IgA肾病的诊疗规范

1、IgA肾病的诊疗规范IgA肾病是一种常见的原发性肾小球疾病，占肾活检患者的30-45，其特征是肾脏免疫病理显示在肾小球系膜区IgA为主的免疫复合物沉积。临床表现多种多样，主要表现为血尿，可伴有不同程度的蛋白尿、高血压和肾功能受损。发病前多有上呼吸道感染，少数伴有肠道或泌尿道感染，是导致终末期肾脏病的最常见肾小球疾病之一。由于IgA肾病病因不清，发病机制未明，目前尚缺乏统一的治疗方案，应根据肾脏病理和临床表现选择适当的治疗方法。1 临床表现1.1 发作性肉眼血尿：约见于40-50的患者，持续几个小时至数日不等。肉眼血尿有反复发作的特点，发作间隔随年龄增长而延长，部分患者转为持续性镜下血尿。1.2

2、 无症状镜下血尿伴或不伴蛋白尿：约见于30-40的患者，多为体检时发现。由于疾病呈隐匿过程，多数患者的发病时间难以确定。1.3 蛋白尿：IgA肾病患者不伴血尿的单纯蛋白尿者非常少见。多数患者表现为轻度蛋白尿，10-24的患者出现大量蛋白尿，甚至肾病综合征。1.4 高血压：成年IgA肾病患者中高血压的发生率为20，而在儿童IgA肾病患者中仅占5。起病时即有高血压者不常见，随着病程的进展高血压的发生率增高。1.5 急性肾衰竭：较少见，约占5-10，主要见于以下二种情况。急进性肾炎综合征，患者多有持续性血尿肉眼血尿，大量蛋白尿，肾功能进行性恶化，可有水肿和高血压及少尿或无尿。大量肉眼血尿时，可因血红

3、蛋白对肾小管的毒性和红细胞管型堵塞肾小管引起急性肾小管坏死，多为一过性，有时临床不易察觉。1.6 慢性肾衰竭：20-40的IgA肾病患者在确诊10-20年后逐渐进入慢性。肾衰竭期。部分患者第一次就诊即表现为慢性肾衰竭，既往病史不详或从未进行过尿常规检查。1.7 家族性IgA肾病：是指同一家系中至少有两个血缘关系的家庭成员经肾活检证实为IgA肾病。其临床表现和病理改变与散发性IgA肾病相似，但终末期肾脏病的发生明显高于散发性患者。2 病理 最突出的特点是免疫荧光显示肾小球系膜区以IgA为主的免疫复合物呈弥漫性沉积，亦可见少量IgG、IgM和补体C3沉积。IgA肾病的光镜表现多样，几乎包括各种原发

4、性肾小球肾炎的病理改变，以系膜增生型最常见，还可见轻微病变型、局灶病变型、毛细血管内增生型、膜增生型、新月体型和硬化型等。新月体型IgA肾病定义为：经肾活检证实50的肾小球存在新月体伴随快速进展性肾功能恶化，为型新月体型肾炎。IgA肾病在电镜下表现为系膜区电子致密物沉积。 目前最常用的IgA肾病的病理分级方法是Lee氏分级和Hass分型法，但这些方法各有其优缺点。2009年，由国际IgA肾病协作组和肾脏病理学会联合制定了最新的IgA肾病牛津病理分型，建议将系膜细胞增生、毛细血管内增生、节段性硬化或粘连及小管萎缩间质纤维化作为影响肾脏预后的独立危险因素。牛津分型能否直接用于亚洲人群，尚需进一步的

