内科学课件-胃癌

1、CARCINOMA OF STOMACH胃 癌BACKGROUND胃癌指原发于胃的贲门到幽门之间的恶性上皮肿瘤。早期病人多无自觉症状；晚期表现为上腹胀痛、消瘦、呕吐、黑便。以X线钡检，胃镜检查为主要诊断手段。治疗以手术为主。平均生存期7.25个月，5年生存率12.57-34.08，根治性切除术后5午生存率为20-54。BACKGROUND确诊时多数患者已属进展期20%肿瘤局限于胃壁，30%有明显的区域淋巴结转移，35%有实质器官的转移按TNM分期，大约35%为I/II期，25%为III期，40%为IV期五年生存率为15%20%，失去手术机会的患者生存期仅311个月EPIDEMIOLOGY胃癌是

2、世界上最常见的恶性肿瘤之一，是癌症的主要死因。全世界胃癌发病率（79.8万/年，占9.9%）和死亡率（62.8万/年，占12.1%）在所有恶性肿瘤中居第二位。我国胃癌男、女性调整死亡率则居首位。1996年我国胃癌死亡率为25.21/10万，占同期恶性肿瘤的23.26%，即每年因胃癌死亡者高达30万以上，约占全世界胃癌死亡者的50%我国胃癌发病率则仍在继续增加。自上世纪70年代到90年代，我国胃癌死亡呈上升趋势 19901992年我国抽样地区62种肿瘤的粗死亡率（1/10万）与死亡构成（%）节选ETIOLOGY AND PREVENTIONTOPOGRAPHIC ANATOMY上接食道贲门右上紧

3、邻肝右下后紧邻十二指肠后紧邻胰脏左紧邻脾脏胃可分为胃底、胃体和胃窦三部分胃壁由粘膜、粘膜下层、肌层和浆膜共四层组成。 胃的血管：动脉腹主动脉腹腔干分出胃左动脉、肝总动脉、脾动脉。The celiac axis originates at or below the pedicle of T12 in approximately 75% of patients and at or above the pedicle of L1 in 25% of patients.胃左动脉行至贲门处向上分出食管升支，与食管动脉吻合，向下分出前后两个胃降支，沿小弯的前后侧向下向右走行，其末端与胃右动脉吻合。肝总动脉

4、分支肝固有动脉发出胃右动脉，与胃左动脉形成胃小弯侧动脉。脾动脉发出胃短动脉与胃网膜左动脉，于胃大弯侧前行与胃十二指肠动脉发出的胃网膜右动脉吻合，形成大弯侧动脉。由此发出许多小分支到胃壁前后，在壁内相互吻合形成十分丰富的动脉网。LYMPHATIC DRAINAGE N01. 贲门右N02. 贲门左N03. 胃小弯N04. 胃大弯(左群为4s，右群为4d)N05. 幽门上N06. 幽门下N07. 胃左动脉旁N08. 肝总动脉旁（前表示为8a， 后表示为8p）N09. 腹腔动脉旁N010 . 脾门N011. 脾动脉旁（脾动脉干近侧为11p，脾动脉干远侧为11d）N012. 肝十二指肠韧带（沿肝动脉为

5、12a，沿门静脉为12p，沿胆管为12b）N013. 胰头后N014. 肠系膜根部（肠系膜动脉旁为14a， 肠系膜静脉旁为14v）N015. 结肠中动脉旁N016. 腹主动脉旁（祥后）N017. 胰前N018. 胰下N019. 膈肌下N020. 食道裂孔部N021. 下段食管旁 N022. 膈肌。胃的淋巴引流： 第一站：浅表淋巴结（大小弯、贲门、 幽门、脾门）为第3、4、5、6组淋巴结；最常发生转移的淋巴结 第二站：深组淋巴结（脾A干、肝总A干、胃左A干、胰十二指肠后）为第1、7、8、9组淋巴结。 第三站：腹腔淋巴结（腹腔A、肝门、肠系膜根、结肠中动脉后）为第2、10、11、12、13、14、

