医技科室质量评估细则

1、医技科室质量评估细则一医学影像（放射科）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室设置1.放射科各部门设置应与医院 功能与规模相适应，独立设置为一级科室。原则上要 求放射科统一管理：普放、CT 及MRI统一管理，人员提倡进 行轮换。51.实地查看科室设置； 查看医院主任及副主任 任职文件，查看排班表。1.不是独立设置扣 3 分;各部门完全分开管 理 扣2分。2.放射科人员资质要求：放射 诊断医师必须为本专业或者临 床专业大中专毕业，要求有医 师资格证书及执业注册证书方 可从事放射诊断医师工作；技 术投照人员原则上要求为本专 业毕业人员，且必须持有放射 技师（士）相关资格证书。52.现场检查，抽查

2、近6个月来放射、CT、介 入和超声等专业24小时 急诊医、技人员值班表, 检查放射科医、技人员 各5人。2.抽查1人未达到要求扣 1分，扣完为止。3.大型设备上岗证要求：CT 诊断医生和技术员必须有相应 的CT上岗证；MRI诊断医生 和技术员必须有相应的MRI上 岗证（MRI上岗证兼容操作CT） o53.现场检查，抽查近6个月来放射、CT、介 入和超声等专业24小时 急诊医、技人员值班表, 检查放射科医、技人员 各5人。3.抽查1人未达到要求扣 1分，扣完为止。4.科室人员结构：科室要注重 学科梯队建设，正高、副高、 中、低级职称比例是否合理（推 荐1： 3： 5： 7）;专科学历 层次结构能

3、适应专科发展的需 要（高学历人才比例）；年龄 结构（老、中、青专业技术人 才的比例，合理比例推荐为老: 中：轻=1： 3： 5）34.查人事科档案。4.3项指标各占1分，一 项不达标扣1分。5.仪器设备及开展检查项目要求：仪器设备：三级医院：全125.现场检查仪器设备情 况；现场检查开展的医 学影像服务项目5.设备一项不达要求缺台 扣1分。不能提供床旁照 片扣1分；普评估项目评估要素分值评估万法评分标准身各部位透视、摄影应备有多 台普通拍片机，CT断层设备、 1.0T以上超导MRI设备、移动 式床旁拍片机；乳腺摄影： 应备有专用钼靶软线X线机； 胃肠道造影：应备有多功能 胃肠机：心 脏、大血管

4、造影 技术及介入性放射技术：应备 有大型心血管检查专用X光机 及其他辅助设备，如高压注射-等。（普通放射、介入放 射、DR或CR数字胃肠 X线机、CT、MRI等） 能满足医院临床诊疗需 求。必须配备：CT, MRI（1.0以上）,CR或者 DR 2台以上，数字胃肠 机等；能否对急危重症 患者行床边放射检查； 能否提供24小时普通放 射和急诊CT服务项目； 能否开展IVP、全消化道 双重造影、气钡灌肠； CT、MRI能否开展肝、 垂体等部位动态增强扫 描，能否开展各种三维 重建后处理。放及CT,不能提供24小时 服务扣3分；不能开展 IVP、全消化道双重造影、 气钡灌肠每项扣1分；CT MRI不

5、能开展肝、垂体等 部位动态增强扫描扣1 分，不能开展各种三维重 建后处理扣1分。防护措施和设备1.所有放射设备均应为检测合 格产品，且经过劳卫所检测达 到防护要求方可开 展工作，要 求有大型医用 设备配置许可 证、射线装置工作许可证 以及辐射安全许可证、放 射诊疗许可证等；检查室应 张贴有关放射防护宣传资料及 配备必要的设备，做好环境保 护，保证操作人员与患者个人 防护达到标准要求。61.现场检查设备及环境 防护达标情况，查阅质 控部门、技术监督局等 部门对环境与 设备监测 报告，放射防护培训记 录、定期健康检查及上 岗合格证放射、CT DSA 等设备专人定期进行保 养和维护和检测记录， 有完

6、整的开、关机记录, 故障记录和检修记录。1.1台设备没有许可证1扣 1分；工作人员无体检记 录1人/次扣0.1分；在用 设备，发现1台设备不达 标扣0.25分；无射线有害 标识或医患无射线防护措 施各扣0.5分。2.场地要求：符合放射防护 要 求：100mA及100mA下X线机 机房面枳应大于24卅，200mA 以上X线机房应大于36卅等22.现场检查2.未达到要求一间房扣 0.5分，扣完为止。评估项目评估要素分值评估万法评分标准管理制度建立健全并执行放射科相关工 作制度及诊疗规范、常规：医 疗设备操作常规；交接班制度; 医疗质量控制制度；疑难重症 病人会诊制度，突发事件的应 急预案，抢救设备

7、操作管理制 度等；12查资料，看是否制定并 落实所列制度及落实情 况；每缺一项制度或一项制度落实有缺陷扣1分。质里官理1.放射科建立并执行科室质量 控制流程，确保各类检查质 量 符合医疗技术操作常规；要求 甲片率达标，尽量减少废片及 曝光次数，普通X线甲片率70% CR DR CTMRI甲片率95%废片率W1%。151.查看科室建立及执行 医疗技术操作常规情况, 查看科室有无甲片率评 片制度及其记录；1.发现科室没有科室质量 控制制度及医疗技术操作 常规扣10分；1例不执行 医疗技术操作常规扣3 分；无或缺项甲片率评片 制度及其记录扣2分（全 数字化设备该项分数并入 执行医疗技术操作常规 中）

8、。2.规范放射科含CT/MRI诊断 报告书写质量。严格影像 诊断 报告审核制度，诊断报告由主 治以上（含高年资主治）医师 审签（非正常工作时间除外）； 制定随访制度并提高诊断符合 率（根据病 案与随访结果）80%152.查阅资料和技术职 称 证书，看是否建立诊断 报告审核制度，是否按 规定审签；抽查各类报 告单共30份，依据评分标准进行 评分；查看科室有无随 访制度（放射、CT、MRI等专业诊断报 告随访率5%）及诊断 符合率是否合格。2.发现缺制度扣5分，未 按规定审签扣3分；一份 报告单书写不规范扣0. 5 分；有漏诊、误诊、过诊 及部位错误每份报告扣1 分；无或缺项随访制度扣 2分，落实

9、不到位扣1分； 诊断符合率不合格扣3.大型X线机检查阳性率50% （ 70% , CT检查阳性率60%, MRI检查阳性率70%33.查看大型X线机检查 阳性率、CT检查阳性率 及MRI检查阳性率记 录。3.无统计扣3分；1项不 合格扣1分（可以在PACS 统计的不用书面体现）。4.建立并落实疑难病例科室会 诊制度34.查看疑难病例会诊制 度及记录，科室会诊应 至少每周1次以上4.无会诊制度及记录扣3分会诊记录缺项 1次扣0.5分评估项目评估要素分值评估万法评分标准5.报告时间：报告时限：急诊 报告W 30分钟，般病人报 告W 24小时。疑难病例24小 时内通知患者会诊后 取报告的 时间。55.现场检查放射、CT、MRI和介入等专业平诊、 急诊报告各10例5.发现1例不合格扣0.5分，扣完为止。6.设备保养情况及设备完好率: 要求有设备保养情况记录及设 备完好率95%36.现场检查6.发现1台设备无专人保 养扣0.5分；有专人负责, 但无保养和检修记录扣 0.25分。设备完好率不达 扣0.25分.1台7.过敏反应抢救制度及执行情 况；要求抢救药品种齐全、有 效，摆放合理。抢救绿色通道 畅通。37.现场检查有无过敏反 应抢救制度，