基本公卫卫生培训

1、兰山区基本公共卫生培训兰山区卫计局宋杰2015.4.29一、居民健康档案填写规范居民健康档案存在的主要问题居民健康档案存在的主要问题居民健康档案存在的主要问题居民健康档案存在的主要问题85岁老年人视力居民健康档案存在的主要问题居民健康档案存在的主要问题居民健康档案存在的主要问题居民健康档案存在的主要问题居民健康档案存在的主要问题居民健康档案存在的主要问题居民健康档案存在的主要问题居民健康档案存在的主要问题居民健康档案存在的主要问题建档流程服务要求健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则保护服务对象的个人隐私保证管理对象身体状况的动态跟踪和连续性管理居民健康档案填写规范核查要点及一票否决内容电

2、话核查是否建档，回答否，一票否决，按照假档案对待。建档时是否查体，回答否，一票否决，按照假档案对待。居民健康档案填写规范居民健康档案填写规范居民健康档案填写规范既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称

3、和手术时间。（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血 填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。居民健康档案填写规范家族史填写时注意家庭中有慢性病人，尤其是高血压、糖尿病的，一定要将相关人员患病情况注明居民健康档案填写规范居民健康档案填写规范一票否决内容身高和实际不符的，按照假档案处理，一票否决。注意问题建档体检表体检日期和建档日期一致症状为体检时表现出来的症状，患有慢性疾病或其他疾病的人群，根据病情表现出的症状填写，不可一律为“无”正常情况下脉率和心率是一致的。当房颤或频发期前收缩时脉率较心率少。正常成人脉率为60

4、100 次分，平均约72 次分，女性稍快注意问题呼吸频率为每分钟的呼吸次数，正常的呼吸频率为1620次/分，一般女性比男性快1-2次血压（blood pressure）是指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力。正常的血压一般是高压在90-140之内，低压在60-90之内。右侧上肢血压都是比左侧要高一些的，因为右侧肱动脉来自主动脉弓的第一大分支无名动脉，左侧肱动脉来自主动脉弓的第三大分支，左锁骨下动脉，右侧比左侧做功少，消耗的能量少，右侧血压比左侧血压要高。注意问题身高：各体检表之间，身高要保持一致，不可变动。体重和腰围：根据实际体检测量值填写体质指数(BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2

5、），正常指标是：18-24，偏重体质指数范围是：大于24小于28；肥胖体质指数：大于28居民健康档案填写规范老年人自理能力评估得分要和评估表得分一致1、老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。2、老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。老年人自理能力评估表得分要根究老年人实际情况进行评估

6、，由老年人自己进行评估，由工作人员汇总评估情况。03分者为可自理； 48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖； 19分者为不能自理。居民健康档案填写规范填写要点体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。只要选不抽烟、不喝酒的，不能再填写抽烟、饮酒史。无职业病危害因素接触史的，不可再填写毒物种类和具体的防护措施。一票否决内容抽烟、喝酒情况和实际不符的，按照假档案处理，一票否决居民健康档案填写规范注意问题牙齿：尤其注意65岁以上老年人是否有缺齿、义齿；儿童患龋齿情况。视力：注

7、意老年人视力和视力低下人群的视力，视力低下需佩戴眼镜的，要填写矫正视力。运动功能：填写时注意残疾人或患有中风后遗症患者等人群，要根据实际情况填写。一票否决内容查体建档时，如未检查视力，一票否决，按照假档案对待居民健康档案填写规范填写要点心率要和一般状况中的脉率保持一致，如伴有心率不齐或伴有期前收缩的，心率大于脉率。填写足背动脉搏动，要注意糖尿病患者不背动脉搏动情况，正常情况下，足背动脉搏动为触及双侧对称。居民健康档案填写规范填写要点辅助检查内容主要针对重点人群，要注意对辅助检查结果的分析，做好健康指导工作，检查项目异常的，要注意及时建议复查。血红蛋白正常值 男性：120-160g/L； 女性：

