全科医学教学课件-社区诊断30-96-30

1、全科医学教学课件-社区诊断教学目的与要求掌握社区诊断的相关概念理解社区诊断的内容熟悉社区诊断的方法和步骤2主要内容社区诊断相关概念社区诊断的内容社区诊断的方法社区诊断的工作步骤社区诊断在示范区建设中的应用31、设计与准备2、收集资料4、确定主要健康问题3、分析资料5、确定优先解决的问题6、撰写社区诊断报告7、确定社区干预计划制定社区干预计划评价计划实施计划七、社区社区诊断七、社区社区干预一、社区诊断相关概念社 区指一固定的地理区域范围内的社会团体，其成员有着共同的兴趣，彼此认识且互相来往，行使社会功能，创造社会规范，形成特有的价值体系和社会福利事业。1974年集合社区卫生专家（居民社区）以某种

2、形式的社会组织或团体结合在一起的一群人1978年的Alma-Ata初级卫生保健国际会议（功能社区）6构成社区的5要素1.一定的地理区域2.一定数量的人群3.一定的生活服务设施4.特定文化背景和生活方式5.一定的生活制度和管理机构7社区的概念社区是社会的基本构成单位由一定数量的人群组成，他们具有共同的地理环境、共同的文化、共同的信念、共同的利益、共同的问题以及共同的需求等由于这些共同性形成了他们的社区意识，进而组织起来，互相合作并采取集体行动，求得共同发展以满足他们所处社区的共同需要。8社区的类型地域型社区在固定的地理区域范围内，由不同的个体或家庭生活在相邻近的空间，通过相互合作而形成地域社区通

3、常与政府的行政区划相重叠，形成方便的行政分区，易于行政管理地域的边界可大可小，大至一个国家，小到一个居民社区功能型社区不同的个体因某种共同特征相互联系而结合在一起，如企事业单位、学校或一些特定的群体社区诊断诊断诊：识别；断：判断；诊断是一个识别和判断的过程。找出问题，为制定对策、采取措施打基础现代医学发展的渐进层次诊断临床诊断：以病人个体为对象，疾病诊疗为目的;流行病学诊断：以群体为对象, 以疾病的群体防治为目的社区诊断：以社区人群及其生产、生活环境为对象, 以促进社区人群健康为目的生物-心理-社会医学模式下的产物10社区诊断（续）通过社会学、流行病学、管理学等方法，对一定时期内社区的主要公共

4、卫生问题及其影响因素、社区资源配置和服务利用进行客观、科学的确定与评价，提出社区优先解决的健康问题和相应的社区干预措施，为社区干预计划的制定、实施和评价提供科学依据。社区诊断的目的确定社区的主要卫生问题并排序；分析社区主要卫生问题的影响因素；了解社区资源，评价社区解决卫生问题的能力；依据卫生问题的重要性、必要性、可利用资源状况以及居民意愿，确定优先解决卫生问题并排顺；为制定符合社区需要的公共卫生干预方案提供参考，并为评价社区干预计划的效果提供基线资料。12社区诊断的原则政府主导：社区诊断属于核心的公共卫生服务，需纳入公共卫生计划保证政府投入与组织协调。科学完整：社区诊断以一定的辖区为单位，内容

5、、方法和流程需科学、规范。适宜可行：社区诊断工作需与当地实际情况相结合，符合可行、适宜和实用性。求实特异：具有针对性和特异性，反映社区特点。周期渐进：全面的社区诊断是反映本社区一定时间段状况，其结果与结论具有明显的时段性。13社区诊断在国内外的应用日本：全国卫生调查美国：全国性健康调查（NHANES）中国19世纪30年代，协和医学院陈志潜教授在河北省定县为农民提供医疗服务，应用流行病学的方法对该县进行社区诊断1997年，原卫生部，慢性非传染性疾病社区综合防治示范点2010年，原卫生部，慢性病综合防控示范区社区诊断在慢性病防控中的作用社区开展慢性病防控的一项重要的基础性工作，是开展社区干预的依据

