超声诊断学：肌肉、骨关节系统超声诊断

1、1肌肉、骨关节系统超声诊断重点：软组织疾病超声诊断难点：1.骨关节疾病超声诊断 2.骨关节超声解剖23一、骨关节解剖关节组成:关节囊，关节面，关节腔4关节的辅助结构：韧带，关节盘，关节盂骨关节超声检查方法及声像图一.超声检查方法（一）使用仪器：首选710MHz 线阵探头，辅以3.55.0 710MHz 凸阵探头（二）检查方法：直接扫查法，间接扫查法 新技术：如宽景成像5（三）超声检查技术1.超声触诊2.动态检查：实时性是超声不同于其他影像学的特点之一，在肌肉及骨关节病变检查中有重要意义3.对比检查4.面对面检查67正常骨关节声像图成人正常骨关节声像图8小儿正常骨关节声像图9腕部正常声像图正常腕

2、部手掌侧腕管内结构（教材中有错误）：正中神经、肌腱（指浅、深屈肌腱共8条，拇长屈肌腱）、尺动脉、尺神经、桡神经。（不是腕管内结构）FCR:桡侧腕屈肌腱，FPL：拇长屈肌腱，FDST:指浅屈肌腱，FDST：指深屈肌腱PL：掌长肌(掌腱膜),N:正中神经10正常腕部手背侧cdefhgi11正常膝关节声像图12股四头肌腱及髌腱髌上囊正常可有少量积液（2mm）屈膝3045显示髌上囊积液效果最好13三、骨关节疾病原发性骨肿瘤（一）骨肉瘤是原发性恶性骨肿瘤中发病率最高的，恶性程度最大的肿瘤典型症状：疼痛，肿物生长迅速骨肉瘤的超声表现：1.骨质破坏：骨破坏与肿瘤骨形成2.骨膜反应3.骨破坏周围的软组织肿物4

3、.彩色多普勒表现：血流极其丰富141510岁，骨肉瘤超声价值：1.判定肿瘤大小及其对周围组织的影响2.动态观察：复发、疗效3.超声引导下活检：避开血管和坏死组织16软骨肉瘤：突出征象：钙化一般无骨膜反应其他超声表现类似于骨肉瘤17骨肿瘤样病变骨软骨瘤干骺端向外突出的骨性突起，表面有软骨帽。18骨巨细胞瘤病理分I、II、III级骨端限局性膨隆，骨皮质变薄至连续性中断，可形成软组织肿块内部为低回声血运较丰富一般不产生骨膜增厚19孤立性骨囊肿20病理：没有真正的肿瘤组织，可能是骨髓出血液化而形成。膨胀性骨破坏，皮质变薄。超声表现：膨胀性骨质破坏，骨皮质变薄，骨内可见一圆形或椭圆形无回声区；无血流信号

4、21动脉瘤样骨囊肿：病理：由扩张的海绵状血管囊腔构成，外观有较薄的骨样组织，其内呈海绵状结构，充满不凝固的血液、血浆、血液分层超声表现：囊状膨胀性骨破坏，骨皮质变薄，正常骨组织被破坏呈蜂窝状无回声，可见液液分层现象；无骨膜反应；无血流信号22组织细胞增殖症（嗜酸性肉芽肿、慢性特发性黄色瘤病、非类脂组织细胞增多症统称）嗜酸性肉芽肿单骨病变，骨质破坏，呈实性低回声。四.骨关节其他疾病半月板囊肿2324半月板损伤2525盘状半月板超声表现 正常半月板冠状切面为三角形或楔形，呈均匀中等回声。 盘状半月板较正常半月板增宽，可失去三角形形态呈双凹面镜状或板状 。2626Osgood-Schlatters病

5、27第四节.软组织疾病一、软组织肿瘤2828软组织成分复杂，包括来自间叶及神经外胚层的各种组织（纤维、脂肪、横纹肌、淋巴管、间皮、滑膜、组织细胞等），因此肿瘤肿瘤繁多，分布广泛。29声像图表现：表现多样，鉴别诊断困难声像图观察方法：1.判断层次：皮肤、皮下脂肪、肌肉、肌腱、韧带、血管、神经、骨骼等，不同层次的肿瘤有差异。2.肿瘤声像图表现形态：圆形、椭圆形、分叶、不整形边界：清晰、不清晰、不规则内部回声：低、中、高、均匀性、有无液化血流分布：多、少周围组织受累情况：肌纤维中断、骨骼浸润、血管受侵、其他脏器或淋巴结转移肿物硬度：探头加压是否变形肿物移动度3.病史及年龄超声提示：（解剖位置）（层次

6、）（囊/实/囊实混合性）肿物，（考虑/注意/建议进一步除外）（肿瘤名称）30部分较有特点肿瘤声像图表现（1）.脂肪瘤：可发生于任何有脂肪的组织，常见于皮下脂肪层（浅表脂肪瘤），也可见于深部组织（深部脂肪瘤）。 浅表脂肪瘤：长轴与皮肤平行的椭圆形或扁形肿物；多边界清晰；内部回声以低回声者居多，部分成高回声，多伴有平行于皮肤的线状高回声是特征性表现； 深部脂肪瘤：长轴与肌肉平行的偏高回声肿物，边界清或不清 内部多无血流信号良性肿瘤31脂肪层32肌层33（2）.血管瘤：血管瘤分为毛细血管瘤、海绵型、静脉型、混合型。（教材） 皮下血管瘤：低回声或无回声，边界清楚，血流丰富 肌间血管瘤：不均质回声（常见

