高血压服务管理规范课件

1、 高血压病健康管理规范 老城社区卫生服务中心：汪卓高血压管理的基本框架高血压社区健康管理服务规范效果指标血压控制率高血压随访表年度体检表筛查流程随访流程管理指标管理率、规范管理率患者筛查人群管理高危人群管理患者随访管理转诊指征血压分级标准发病危险因素危险度分层基础知识服务对象服务内容服务流程考核指标附 件辖区内35岁以上原发性高血压患者、高血压高危患者高血压病的基础知识1.高血压病基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病; 是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压140和/或90mmHg，可考虑诊为高血压病。 NCCD

2、高血压“三率”水平高血压控制状况美国NHANES I1976-80美国NHANES II1988-91中国高血压调查1991知晓率51%73%27%治疗率31%55%12%控制率10%29% 3%美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿淇等，中国高血压杂志 1995。 内部资料。中国高血压调查2002*30.2%24.7% 6.1%高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加 心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高中国的高血压患病率我国不同地区高血压患病率(1991)15%10%14.9%10%河南青

3、海云南山东安徽湖南四川贵州甘肃海南天津黑龙江北京上海河北西藏吉林内蒙古辽宁湖北江苏新疆陕西山西广东宁夏广西浙江江西福建台湾就医分布图社区和乡村是高血压防治主战场基层医生是高血压防治主力军高血压发病的危险因素 不可改变的危险因素 可改变的危险因素 年龄 超重、肥胖 性别 膳食高盐、低钾、低钙 遗传因素 长期超量饮酒 血脂紊乱 缺乏体力活动 长期精神紧张 按患者的心血管危险绝对水平分层 （2009年基层版指南）其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140159或DBP90992级高血压SBP160179或BP1001093级高血压SBP180或DBP110无其它危险因素低危中危高危12

4、个危险因素中危中危高危 3个危险因素 靶器官损害 并存临床情况高危高危高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。 1低 3中 5高 简化危险分层分层 低危中危高危 高血压1级 RF=0分层 项目要点 高血压2 级 或 高血压 1 级 伴 RF 1-2个 高血压 3 级 或 高血压1 级或 2级 伴RF3个 或 （3）靶器官损害 或 （4）临床疾患 简化危险分层项目的内容：分层 高血压分级 危险因素项目 （SBP/DBP） （RF） 靶器官损害 临床疾患 1级：140-159 / 年龄55岁分层 90-99 吸烟 项目 2级：160-179 / 血脂异常内容 100-109 早发心血管家族史 3级

5、：180/ 肥胖 110 缺乏体力活动 左室肥厚 脑血管病 颈动脉增厚 心脏病 肾功能受损 肾脏病 周围血管病 视网膜病变 糖尿病高血压预防 一级预防二级预防三级预防对象公众易患人群初诊患者高血压患者内容针对高血压危险因素，开展健康教育、创造支持性环境、改变不良行为和生活习惯高危对象常规测量血压积极治疗高血压，药物治疗与非药物治疗并举目的控制危险因素，防止高血压发病早期发现，早期诊断，早期治疗。努力使血压达标，减缓靶器官损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。 高危人群的识别与干预 具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：收缩压介于120139mmHg之间和/或舒张压介于8089

6、mmHg之间；超重或肥胖（BMI24 kg/m2和/或腰围男性85cm， 女性80cm）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒（每日饮白酒100m1且每周饮酒4次）；长期膳食高盐（食盐量10克/日）。年龄55岁服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。需要排除继发性高血压病。继发性高血压分类 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）血压升高伴肌无力或麻痹，呈周期性发作，或伴自发性低血钾夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗(嗜铬）下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏

7、动减弱或不能触及（大动脉疾病）降压效果差，不易控制排除继发性高血压 服务内容一、高血压筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。2.对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。筛查流程途径机会性筛查就医中通过血

8、压测量发现或确诊高的血压患；重点人群筛查各级医疗机构首诊测压（35岁及以上）发现的高血压患者。高危人群筛查登记、确诊的高血压患者。健康体检 从业人员健康体检、职工健康检查时检出高血压患者。居民健康建档 在建立居民健康档案中发现的高血压患者。收集社区内已确诊患者信息 利用家庭访视等机会收集不在社区确诊的患者信息。处理总则未患高血压居民 定期测量血压可疑高血压居民 建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院； 已确诊的高血压患者 进行分类管理，填写高血压专案首页。（见下页）高血压分层分级管理内容 项目 一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立