6、；社区开展慢性病综合防控工作周期性的重要环节，是评价社区干预效果的依据；社区诊断作为慢性病综合防控工作的重要内容，也成为体现政府及各部门履行社会管理和公共服务职能的重要方面。二、社区诊断内容社区诊断的主要内容社区人群的健康需求调查评估（需方调查）目标人群的生物学和社会学特征社区居民的不良行为、生活方式以及居民的健康意识、就医习惯、社区卫生服务需要等社区资源的需求调查评估（供方调查）社区自然环境、人文环境、经济资源、机构资源、人力资源、社区行动能力等社区诊断的分类 社会学诊断目标流行病学诊断目标人群行为和环境诊断影响因素18教育和组织诊断促进行为和环境改变的必要条件和促成因素管理与政策诊断保障机

7、制拓展延伸PRECEDE-PROCEED模式诊断阶段社会学诊断；流行病学诊断；行为和环境学诊断；教育和组织诊断；政策和管理诊断。实施评估实施过程评估影响评估效果评估阶段生物-心理-社会医学模式的具体体现从分析社会问题入手，了解社区特点，发现社会问题和健康问题的相关性，确定社区人群的生活质量和健康需求。社会学诊断20（1）社区特点社区类型（居民社区、企业社区、城市社区、农村社区等）自然环境（社区的地形、地貌、地理位置和自然资源等）社会环境（社区人群宗教信仰、风俗习惯、社会意识、价值取向等）经济状况（社区人群的人均收入与消费支出情况、医疗费用支付方式和比例等）社会学诊断主要内容21（2）人口学特征

8、静态人口：包括社区人口数量（户籍数、居住人口、流动人口）；人口构成（年龄、性别、职业、文化程度、民族、就业人口、抚养人口、医学敏感人口）；动态人口：包括社区人群的自然增长率（出生率、死亡率）、社会增长率（迁入率、迁出率）、构成变化率（如老龄化）；社会学诊断主要内容22（3）生活质量包括社区人群对生活满意程度的感受和他们所生活环境的物理、经济、文化和疾病等状况。社会学诊断主要内容23社会学诊断指导意义了解社区人群的健康需求社区人群认为需要改变的现状初步了解社区人群健康的影响因素24流行病学诊断根据社会学诊断的结果，提出与社区人群健康相关的卫生问题，通过流行病学方法获得资料，综合分析后揭示问题的普

9、遍性和严重性。25流行病学诊断主要内容（1）社区人群疾病死亡情况：死亡率、死因构成和死因顺位。（2）社区人群疾病流行情况：流行率、社区疾病谱的变化及影响因素；居民两周患病情况分析；年龄、性别、不同病因住院率与平均住院天数；年龄、性别、不同病因就诊率与日门诊量排序等。（3）疾病负担状况：不同病因的早死损失寿命年（YLLs）、伤残损失寿命年（YLDs）、伤残调整损失寿命年（DALY）以及危险因素归因疾病负担。26流行病学诊断主要内容（续）（4）社区特殊健康问题：损伤与中毒情况、居民或患者的生活质量、心理健康状况、疾病的社会和家庭负担状况。（5）卫生服务需求与群众满意度：社区人群对健康服务的需求、相

10、关服务的及时性、可达性和群众的满意度。27流行病学诊断指导意义通过流行病学诊断，确定社区干预的主要健康问题和重点人群，确定干预重点。确定干预重点的3个原则问题的普遍性（影响人群的范围）问题的严重性（死亡情况、社会影响等）是否具有有效的预防措施（有效低廉）28行为和环境诊断流行病学诊断确定主要健康问题之后，进一步确定与主要健康问题相关的行为因素和环境因素。29行为和环境诊断主要内容社区人群的健康意识、关于健康问题的知识、态度、行为现状常见与健康问题有关的危险因素分布情况自然环境状况生产、生活环境，包括居住条件、卫生设施、周围环境（水、空气、土壤）的污染等、以及社会意识、行为取向等社会环境30行为

