管道滑脱专项解析总结计划

1、管道滑脱专项分析总结计划管道滑脱专项分析总结计划4/4管道滑脱专项分析总结计划广州市第一人民医院导管有关不良事件专项剖析一、导管有关事件专项原由剖析三季度发生6起导管滑脱事件。此中第一季度1起，第二季度1起，第三季度4起分别为胃管、尿管、留置针、止痛泵、PICC、深静脉置管等，原由剖析以下：（护长，这些数据是网上找的，我们医院的数据预计要您改一下了）1、工作流程不规范，未妥当固定。2、工作责任心不强，业务不娴熟。3、护士长管理不到位，培训不到位。4.巡视病房不实时，未能依据级别护理要求巡视病房，个别护士晚班如无新住院患者极少进入病房5.责任护士在进行宣教时对导管滑脱的注意事项未见告家眷或患者，

2、致使患者在不注意的状况下造成管路滑脱。6.关于浮躁、意识不清的患者拘束不到位致使管道滑脱。7、护士对管路滑脱评估的预示性差，风险意识差9、护士悲观疲倦心理，精神高度紧张，思想压力大、不集中，工作缺少热忱，对待病人冷淡，与医生和病人缺少交流而造成不良事件发生。二、导管有关不良事件鱼骨图原由剖析认知要素病人要素对管道护理拒绝置管管路护理知识缺少意识不清、躁动不安评估不到位，对管难以耐受，自行拔管置管时间长管道搁置、固定不稳当护理人力不足防备举措落实不到位材质差护患交流不足，置入导管数目导管滑脱行为要素其余要素三、整顿举措（1）计划1.护理部订正管路滑脱防备与报告制度、防备举措、应急方案；2.护士指

3、导病人及其家眷预防管路滑脱的健康宣教；3.增强滑脱防备举措；4.弹性排班。（2）实行1、制定活动方案建立防管道滑脱护理小组：制定小组职责小组由护士长、组长高年资的护师3人构成职责包含负责制定管道护理引导和护理履行单及使用记录方法、现场指导护士防管道滑脱方法、学习防管道滑脱新知识、管道滑脱现场检查剖析及制定改良举措、年度总结等。制定管道管理流程：推行责任护士一小构成员一护士长三级管理。制定管道护理引导，引导内容包含体位布置、固定方法、察看重点、护理举措、拔管机遇、拔管后察看重点、管道滑脱应急办理、健康指导。（4）制定护理履行单。组织学习：学习管道护理引导、护理履行单及使用记录方法、管理流程。2、

4、落实方案（1）增强交流及宣教对清醒病人见告其留置管道重要性、拔管机遇，争取病人配合，实时认识病人需求，指导病人正确带管活动。2）有效拘束护士接诊时充分评估病人能否存在管道滑脱高危要素。高危人群：格拉斯哥昏倒评分(GCS)5分、冷静躁动评分5分、小儿、高龄病人(70岁)、曾有过不测拔管经历者；高危环节：谵妄躁动、管道固定或连结不当、翻身或挪动病人时；高危时段：清早、正午、夜间人员少的时段。存在高危要素的赐予有效拘束并记录在拘束评估记录表内，每2h检查、解开活动肢体1次。3、调整、固定管道责任护士交接班或巡视病人时发现如没有达到管道护理引导固定要求，需实时调整固定方法。如胸腔闭式引流管依据引导要求

5、同定方法需同时有3种(缝线、予胶布交错固定于切口、交错同定于胸壁如发现只有缝线和胸壁固定、需实时增添切口固定。各项护理操作中搬运、运送病人途中注意防备管道脱出，碰到问题，随时讨教管道小构成员。4、管道护理三级监控责任护士对重要的管道如气管插管、气管切开套管、胸腔闭式引流管、外科术后引流管、造瘘管每4h检查1次，一般管道如一般导尿管、一般胃管每班检查1次，检查后以打钩、符号、数字形式记录在护理履行单。管道小构成员上午下班前检查1次，护士长下午下班前检查1次并记录，发现问题现场指导护士更正。5、实时止痛冷静。6、严格交接班对试图拔管的病人提示下一班严实注意。7、不良事件连续改良管道滑脱立刻采纳应急方案，发生管道滑脱不良事件时，小构成员实时到现场查察，评估管道滑脱原由，指导护士改良，填写不良事件报告表l周内组织议论，提出有效防备举措。3）检查1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理履行状况。2.护士长认识护士评估管路滑脱风险的能力。3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握状况