6、15和16组淋巴结。通常最后发生转移胃各区的淋巴流向胃的四个淋巴引流区，表明各部分的淋巴均有一定的引流方向，是各部胃癌转移的主要途径，因此在放疗没野时要充分考虑淋巴引流的方向及区域，尤其小野放疗、术中放疗时，包括面积要充分。PATHOLOGY 组织学分型腺癌 乳头状腺癌 管状腺癌 粘液腺癌（印戒细胞癌） 低分化腺癌未分化癌腺鳞癌癌鳞癌类癌不能分类的癌临床分型早期胃癌进展期胃癌 I 型 肿块型 II型 溃疡型 III型 溃疡侵润型 IV型 弥漫侵润型(皮革胃)扩散方式局部侵犯腹腔种植（腹膜、大网膜、卵巢Krukenberg征）淋巴转移（浅表、深部、腹腔）血行转移（肝、肺、骨）胃窦癌 浸润 淋巴结

7、STAGES: TNM Classification T Primary Tumour TX. Primary tumour cannot be assessed T0. No evidence of primary tumour Tis. Carcinoma in situ: intraepithelial tumour without invasion of the lamina propria T1. Tumour invades lamina propria or submucosa T2. Tumour invades muscularis propria or subserosa

8、T2a. Tumour invades muscularis propria T2b. Tumour invades subserosa T3. Tumour penetrates serosa (visceral peritoneum) without invasion of adjacent structures T4. Tumour invades adjacent structures Regional Lymph NodesThe regional lymph nodes of the stomach are the perigastric nodes along the lesse

9、r and greater curvatures, the nodes along the left gastric, common hepatic, splenic, and coeliac arteries, and the hepatoduodenal nodes. The regional lymph nodes of the gastroesophageal junction are the paracardial, left gastric, coeliac, diaphragmatic, and the lower mediastinal para-oesophageal.Inv

10、olvement of other intra-abdominal lymph nodes such as retropancreatic, mesenteric, and para-aortic is classified as distant metastasisN Regional Lymph Nodes NX. Regional lymph nodes cannot be assessed N0. No regional lymph node metastasis N1. Metastasis in 1 to 6 regional lymph nodes N2. Metastasis

11、in 7 to 15 regional lymph nodes N3. Metastasis in more than 15 regional lymph nodes M Distant Metastasis MX. Distant metastasis cannot be assessed M0. No distant metastasis M1. Distant metastasis Summary：STOMACH- T1 Lamina propria, submucosa T2 Muscularis propria, subserosa T2aMuscularis propria T2b

12、 Subserosa T3 Penetrates serosa T4 Adjacent structures N1 to 6 nodes N2 7 to 15 nodes N3 15 nodes-End Notes 1. A tumour may penetrate muscularis propria with extension into the gastrocolic or gastrohepatic ligaments or the greater and lesser omentum without perforation of the visceral peritoneum cov

13、ering these structures. In this case, the tumour is classified as T2. If there is perforation of the visceral peritoneum covering the gastric ligaments or omenta, the tumour is classified as T3.2. The adjacent structures of the stomach are the spleen, transverse colon, liver, diaphragm, pancreas, ab

14、dominal wall, adrenal gland, kidney, small intestine, and retroperitoneum.3. Intramural extension to the duodenum or oesophagus is classified by the depth of greatest invasion in any of these sites including stomach.CLINICAL PRESENTATION早期胃癌多无明显自觉症状，大夫对胃癌应有足够的警惕，尽可能早期发现，早期诊断。上腹胀痛是胃癌初期常见的症状。消瘦、食欲减退是胃

15、癌第二个常见症状。恶心、呕吐。约有13胃癌病人有恶心症状，早期也可出现呕血、黑便。进展期胃癌患者胃酸较低，不产生腹泻，多为稀便每日23次，少数表现为五更泻，易误诊为结肠炎。其他症状包括咽下困难、上腹肿块、贫血、浮肿，如有远处转移，可产生相应症状。GIAGNOSTIC WORK-UPx线检查胃镜检查胃粘膜活检及病理诊断胃癌脱落细胞学诊断CT、B超等GENERAL TREATMENT胃癌治疗以手术为主，中晚期宜综合治疗放化疗的辅助作用NCCN GUDLINES外科手术方式 改良胃切除术 范围：2cmB期； 期；部分期；扩大根治性切除术 范围：2/3胃切除+D2或D3淋巴结清扫 适用：部分期；只有N