8、110-150g/L； 新生儿：170-200g/L； 儿童：110-160g/L。填写要点白细胞正常范围 正常成人血液中的白细胞数目为4.010的九次方到1010的九次方每升。婴幼儿稍高于成人。血小板正常范围：（100300）109个/L填写要点空腹血糖正常值 正常人的空腹血糖值为3.896.1mmol/L尿常规：尿蛋白 ：阴性尿糖 ：阴性尿酮体 ：阴性尿潜血：阴性填写要点甘油三酯： 正常应低于应低于1.70mmol/L 高于2.26mmol则表示甘油三酯偏高，已经进入心血管事件发生的高危状态居民健康档案填写规范填写要点要根据当年度老年人中医体质辨识结果进行填写中医体质辨识表中询问的问题为近

9、一段时间以来的身体状况中医体质辨识表填写要根据老年人的回答情况如实填写居民健康档案填写规范填写要点现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。（本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写）高血压患者归到血管疾病 4其他高血压糖尿病患者归到其他系统疾病 2有糖尿病其他疾病根据实际患病情况进行填写核查及一票否决内容主要健康问题和居民反映不一致的，按照假档案对待，一票否决居民健康档案填写规范住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。日期填写年月，年份必须写4位，月份填两位，如2013.04注明住院原因，填写具体的诊断名称医疗机构名称要写全称，不可简写，如“临沂市人民

10、医院”，不可简写“市人民医院”举例居民健康档案填写规范注意要点主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。对于长期服用某一种药物，已经持续几年的，可填写具体几年。注意要点服药依从性：指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。用法：一日一次、两次、三次不可用qd、bid、tid代替，必须填写一日几次，用汉字表示。举例患有高血压、糖尿病、高胆

11、固醇患者的主要用药情况，卡托普利连续使用3年，近期发现患有糖尿病、高胆固醇，由于血糖控制不理想，最近联合二甲双胍和格列美脲用药，高胆固醇服用阿伐他汀治疗。居民健康档案填写规范填写要点非免疫规划疫苗填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。居民健康档案填写规范填写要点健康评价为对本次体检情况的评价评价为异常要注明异常项目及具体的异常指标常见异常指标血压 收缩压140mmHg或舒张压90mmHg常见异常指标体质指数24，提示超重、肥胖的常见异常指标常规体格检查：巩膜是否有黄染、充血；淋巴结是否有肿大；呼吸音是否伴有干、湿罗音；心脏听诊是否有杂音、心律是否不齐；腹部

12、触诊是否有包块、肝大、脾大；下肢是否水肿等常见异常指标辅助项目异常：主要是检查结果异常，如血红蛋白偏低、血小板增高、有尿蛋白或尿糖、空腹血糖偏高等居民健康档案填写规范填写要点属于高血压、糖尿病的必须选择“纳入慢性病患者健康管理”；如果只患有糖尿病，在纳入慢病管理的基础上，还需选择“减盐饮食防控高血压”如果体格检查、辅助检查项目或血压、血糖等检查结果出现异常的，必须选择“建议复查”（体重超重及肥胖的不用建议复查），如果同时伴有慢性病的，同时选取“纳入慢性病健康管理”填写要点如果是未成年人（18岁），且全部检查结果正常的，只能选择“低盐饮食”如果检查结果全部正常的成年人群（18岁），只能选择“减盐

13、饮食防控高血压”如果体检时发现患者病情严重或慢病控制不好、并发症加重，在基层已无法诊治时，必须填写“建议转诊”居民健康档案填写规范新增服务内容新增服务内容新增服务内容新增服务内容新增服务内容填写要点抽烟的必须干预戒烟喝酒的必须干预健康饮酒饮食结构不合理，如以素食为主、荤食为主、高盐、高糖、嗜油饮食的，必须干预饮食不锻炼的人群，必须干预锻炼，肥胖的在原来锻炼的基础上可再次干预锻炼超重或肥胖的，必须干预减体重并明确目标体重填写要点目标体重计算公式（亚洲） 男性目标体重（kg）=身高-105 女性目标体重（kg）=身高-100 老年人、儿童等传染病易感人群要建议接种疫苗并明确具体建议接种疫苗的名称。在上述干预的基础上需额外干预的填在其他并明确具体的干预内容。答疑解惑档案核实后建档日期是否更改为当前日期？ 不需更改，只需要将核实的信息更新到建档体检表即可，一旦更改为当前日期，在统计以前年度信息时将统计不到更改人群信息。答疑解惑建档时居民未发现患有慢病，但是后来才发现患有慢病，档案如何填写？ 既往史时间按照纳入管理的日期填写，从当季度开始进行随访，在当年度对该患者进行年度体检答疑解惑是否继续完善一般人