9、即开始立即开始药物治疗（初诊者）可随访3个月后仍140/90 即开始可随访1个月后仍140/90 即开始立即开始药物治疗血压未达标随访3 周 一次2 周 一次2 周 一次常规随访测血压3个月一次2个月一次至少1个月一次测BMI 、腰围血生化2年一次4年一次1年一次2年一次6月一次1年一次转诊必要时必要时必要时高血压管理级别与调整根据初诊高血压患者的血压水平，危险因素，靶器官损害，伴临床疾患进行危险分层，然后分级管理。伴心脑血管病，糖尿病高危3级管理：长期不变伴靶器官损害 高危3级管理：一般不变仅据血压水平 高危3级管理：可调整 或1-2个危险因素 中危2级管理： 可调整 管理1年后视情况调整；

10、血压连续6个月控制好的，可谨慎降低管理级别 对新发生心脑血管病，肾病及糖尿病及时升级管理社区高血压病例管理流程图 随访内容测量血压。询问症状和生活方式（上次随访到此次随访期间）：包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等。评估是否存在危急症状：如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。身体测量：测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数（BMI）

11、。了解患者服药情况。根据患者血压控制情况和临床表现，进行分类处理。血压控制满意收缩压140mmHg 且 舒张压90mmHg 无药物副作用和并发症出现-则继续原方案治疗，按时随访。 有药物副作用-调整用药，2周时随访1次 出现并新发症或原并发症加重-向上级医院转 诊，并在2周内随访血压控制不满意收缩压140mmHg 和（或）舒张压90mmH无药物副作用和并发症出现-分析用药情况，调整治疗方案。有药物副作用-观察药物副作用，调整治疗方案出现并新发症或原并发症加重-向上级医院转诊， 并在2周内随访对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医院，

12、2周内主动随访转诊情况。开展有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。 告诉患者出现下列异常异常时应立即复诊。 - 头晕头痛 恶心呕吐 心悸胸闷 心前区疼痛 视物模糊、眼痛 四肢发麻、水肿、间歇性跛行随访管理要求：按照危险分层，分别进行一、二、三级管理随访管理形式：门诊随访管理： 适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理。社区随访管理： 有条件的社区，对于行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理。条件不成熟的社区，对行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，可通过固定时间把患者集中等

13、形式开展患者群体管理。一）高血压非药物治疗1 坚持预防为主2 非药物治疗有轻度降压作用3 具体内容：合理膳食 限盐少脂适量运动 控制体重戒烟限酒 心理平衡 非药物疗法内容和目标内 容目 标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克；合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动每周35次中量运动；控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女180 mmHg和/或舒张压110 mmHg 有合并症的患者：合并心脏意外的病人：硝酸甘油 10200ug/分钟 静脉输入（10mg 溶于500ml 5%葡萄糖中，每分钟8滴起）硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（ 50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1

14、ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入）有心衰症状的予以速尿40mg静脉入壶有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg水平可疑动脉夹层的患者，止痛镇静（杜冷丁50mg+非那根25mg im）控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠 10ug./分钟静脉输入，根据血压调节降压药物的速度，将收缩压控制在100-120mmHg.在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科转出（社区卫生服务机构转向上级医院）三、收缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg 无明显合并症安静、吸氧判断-有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）-病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动

15、是否良好检查-心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音心电图-检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生，可选择立即舌下含服心痛定 10mg 三种降压药物联合使用（其中必须含有利尿药物）若无合并症，在社区卫生服务机构紧急降压后可观察2小时， 如果经上述处理病人无缓解，或有心脑血管意外的可能性，应当立即采取静脉降压措施，并监测血压。三、转入（上级医院转向社区卫生服务机构）转入标准诊断明确治疗方案确定血压及伴随临床情况已控制稳定转入后随访按本方案的原则规律随访高血压患者健康管理率、规范管理率、管理人群血压控制率中国高血压防治指南(09版)指出，高血压病的高发病率、致残率、致死率对人们健康与生活质量的影响巨大，对卫生资源的