1小时产生的热能可能需要1公升之汗液来排散中暑之危险因子温度过高湿度过高中暑危险系数过高剧烈运动代谢疾病：甲状腺、糖尿病、心脏病、肝病先天无汗腺症感冒、发烧、腹泻、肺炎、感染睡眠不足，体质耗弱手汗症

10、手术后肥胖症(85kg)情绪紧张者水份缺乏者新兵(当兵5至7天)钾离子缺乏者药物导致排汗不良中暑危险系数测定法公式：室外温度(C)室外相对湿度(%) 0.1=危险系数危险系数危安状况预防方法小于30安全正常作息30至35注意水份补充确实35至40警戒水份补充确实、避免激烈竞技大于40禁止强制水份补充、避免室外日照操课中暑危险系数测定法范例：室外温度33度 室外相对湿度80%速算法：33 + ( 80 X 0.1 ) = 41处置：对照危险系数属禁止状况，应强制补充水份并避免室外日照操课。容易诱发中暑之药物I.因抑制胆碱激素作用(Cholinergic effect) 而减少排汗功能的药物抗组织

11、胺(Antihistamine)：Vena，CTM，Bonamin乙型神经阻断剂(Propanolol、Tenormine)抗胆碱抑制剂(atropine)容易诱发中暑之药物因剌激新陈代谢而增加身体热量产生的药物甲状腺补充剂安非他命利尿剂三环抗忧郁剂吸入性麻醉剂热适应逐渐增加热环境下之运动量，让身体适应，能忍受过去无法承受的运动量而能顺利排散热能，免除生命威胁。热适应需要数周的时间，这期间涵盖心脏血管及系统的适应，肾素，血管张力素，留盐激素之活化，肾脏盐分之保存，热能排散效率之提升，血浆容量之扩张，以及肌肉机械效益之改善中暑导致急性肾衰竭之机转热之直接细胞伤害血液灌流不足全身性血管内血液凝固致

12、器官出血低血钾高血钙横纹肌溶解急性肾衰竭多发性器官功能障碍症候群热导致细胞伤害氧化磷酸化作用失调酵素系统停止作用细胞膜之钠通透性增加ATP 能量减少膜去极化性增高蛋白质变性及细胞坏死Tek et al,. Em Med Clin North Am 1992.运动型中暑导致横纹肌溶解横纹肌溶解病患 2433%，导致急性肾衰竭CPK超过 10000 U/L 之病患有较高比率之低血钙现象血清肌酸酐与血清 CPK 成正比血清CPK大于 10000 U/L 之病患之急性肾衰竭之发生率增高中暑病患血管内皮细胞伤害之证据(I)多发性器官如肺、脑、肾脏、肝脏及肠道细胞之坏死及出血上述器官广泛性微小血管循环血栓

13、之形成显微结构内皮细胞伤害之证据广泛性血管内血液凝固合并器官出血及成人呼吸窘迫症候群中暑病患血管内皮细胞伤害之证据(II)内毒素和发炎前驱细胞激素活化血管内皮细胞酵素增加白血球沾黏于血管内皮组织和释放ICAM-1，血管内皮素和 vWf Ag凝血酶、内毒素或细胞激素刺激血管内皮细胞分泌vWf Ag因为高体温造成死亡的肠道病因病理机转肠道黏膜水肿，瘀点出血，在回肠和大肠部分特别显着内脏的组织灌流量减少和缺氧肠道缺血增加小肠的通透性增加和细菌转移至血液导致菌血症内毒素血症增加IL-1, IL-6, TNF-, ET-1, PAF etc Gideon M. Am J Foren Med Pathol 22:100, 2001传统性和运动型中暑特性传统型中暑运动型中暑弥漫性血管内凝血异常不常见常见急性肾衰竭不常见5%常见，30%横纹肌溶血极少严重严重乳酸性中毒不常见常见高尿酸血症中度严重低血钾症很少常见肌酐酸-尿毒氮比例1:10增加磷酸酐肌酸、醛缩酶微量增加极度增加低钙血症不常见常见低血糖症不常见常见Am Fam Phy 1998中暑并发症急性肾衰竭横纹肌溶解症脑水肿脑出血脊椎神经障碍(下半身瘫痪)急性肝衰竭肺炎肺水肿呼吸衰竭心脏衰竭肠胃道出血弥漫性血管内凝血症(DIC)败血症死亡中暑的预防