11、和环境诊断指导意义确定干预的行为目标：重要性+可变性导致健康问题因素是否为行为因素与健康问题关联强度和流行水平区别行为属高可变性与低可变性确定干预的环境目标:重要性+可变性从众多的自然和社会环境中找与行为相互影响的因素与健康问题的关联强度，确定环境因素的重要性根据环境是否可以通过政策、法规等发生变化，确定其可变性。31教育和组织诊断行为和环境诊断确定了社区优先干预的主要行为和环境危险因素后，通过教育和组织诊断，进一步确定促使这些行为和环境发生变化的必要条件和促成因素。32教育和组织诊断主要内容（1）教育与文化环境，包括社区人群的宗教信仰、传统社会风俗习惯、受教育水平与行为观念、健康素养等。（2

12、）主要依靠的组织机构，包括各种组织、机构之间的关系。（3）社区的人力资源，包括各类卫生专业技术人员和卫生相关人员，以及非卫生机构人员33教育和组织诊断指导意义将前面所列内容重新分类为以下影响因素：（1）倾向因素：产生某种行为的动机、愿望，或是诱发某行为的因素。人群主观。（2）促成因素：促使某种行为动机或愿望得以实现的必需的技能、资源和社会条件。支持性环境（3）强化因素：激励行为维持、发展或减弱的因素。表现为躯体、心理、经济和社会强化因素。决定行为和环境改变的可持续性34政策与管理诊断政策泛指由各级组织为了某种群体利益或确保健康的氛围而确立的一种”规范”、“定约”、一种组织行为，不单纯指由政府立

13、法机构通过并颁布的政策。相关政策包括社会经济发展政策、社区卫生政策、社区发展政策等。35政策与管理诊断主要内容政策诊断：列出与健康（正/负）相关的现行政策评价政策与目标/策略的关系政策的受益面及实际覆盖面管理诊断：即资源评估所需经费及来源所需的人力资源（人员，时间，技能）社区组织的承诺所需的设施设备场地等36政策与管理诊断指导意义了解社区相关政策的支持情况评估社区的组织与管理能力了解社区中可利用的人力、物力、财力和技术支持等进而积极争取有利于解决社区健康问题的政策和管理环境，取得相关部门的理解和支持，动员全社会共同参与，为社区人群提供促进健康的服务。37社区诊断的方法与步骤工作步骤社区诊断第一

14、步：设计与准备第二步：资料收集第三步：资料分析，确定优先解决的卫生问题第四步：撰写社区诊断报告与社区干预计划制定社区干预第五步：制定社区干预计划第六步：计划实施第七步：评价计划实施效果下一周期社区诊断39设计与准备（1）确定诊断的范围：确定是进行全面、还是专题或局部的社区诊断。（2）确定诊断的时间：一段时期内对社区情况的调查研究，具有一定的时效性（3）制定实施方案：包括目的、内容（对象、方法）、实施组织机构（成立领导小组、专家指导组、工作团队，以及各自的职责分工）、时间进度安排、质量控制、经费预算与经费保障等。（4）召开工作部署会，培训相关人员，开展社区宣传动员（5）进行物质准备资料收集资料及

15、来源分类资料名称指标来源社会诊断社区一般情况人口，收入，教育统计局，公安部门流行病学诊断死亡和患病资料死亡率，就诊率，住院，费用医疗机构，疾病监测、死因统计，流行病学调查行为和环境诊断行为危险因素资料，环境因素行为和生活方式，血压血脂等行为监测，定量或定性调查组织和教育诊断深入分析倾向因素，强化因素和促成因素定性调查管理和政策诊断了解社区资源和政治力量，政策政策现状，经费来源，机构和人员统计资料，政策文件41资料收集收集方法现有资料的收集调查资料的收集定性调查定量调查42资料收集现有资料收集（1）社区一般情况资料（2）社区人群健康资料（3）卫生投入资料、管理和工作机制等相关资料来自辖区卫生行政

