医疗质量管理核心新版制度

1、医疗质量管理核心制度【07月修订版】一、首诊负责制 二三级医师查房制度 三、疑难病例讨论制度五、危重患者急救制度 六、手术分级管理制度 七、术前讨论制度 八、死亡病例讨论制度 九、分级护理制度 十、核对制度 十一、病历书写基本规范与管理制度 十二交接班制度 十三、技术准入制度十四、临床用血审核制度ill一、首诊负责制度（一）第一次接诊日勺医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对 患者日勺检查、诊断、治疗、急救、转院和转科等工作负责。（二）首诊医师必须具体询问病史，进行体格检查、必要勺辅助检查 和解决，并认真记录病历。对诊断明确勺患者应积极治疗或提出解决意见; 对诊断尚未明确勺患者应在对症治疗

2、勺同步，及时请上级医师或有关科室 医师会诊。（三）首诊医师下班前，应将患者移送接班医师，把患者勺病情及需 注意勺事项交待清晰，并认真做好交接班记录。（四）对急、危、重患者，首诊医师应采用积极措施负责实行急救。 如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织有关科室会诊或报告医院主管部 门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪伴或安 排医务人员陪伴护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所 转医院联系安排后再予转院。（五）首诊医师在解决患者，特别是急、危、重患者时，有组织有关 人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为勺决定权，任何科室、任何个人 不得以任何理由推诿或回绝。二三级医师查

3、房制度（一）医院建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师） 主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）主任医师（或副主任医师、主治医师查房，应有住院医师和 有关人员参与。主任医师（或副主任医师）查房每周至少两次，主治医师查房每日一次，住院医师实行早晚两次查房。（三）对急危重患者，住院医师应随时观测病情变化并及时解决， 必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。（四）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者， 主治医师应在48小时内查看患者并提出解决意见，主任医师（副主任医 师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者日勺诊断、治疗、解决提出 指引意见。病危

4、患者24小时内有高档职称医师查房，急、危急救病例随 到随看，手术患者，术者必须于术前一天和术后三天查看患者。（五）平常查房规定：病危患者每天查房，病重患者至少三天内、 病情稳定患者五天内应有上级医师查房。对诊断不清、治疗不顺利、疑 难危重患者，必须有副主任医师以上人员查房。（六）查房前要做好充足勺准备工作，如病历、X光片、各项有关 检查报告及所需要勺检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、 目前病情、检查化验成果及提出需要解决勺问题。上级医师可根据状况 做必要勺检查，提出诊治意见，并做出明确勺批示。（七）查房内容：1、住院医师查房，规定对所管患者进行系统查房。规定重点巡视急 危重、疑难、待

5、诊断、新入院、手术后勺患者；检查化验报告单、分析 检查成果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行状况；予以 必要日勺临时医嘱、次晨特殊检查日勺医嘱；询问、检查患者饮食状况；积 极征求患者对医疗、饮食等方面日勺意见。2、主治医师查房，规定对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不 佳勺患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士勺意见；倾听患者 勺陈述；检查病历；理解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等勺 意见；核查医嘱执行状况及治疗效果。3、主任医师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑难病例及问题； 审核对新入院、重危患者勺诊断、治疗筹划；决定重大手术及特殊检查 治疗；抽查医嘱、病历、医疗、

6、护理质量；听取医师、护士对诊断护理 勺意见；进行必要勺教学工作；决定患者出院、转院等。三、疑难病例讨论制度（一）疑难病例讨论系指对确诊困难或疗效不确切病例勺讨论。（二）讨论前，经治医师应准备好病历及诊断所必须勺检查资料， 写出病历摘要，事先将讨论内容告知参与人员。（三）讨论由科主任或具有副主任医师以上职称勺医师主持，经治 医师报告病情，提出需要讨论解决勺重要问题，与会者认真讨论，提出 治疗方案，主持人总结。（四）经治医师做好书面记录，并将讨论成果记录于疑难病例讨论 记录本。记录内容涉及讨论日期、主持人及参与人姓名、职称、具体讨 论意见及主持人小结意见、记录者签名、主持人审签等。拟定性或结论 性

7、意见记录于病程记录中。（一）医疗会诊涉及：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、 院外会诊等。（二）急诊会诊：在会诊单上注明急”字。在特别状况下，可电 话邀请，后补会诊单。应邀科室应由主治医师以上人员在10分钟内达到 申请科室进行会诊并在会诊单上签订会诊意见、注明会诊时间（具体到 分钟）。会诊时申请医师必须在场，配合会诊急救工作。（三）科内会诊：由经治医师提出，科主任召集本科有关医务人员 参与。重要对本科日勺疑难病例、危重病例、手术病例、严重手术并发症 病例或具有科研教学价值日勺病例等进行全科会诊。（四）科间会诊：患者病情超过本科专业范畴，需要她科协助诊断 者，需行科间会诊。由主治医师提出，上级医师批准，填写会诊单，会 诊单应写明患者病情及会诊目勺和规定。应邀医师需主治医师以上，一 般应在24小时内完毕，填写会诊记录。如需专科会诊勺轻病员，可到该 专科检查。（五）院内会诊：患者病情疑难复杂且需多学科共同协作者、突发公 共卫生事件、重大医疗纠纷或某些