16、3的期姑息性手术：症状严重（出血、梗阻、营养不良）。 日本、韩国采用的标准术式为根治性胃切除和广泛 淋巴结清扫。外科手术的基本概念 绝对根治术是指淋巴结清除范围超越转移淋巴结一站以上。如胃远侧部癌发生第站 (2、3、4、5 各组)淋巴结转移， 而清除了第站 (1、7、8、9、10 各组)淋巴结(D2) 或第、第站(2、10、11、12、13、14、15、16 各组)淋巴结均作了清除 (D3，D4)， 此称为绝对根治。如果仅清除第站淋巴结(D1)，虽然临床上无残存的转移淋巴结， 但只能认为是相对根治。此外，R0，R1，R2所代表的意义也与以前的概念完全不同，以前的R代表根治(radical)，现

17、在的R代表残留(residual)，即R0代表无任何残留，R1代表只有显微镜下才能发现的微小残留，R2代表有肉眼残留。淋巴结清扫范围 D Dissection 即淋巴结清除术-Lymphadenectomy。1962年，日本胃癌研究协会外科和病理胃癌研究组在第1版胃癌规范将胃癌的淋巴结分站和手术分类作出正式的定义，即将胃引流的各组淋巴结分为16组4站（N1-N4），根据淋巴结切除的范围，将胃癌手术分为5种D1：淋巴结清扫包括沿胃小弯和胃大弯的胃周淋巴结。D2：清扫是包括D1的范围，加沿胃左动脉、肝动脉、腹主动脉干、脾门和脾动脉淋巴结。D3：清扫进一步包括肝十二指肠韧带和肠系膜根部淋巴结。D4：

18、清扫是D3加腹主动脉旁淋巴结。FIGURE 51.1. Patterns of failure in 82 evaluable patients in the University of Minnesota Reoperation series. A: Large bold circles indicate local failures in surrounding organs or tissues; large open circles indicate lymph-node failures. B: * indicates lung metastasis; + indicates liv

19、er metastasis. Superimposed irradiation portals encompass postsurgical gastric remnant, anastomoses, duodenal stump, gastric bed structures, and primary and secondary areas of lymph-node drainage; broken lines represent upper and total abdomen fields. RADIATION THERAPY放疗的作用：胃腺癌对放射线不敏感，胃的周围器官放射耐受性低（小

20、肠、大肠TD5/5=45Gy, 肾TD5/5=23Gy）术前放疗或术中放疗可降低局部复发 和提高生存率术前放疗目的破坏癌组织，使瘤体缩小，周围纤维化，提高手术切除率使脉管闭塞，降低由淋巴管或血管转移播散的机会杀灭或抑制浆膜面侵出的癌细胞，防止术中的播散与种植，提高手术治愈率根除照射野中的亚临床病灶 术前放疗适应症以、期胃癌为主要对象病理分型Bormman、型宜作术前放疗，型也非绝对禁忌，型由于常已侵及胃壁全层，且常累及周围脏器，故不宜行术前放疗肿瘤直径在6cm以下的宜行放疗，超过10cm的病例，放疗很难奏效分化较差的未分化或低分化腺癌疗效较佳，即使分化较好的管状腺癌等也有2/3病例可取得较好疗

21、效 术前放疗的优点术前的靶组织氧化较好，放射治疗更能发挥抗肿瘤作用术前放疗可以增加R0手术的能力（完整切除肿瘤，手术边缘和组织学边缘阴性术前治疗通常比术后放疗有较好的耐受性，病人更容易接受足量的化疗和放疗剂量。 术前放疗对淋巴结阳性的胃癌疗效(Skoropal) - 术前放疗组 单纯手术组 P- 3年生存率 50% 35% 0.05 5年生存率 45% 10% 0.05 10年生存率 28% 10% 0.05- 胃癌的术前放化疗的前瞻性研究研究化疗RT剂量总生存率%（2年）中位生存时间CR率%PR率%R0率%治疗中远转率%RTOG99-04N=49RothN=19Lowyn=23Ajani20

22、04N=33Ajani2005N=41BalandraudN=42KlautkeN=21RT前FU/LV/PDD;FU/RTPDD/FUFURT前FU/LV/PDD;FU/RTRT前FU/LV/PDD;FU/RTFU/PDDPDD/FU or TAX4531.238.445.64545454550.4NR71NR546845.642NRNRNR33.7-23182751130201414NR50632415-6277NRNRNR788153NR017120-术中放疗适应症期以外的全部胃癌；无肝及腹膜转移、原发灶已被切除、残留病灶均在照射野内、无远处转移者术中放疗优点 靶区直观，定位准确，避免普