16、部门或政府相关的报告（4）文献、政府相关部门公布的统计资料、调查报告、案卷和纪录、期刊、杂志、报纸、专著等文件和宣传媒体等资料收集定性资料收集个人访谈一个访谈者与一个被访谈者（重要知情人）面对面的进行交谈，以了解有关信息。适用于调查的主题较复杂或很敏感需对访谈的内容和过程事先进行研究，拟定访谈提纲或设置简要问卷进行资料收集定性资料收集（续）专题小组访谈将一组人召集在一起，就某一特定的问题进行深入讨论适用于：探索目前了解不多的问题优点：灵活方便、省时省力、便于组织，提供信息和意见的自由缺点：要求主持人水平高，收集的资料不容易整理分析。资料收集定量资料收集普查为了了解某病的患病率或健康状况，于一定

17、时间内对一定范围的人群中每一成员进行调查优点：因为是对某一人群的所有成员调查，所以确定调查对象比较简单；普查方法便于操作、易于接受。缺点:普查对象多，调查期限短，难免有漏查；对患病率低、诊断技术复杂疾病不宜开展普查。资料收集定量资料收集（续）抽样调查调查某一人群中有代表性的部分（样本），根据样本所调查出的结果估计出该人群疾病的患病率或某些特征的情况常用的抽样调查方法有：单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样和多级抽样资料收集定量资料收集（续）抽样调查慢性病社区诊断常采用多阶段分层随机抽样法确定调查样本；考虑慢性病相关危险因素的家庭聚集性特点，调查样本的基本单位为人，即在抽取家庭户中按规定选

18、择一名成员参与调查。具体步骤包括3个阶段抽样：社区的选取与样本量的确定；居民户的选取；被调查对象的选取，即采用KISH表法随机选取调查居民户中符合条件的一名成员作为调查对象。拓展延伸KISH表法研究者先将调查表分为（编号为）A、B1、B2、C、D、E1、E2、F八种，每种表的数目分别占调查表总数的1/6、1/12、1/12、1/6、1/6、1/12、1/12、1/6。印制若干套“选择卡”发给调查员，每人一套（一套八种）。调查员首先要对每户家庭中的成年人进行排序和编号，排序的方法是男性在前，女性在后；年纪大的在前，年纪小的在后。然后，调查员按照调查表上的编号找出编号相同的那种选择表，根据家庭人口

19、数目从“选择表”中查出该选个体的序号，对应进行访谈。 拓展延伸KISH表法资料分析资料质量评价现有资料质量评价不同年代的资料所选择的诊断标准是否一致；原收集资料的与本次社区诊断目的是否一致；现有资料的完整性；数据覆盖的人口数和代表性等。定性资料质量评价访谈对象的态度与合作程度；访谈环境；主持人访谈技巧及记录的质量等。资料分析资料统计分析通过数据的整理、逻辑检错、垃圾数据处理等手段，把数据变为可供分析的数据库利用统计软件进行统计分析。描述社区特征，包括社区环境特征、人群特征、主要健康问题以及社区资源特征。资料分析确定优先解决的卫生问题影响人群健康的主要卫生问题效益性（社会效益、健康效益、经济效益

20、）普遍性（流行情况）严重性（死亡、伤残、疾病负担等）紧迫性（引起政府和社区居民的强烈关注）可行性（有措施、可解决）资料分析确定优先解决的卫生问题（续）确定优先问题的方法（选题小组方法、德尔菲专家咨询法）确定重点问题与优先顺序（评分表）评价指标问题1问题2问题3普遍性严重性紧迫性/政治敏感性可行性效益性总得分资料分析确定优先解决的卫生问题（续）影响人群健康的主要危险因素流行水平（流行率）健康问题关联强度（归因危险度、优势比）可干预性（可以预防控制）、效益性（有明确的健康效益）确定社区可利用的组织力量干预需要哪些组织协作？在哪个干预点上发挥作用？组织是否愿意参加？为什么？资料分析小结资料分析阶段主

21、要依据收集到的社区健康相关信息，结合相关评价指标，确定影响社区人群健康的主要卫生问题和影响因素，整合社区卫生资源，最终确定出优先干预的重点领域。56撰写社区诊断报告论文体例从研究者角度 内容包括目的、对象和方法、结果和讨论报告体例从工作者角度内容包括背景、资料来源、结果、主要问题和对策57撰写社区诊断报告（续）资料来源现有的资料：健康档案、日常报表、监测数据、人口学数据、专项调查、政府文件、专业报告、科研论文等；调查获得资料：通过定性或定量调查收集资料含调查方法和统计方法58撰写社区诊断报告（续）结果区域的基本情况区域的疾病谱特点行为危险因素现状社区条件和设施情况慢病防控相关组织机构和人员情况