5、验证研究。3 诊断和鉴别诊断 IgA肾病的确诊依赖于肾活检，尤其需免疫荧光明确IgA或以IgA为主的免疫复合物在肾小球系膜区弥漫沉积。因此无论临床表现上考虑IgA肾病的可能性多大，肾活检病理对于确诊IgA肾病是必备的。另外，建议观察病理特征来评价患者的预后。 其他在肾活检时表现为系膜区IgA沉积的疾病包括：免疫性疾病：狼疮性肾炎、类风关、强直性脊柱炎和干燥综合征等；肝脏疾病：乙肝相关性肾炎、肝硬化等；肠道疾病：溃疡性结肠炎、克隆病等；皮肤病：紫癜性肾炎、银屑病等；感染性疾病：艾滋病、麻风、弓形虫病等；新生物：肺癌、胰腺癌等；支气管肺病：囊性纤维化等。必须结合临床病史和实验室检查仔细鉴别和排除以

6、上疾病，才能诊断为原发性IgA肾病。4 治疗原则 基于目前循证医学研究的成果，对于IgA肾病的治疗原则推荐如下：4.1 肾脏病进展风险评估 全部病例应在诊断时和随访期间观察蛋白尿、血压和肾小球滤过率(GFR)以评估肾病进展的风险。4.2 单纯性血尿 IgA肾病的血尿常和感染相关，因此积极治疗和预防感染对于减少肉眼血尿反复发作可能有益。单纯性血尿患者预后一般较好，无需特殊治疗，但需定期密切观察。注意避免过度劳累，避免使用肾毒性药物。4.3 降蛋白尿和降压治疗 (1)当蛋白尿1gd时，推荐长期使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)治疗。在能耐受的情况下，建议逐渐增加

7、ACEI或ARB剂量以使蛋白尿1gd。当蛋白尿为0.5-1gd时，建议使用ACEI或ARB进行治疗。 (2)当蛋白尿1gd时，降压治疗的目标为12575mmHg。4.4 免疫抑制治疗 (1)经36个月有效的支持治疗(包括.ACEI或ARB、控制血压)，蛋白尿仍持续1gd且GFR50mlmin1.73时，建议给予糖皮质激素0.5-1mgkgd治疗，总疗程半年。 (2)建议在某些高危IgA肾病患者(GFR50mlmin1.73，肾功能恶化，大量蛋白尿，肾活检显示有活动性病变，无晚期组织瘢痕化)，在优化降蛋白尿和降压治疗同时，可考虑采用糖皮质激素联合免疫抑制剂(如环磷酰胺、骁悉、来氟米特等)治疗。

8、(3)对于GFR30m1min1.73的患者，除非是新月体型IgA肾病伴快速GFR恶化，一般不建议用免疫抑制治疗。对这些患者建议持续应用降蛋白尿和降压治疗。4.5 非典型IgA肾病的治疗 (1)对肾活检病理表现为微小病变伴系膜区IgA沉积的患者，通常大多数学者认为该类患者为微小病变肾病合并IgA沉积，建议按微小病变肾病治疗。 (2)对快速进展性新月体型IgA肾病患者，建议使用激素和环磷酰胺，治疗与抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关血管炎相同。 (3)对伴有肉眼血尿的急性肾损伤患者，若肾功能损伤5天后仍无改善，可考虑进行肾活组织检查。IgA肾病在肉眼血尿发作时进行肾活检显示仅有急性肾小管坏死和小管内红细胞管型者，建议给予支持疗法。4.6 其他治疗 (1)鱼油治疗过去有争议。近来美国的前瞻性随机对照研究表明采用鱼油6-12gd对于进展性IgA肾病具有肾功能保护作用。 (2)目前并没有强有力的循证医学证据肯定抗血小板药物的有效性，且要慎重考虑这类药物潜在的出血风险。对于伴有大量蛋白尿、有深静脉血栓形成倾向的患者，应给予抗血小板或抗凝治疗。 (3)绝大多数研究表明扁桃体切除可能有助于减轻血尿、蛋白尿的急性发作，而对肾功能保护作用尚有争议。 (4)祖国传统中医中药如雷公藤等被证实具有抗炎、抑制免疫等多方面作用，可考虑