23、通外照射时盲目扩大照射野利用挡铅技术保护周围重要脏器，减少并发症 术中放疗照射方法 先行部分或全胃及较大淋巴结切除术，将肝、胆管、十二指肠、结肠、小肠及胃残端挡野，并保证照射野足够大。选择915Mev电子线，常用剂量为DT2830Gy。照射后移开限光筒，生理盐水灌洗腹腔，做胃十二指肠吻合术。胃癌术中放疗结果（Ogata） - 分期 随访时间 生存率 术中放疗（58例） 单纯手术（120例）-期 4年 100% 60% 期 8年 100% 48% III期 8年 55% 35% IV期 5年 12% 13%-术后放疗适应症 胃癌术后放疗与否应根据手术所见、术后病理分期决定。手术中局部病变较晚者术

24、后均可予以放疗： 肿瘤已侵及深肌层； 穿透肠壁； 病变部位与周围组织或脏器有癌性粘连而无肝脏转移； 对于手术无法完全切除或胃的任一组淋巴结有转移者。TNM和日本胃癌分期，属、A、B期，对期病人一般不主张术后放疗。术后放疗优点 术后分期明确，对早期胃癌及术中探查已有肝转移的病人可以避免不必要的照射；手术中已了解淋巴结转移部位，可在术中放置银夹，准确标出瘤床和区域淋巴结的位置；不延迟手术时间，不影响伤口愈合。术后放疗缺点 手术可能会影响局部区域的血流，造成乏氧，影响疗效术中可能造成肿瘤种植扩散，使照射野扩大术后辅助联合放化疗 目的提高局部控制率、无复发生存率和总生存率降低治疗毒性、减少并发症、提高

25、生存质量术后辅助联合放化疗的方法在局部放疗结束后进行化疗-综合治疗（ adjuvant combined therapy)在局部放疗开始前进行化疗-综合治疗（ neoadjuvant combined therapy）在局部放疗期间进行化疗-联合治疗(adjuvant or concomitant therapy)胃癌的辅助放疗资料资料例数生存局部区域复发中位生存时间（月）5年生存率%P%PMayo clinic单纯手术术后EBRT+CTBritish手术术后+CT术后+EBRTZhang手术术前EBRTIntergroup0116手术术后EBRT+CTWalsh手术术后EBRT+CT2339

26、1451381531991712752815551524151317NRNR27361116423201912203041（3年）50（3年）6（3年）32（3年）0.05NS0.0090.0050.01543927191052392919NRNS0.01对EBRT0.025NS-放射治疗对不能切除胃癌的作用 25%-40%的胃癌患者可以进行根治性手术切除。而这些患者的预后是较差的，放射治疗和/或联合化疗可以获得长期生存（5年生存率5%-15%）。然而这在可手术的患者不能代替手术切除。 不能切除或残存的胃癌的治疗结果资料例数治疗RTCT结果随机研究MayoGITSGEORTC回顾性资料MGH4

27、8909032EBRT，CTCT EBRTEBRT CTEBRT CT35-37.5Gy /4-5wk50Gy/8wk55.5Gy/6wk45-55Gy/5-6wkFU在EBRT第1周RT中FU，维持FU/MeCCNUFURT中FU，维持FU/MeCCNU中位生存13月，5年生存率12%和0%4年生存率18%和7%14%长期生存（3例）不能切除的中位生存时间14月；不能切除和残存的4年生存率10%RADIATION THERAPY TECHNIQUES术中放疗先行部分或全胃及较大淋巴结切除术，将肝、胆管、十二指肠、结肠、小肠及胃残端挡野，并保证照射野足够大选择915Mev电子线，常用剂量为DT 2830 Gy照射后移开限光筒，生理盐水灌洗腹腔，做胃十二指肠吻合术放疗的靶区-1Caudry提出GTV包括三个区域瘤床：术后局部复发取决于胃壁侵犯程度和淋巴结转移状况。胃壁浸润可以超过肿瘤大体位置，特别是“皮革胃”。因此瘤床包括：原发灶、残胃、部分横结肠、十二指肠、胰腺及门静脉干。术后CTV还应包括胃-空肠或食管-空肠吻合口。局部腹膜：应包括以下两处：T3、T4期肿瘤的邻近浸润，局部剂量和胃床、腹腔切口区域一样达DT 45 50Gy。腹腔转移灶，对于广泛种植者化疗（静脉和腹腔内化疗）更适合淋巴引流区：包括日本胃癌研究会分类中的116组淋巴结。这个区域必须包括肝门及脾门。放疗的靶