22、现有的卫生、疾病防治政策59撰写社区诊断报告（续）主要问题和对策主要问题：地域性问题、重点人群、重点就因素健康问题及其相关因素、卫生服务需求等对策：优先策略、预期目标、行动措施、评价标准60撰写社区诊断报告的要求实事求是共性与个性相结合突出重点可行性与可操作性61制定干预计划基于社区诊断确定影响居民生活质量的健康问题、与此问题有关的行为、导致行为发生发展的因素，以及目标人群的基本情况、可获得的资源等情况。通过分析研究形成理论假设，提出解决该问题的目标以及为实现目标采取的策略和一系列具体方法、步骤，为实施阶段奠定基础，为科学评价提供量化指标。62干预计划制订的原则（1）目标指向原则以目标为指向，

23、做到目标明确、重点突出，使计划干预活动紧紧围绕目标开展，使有限的资源集中使用。63干预计划制订的原则（2）参与性原则目标人群积极参与干预活动是社区干预成功的基础。制订计划应做到让目标人群早期参与健康需求分析，确定优先项目和制订项目目标，鼓励目标人群积极参与计划的制订以及计划的各项干预活动。社区政府和居民共同参与社区干预决策、参与干预计划制定与实施、评估和管理，是保证社区干预项目成功的重要原则。要建立参与机制、明确职责分工，全力争取社区参与。64干预计划制订的原则（3）整体发展原则社区干预最根本的目的都是促进人的健康。在计划设计中，社区干预目标必须建立在社区未来发展方向的基础上，要考虑社区长远发

24、展对健康的要求，具有整体发展的观念、预测和把握未来的能力。65干预计划制订的原则（4）可行性原则在制订计划时要一切从实际出发，尽可能地预见到在实施计划过程中可能发生的情况，因地制宜地进行计划设计。清晰地掌握目标人群的健康问题、知识水平、经济状况、风俗民情、生活习惯等一系列主客观资料，提出符合实际、易为目标人群所接受、切实可行的干预计划。有客观的评价指标和效果测定方法，有利于长期观察和随访。66干预计划制订的原则（5）灵活性原则计划设计要留有余地，尽可能地预估计划实施过程中可能发生的其他变化，并制定基于过程评价和反馈问题的应变对策、计划修订指征和原则，以确保计划的顺利实施。67干预计划制订的基本

25、步骤1.确定计划目标和具体指标2.确定干预策略和干预框架3.确定干预活动的日程4.确定组织管理机构和人员队伍建设5.确定监测与评价计划6.经费预算68步骤一：确定计划目标和具体指标总体目标计划总体目标（goal）又称计划目的，指在执行某项计划后预期达到的理想结果，具有宏观性、远期性，给计划提供一个总体上的努力方向。总体目标不要求达到可测量的效果，常用文字表述，有时总体目标可能永远不能实现，但它给计划指明了努力方向。69确定计划目标和具体指标具体目标（具体指标）总体目标可以分解为各方面、各阶段、各层次的具体目标（objectives）具体目标是为实现总体目标设计的、具体的、可量化的具体结果指标。

26、70具体目标必须回答“3个W、2个H”Who对谁？What实现什么变化？When在多长时间期限内实现这种变化？How much变化程度多大？How to measure it如何测量这种变化？71SMARTSpecial具体的 Measurable可测量的 Achievable可完成的 Reliability可信的 Time bound有时间界限的 72具体目标需符合“SMART”原则步骤二：确定干预策略和干预框架干预策略干预策略的制定要紧紧围绕目标人群的特征及预期达到的目标。理想的干预策略是立体的、全方位的，其内容广泛，涉及众多领域。应该包括健康教育策略、环境策略、社会策略3个方面。73教育