7、偏高、也可为低回声），周边常为高回声。大部分边界清。少许血流。 静脉型和混合型可见迂曲扩张的血管，有时可伴有血栓 血管瘤可有钙化（静脉石）（扩展）毛细血管瘤多发生在皮下，表现为不均匀的略高回声或低、高混合回声，无包膜，血运较丰富，有一定的压缩性。海绵状血管瘤与静脉血管瘤，二者表现相似， (1)肿瘤形态不规则,边界欠清晰,无包膜、内呈网格状、蜂窝状暗区和迂曲管状的非均匀性结构,部分病例可见静脉石。 (2)彩色多普勒血流表现为:肿瘤内有较丰富树枝状血流信号,加压时瘤内血流被挤压加速流动,放松后血流又较快回流入瘤体内,可以观察彩色血流信号的明显变化; (3)脉冲多普勒显示内部多为静脉频谱，少部分动脉

8、频谱,流速较慢 3435毛细血管瘤36海绵状血管瘤3738血管瘤伴静脉石39（3）成结缔组织纤维瘤（侵袭性纤维瘤、韧带样纤维瘤）：部分含纤维成分较多又名硬性纤维瘤。肿瘤可位于腹壁(49%)，腹壁外 (43%)，腹内(8%)。良性肿瘤，浸润性生长边界模糊不清，形态不规则，无包膜，内部为不均匀的低回声，血流信号不丰富。4041424344（4）神经纤维瘤和神经鞘瘤：二者均成椭圆形，边界清晰光滑，有包膜，内部多成均匀低回声，神经鞘瘤较易发生液化，肿瘤发生部位与神经走行有关，沿神经干走行，发生于较粗大神经者肿瘤两端可见神经成条索状。 超声发现肿瘤两端与之相连的神经是判断神经来源肿瘤的可靠征象。45腓总

9、神经鞘瘤（0.8x0.6cm）46（5）.神经纤维瘤病（不要求）： 为常染色体显性遗传性疾病，分为神经纤维瘤病I型（周围型神经纤维瘤病）和神经纤维瘤病II型（中枢型神经纤维瘤病）。 神经纤维瘤病I型主要临床表现为咖啡色小斑、不同类型的神经纤维瘤和多种复杂的并发疾病，神经纤维瘤表现为三种不同的类型：局限性神经纤维瘤、丛状神经纤维瘤和弥漫性神经纤维瘤。4748495051（6）.横纹肌肉瘤肌层或肌层附近肿块 ,边缘基本清楚 ,无包膜回声 ,切面呈椭圆形、结节状或不规则形 ,内部为基本均质的低回声 ,后方声衰减不明显。彩色多普勒超声扫查可见肿瘤内新生滋养血管丰富 ,血流方向各异的细小血管走行迂曲，血

10、流速度较快恶性肿瘤（不要求）5253（7）.恶性纤维组织细胞瘤老年人肢体最多见的恶性肿瘤，多见于肢体肌层内，位置较深超声表现为边界清晰的实性肿物，内部多为低回声，血运丰富，瘤周常有肌纤维的破坏54超声临床价值：软组织肿瘤声像图多不具备特异性，很多不能提供确切的病理诊断超声可以提供肿瘤的形态学信息（部位，可能的来源、周围组织关系、囊实性、血供状态）超声引导下穿刺活检555657二、肌肉病变1.外伤主要表现为肌肉撕裂或血肿血肿的形态取决于出血位置、程度及有无软组织断裂。 位于肌肉内者成类圆形或不整形，长轴平行于肌束， 位于肌腹之间者成梭形， 位于肌腹周围则成新月形或环形包绕肌腹。58内部回声：刚发

11、生的血肿用510MHz探头成高回声光点（用2.5-3.0MHz则成无回声），96小时内随血块溶解，内部回声逐渐消失，46天后血块完全溶解变为无回声，有时血肿内出现分隔。受损伤肌肉可表现为局限性或弥漫性增厚，肌肉的纹理紊乱。若合并大的肌肉断裂，肌纤维连续性中断，断端被血肿包绕。59大收肌不完全断裂606162（2）骨化性肌炎病因:慢性反复性损伤声像图特点:在肌肉内或筋膜上出现局限性肿块,肿块回声随时间长短表现不同，有人根据声像图表现大体分为三个期（不要求）：早期或称假炎症期：局部肌组织成梭形增厚，肌束间见散在低回声区, 边界较清楚,无声影。中期或称假肿瘤期，增厚的肌组织成不均匀低回声或中等回声，

12、其间可见散在点状高回声,外层周边部出现具有特征意义的薄层骨化强回声带或环。成熟期(完全骨化期),肿块呈不规则多层较密集强回声团,边缘回声不清,有明显声影。636465临床价值：快速、实时评估肌肉损伤，尤其是运动损伤肌肉损伤分级，对临床处理和评估预后具有重要价值超声引导穿刺活检或巨大血肿的抽液减压66673.肌腱疾病（1）肌腱外伤：肿胀、部分性撕裂、完全性撕裂，急性撕裂可伴有血肿超声在肌腱主动或被动时检查有助于发现病变及确定病变范围68跟腱断裂一月69（2）腱鞘炎与肌腱炎腱鞘炎70肌腱炎多发生于肌腱与骨附着处附近急性期肌腱肿大增厚，层次结构消失，血运丰富慢性者肌腱可发生钙化（肌腱病）临床价值超声的动态检查特点在评价肌腱病变中