27、策略信息交流类，如：讲座、咨询、媒体宣传技能培训类，如：技能培训性讲座、组织观摩学习、示范家庭社会行动类，如：通常和大众传媒联合行动，通过报纸杂志刊登竞赛题，发动社区居民关注和参与，寓教于乐74环境策略通过改变自然环境、人文环境、社会环境来影响目标人群的行为，支持健康行为的形成和发展。例：环境治理 健身设施 社会意识和行为取向 增加社区卫生服务站75社会策略利用包括政策、法规、制度、规定在内的社会动力来影响目标人群的行为。利用现有政策或出台新的政策76干预框架 将干预策略（教育、环境、社会策略）和方法与目标人群、目标行为及影响因素、干预内容、干预场所综合考虑，形成的干预的大体方案。77干预框架

28、实例：中英社区慢病健康干预项目由英国牛津健康联盟资助开展的一项国际合作性研究，旨在通过革新性理念和行动降低吸烟、不健康饮食和少体力活动3种危险因素在人群中的流行水平，进而控制慢性病的流行，增进人群健康。2008年中国、印度、墨西哥、英国中标并获得资助。中国项目负责人为北京大学公共卫生学院李立明教授78项目介绍图社区卫生干预框架社区卫生干预管理委员会中国印度墨西哥英国工作场所社康中心学校社区社区社区社区学校学校学校工作场所工作场所工作场所健康中心健康中心健康中心国际国家地方社区卫生干预 社区学校工作场所基层卫生服务机构饮食开展健康餐厅建设；结合限盐勺的发放，开展健康知识的宣传。餐厅提供少油、少盐

29、、少糖的食物餐厅提供少油、少盐、少糖的食物筛查以及为患者制定膳食处方身体活动开展慢性病危险因素筛查；推荐来自医生的建议增加在校期间体育活动时间利用电梯等人员流动多的地方宣传倡导增加身体活动的信息筛查以及制定身体活动处方烟草控制实施禁烟法规实施禁烟法规实施禁烟法规筛查以及制定戒烟处方中国站的干预策略步骤三：确定干预活动的日程计划阶段社区诊断、制订干预计划、监测评价计划准备阶段制作干预材料和预试验、人员培训、物质资源准备等；干预阶段争取领导支持，动员社区居民参与、实施干预策略、启动监测与评价计划等；总结阶段整理、分析所收集的材料和数据，撰写项目总结评价报告，规划今后工作81步骤四：确定组织管理机构

30、和人员队伍建设建立领导工作的领导机构、具体承担实施任务的执行机构、以及确立有关的协作单位都是首要任务。82领导机构一个办事效力高、具有影响力和决策能力的领导机构是顺利实施社区干预计划的基础。领导机构应包括与社区干预项目实施直接相关的部门领导和主持项目工作的业务负责人。领导机构成员应了解和熟悉计划目的、内容，计划的执行要有决心、有信心，并提供政策支持。83执行机构执行机构的职责是具体负责落实和执行社区干预项目计划，分解项目计划中的每项活动，开展干预活动。执行机构往往设置在某一相关业务部门内，其成员大多以一个部门为主体，吸收相关部门的专业人员参加。84协作单位社区干预是一项社会工程，需要社区多部门

31、的协调与合作。通过建立多部门协作机制，明确各部门职责，协调行动并提供支持，是社区干预成功的重要标志。85步骤五：确定监测与评价计划监测与评价贯穿于项目的全过程。建立系统、完善的质量控制与监测体系，及时发现干预计划、材料、策略及实施中的问题并进行调整，是保证项目向目标顺利发展、衡量计划实施效果的重要措施。在计划设计阶段，就应当同时完成监测与评价方案的设计、指标内容、测量方法与工具、检测时间与执行人员（监测人、评价人、负责人）做出明确的计划。86步骤六：经费预算干预经费资源的的汇总与分配方案经费预算的原则科学合理细致认真厉行节约留有余地87四、社区诊断在示范区建设中的应用国家慢性病综合防控示范区由国家卫生计生委在2010年启动的全国性工作，以区/县行政区划为单位开展的慢性病综