医院护理工作管理工作制度汇编

1、医院护理工作管理工作制度汇编 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark52 o Current Document 一、护理部工作制度3 HYPERLINK l bookmark8 o Current Document 二、病房管理制度4 HYPERLINK l bookmark76 o Current Document 三、护理早会制度5 HYPERLINK l bookmark82 o Current Document 四、护理交接班制度6 HYPERLINK l bookmark38 o Current Document 五、夜班护理工作督导制度7 HYPERL

2、INK l bookmark84 o Current Document 六、执行医嘱制度8 HYPERLINK l bookmark86 o Current Document 七、分级护理制度9 HYPERLINK l bookmark6 o Current Document 八、护理会诊制度11 HYPERLINK l bookmark66 o Current Document 九、病房药品管理制度12 HYPERLINK l bookmark10 o Current Document 十、病房消毒隔离制度13 HYPERLINK l bookmark12 o Current Documen

3、t 十一、导管滑脱登记报告制度15 HYPERLINK l bookmark14 o Current Document 十二、病房平安制度16 HYPERLINK l bookmark16 o Current Document 十三、健康教育制度16 HYPERLINK l bookmark2 o Current Document 十四、注射室工作制度17 HYPERLINK l bookmark18 o Current Document 十五、治疗室工作制度18 HYPERLINK l bookmark20 o Current Document 十六、换药室工作制度18 HYPERLINK

4、l bookmark22 o Current Document 十七、患者入院、出院工作制度19 HYPERLINK l bookmark40 o Current Document 十八、物资、器材管理制度20 HYPERLINK l bookmark42 o Current Document 十九、病人外出检查制度20 HYPERLINK l bookmark44 o Current Document 二十、护理查房制度21 HYPERLINK l bookmark46 o Current Document 二H-一、护理查对制度25 HYPERLINK l bookmark48 o Cur

5、rent Document 二十二、护理人员技能定期评估制度28 HYPERLINK l bookmark50 o Current Document 二十三、护理新技术准入制度29 HYPERLINK l bookmark26 o Current Document 二十四、护理制度、操作常规变更批准制度30 HYPERLINK l bookmark54 o Current Document 二十五、护理人员继续教育制度31 HYPERLINK l bookmark56 o Current Document 二十六、护理过失、事故登记报告制度31 HYPERLINK l bookmark58 o

6、 Current Document 二十七、病房医嘱计算机录入管理制度32 HYPERLINK l bookmark60 o Current Document 二十八、手术室护理管理制度33 HYPERLINK l bookmark62 o Current Document 二十九、供应室护理管理制度35 HYPERLINK l bookmark30 o Current Document 三十、血液透析室护理管理制度37 HYPERLINK l bookmark64 o Current Document 三十一、急诊科护理管理制度38三十二、分娩室护理管理制度39 HYPERLINK l bo

7、okmark68 o Current Document 三十三、新生儿室/母婴同室护理管理制度40 HYPERLINK l bookmark34 o Current Document 三十四、病区监护室护理管理制度41 HYPERLINK l bookmark70 o Current Document 三十五、介入（导管）室护理管理制度44 HYPERLINK l bookmark72 o Current Document 三十六、ICU病房护理管理制度46 HYPERLINK l bookmark74 o Current Document 三十七、ICU护理工作制度46 HYPERLINK

8、l bookmark78 o Current Document 三十八、ICU护理质量与平安管理制度50设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体 征变化。并记录出入量。认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人平安。4. 一级护理病情依据：重病、病危各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。护理要求：绝对卧床休息，解决生活的各种需要。注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。严密观察病

9、情，每小时巡视一次，根据病情定时测量体温、脉搏、呼吸、 血压，制定护理计划，观察用药后的反响及效果，做好各项护理记录。加强基础护理，定时做好口腔，皮肤的护理，防止发生合并症。加强营养，鼓励病人进食，保持清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。5.二级护理病情依据：病重期急性病症消失,术后病情稳定仍需卧床休息，局部生活不能自理者。年老体弱或慢性病不宜过多活动者。一般手术后或轻型先兆子痫等。护理要求：卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活动。注意观察病情变化及特殊治疗、用药后的反响及效果，每2小时巡查一次。做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。给予必要的生活照顾和心理支持。6.三

10、级护理病情依据：轻症、一般，慢性病、手术前检查准备阶段，正常孕妇等。各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。10可以下床活动，生活可以自理。护理要求：可以下床活动，生活可以自理。根据病情测量生命体征，掌握病人的生活，思想情况。催促病人遵守院规，保证休息，注意饮食，每班巡视2次。对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。进行卫生科学普及宣教工作，提高病人自我保健水平。附：死亡病员料理事项.经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的抚慰。.医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。.需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家 属或单位。如家属和单

11、位不在，应交由护士长保存。.当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物， 应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知 太平间接尸体。.整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。 如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。.整理病案，完成护理记录。八、护理会诊制度在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术推广等问题时， 邀请相关科室会诊，保障临床疑难重症及实施新手术、新疗法患者的护理质量。.护理会诊的申请：凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理 会诊。临床科室收治疑难病例时，应及时提出

12、申请，由科护士长组织护理会诊。 对特殊病例或典刑病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。.科间会诊：由要求会诊科室的责任组长或专科护士提出，护士长同意后填写会诊申请单, 送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后12小时内完成（急会诊应在2小时内11 完成），并书写会诊记录。.科内会诊：由责任护士提出，护士长主持，召集有关人员参加，并进行总结。.院内会诊：由护士长提出申请，经护理部同意，确定会诊时间，通知有关人员参加，护 理部主任或副主任主持。.会诊人员：主持会诊人员原那么上应具备专科护士或副主任护师以上资格，或由被邀请科 室护士长指派人员参加。.会诊要求：1）参加会诊的人员应根据会诊需要解决的问

13、题，进行认真准备。由申清科 室管床责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题,组长、 护士长或专科护士补充。参加人员对病情、护理问题、措施及成效等进行充分的 讨论，并提出会诊意见和建议。2）原那么XX级责任护士或副主任护师以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。 申请会诊需要填写“护理会诊单”。3）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可 能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预做发言准备4）会诊结束时由专科护士或护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组 织实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。5）会诊结束后由主持会诊的高级贵任护士或专

14、科护士在“护理会诊单”上 填写会诊意见，并签名。九、病房药品管理制度.病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取 用。.病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。.每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、 标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。12.中心药房对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符， 有无过期变质现象。.抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚， 每日检查，保证随时急用。.特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。.需要冷藏的药品（如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等）

15、要放在冰箱内，以免 影响药效。.患者专用的药物，停药后及时退药。.病房毒麻药管理要求：病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、 借用。设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班 时，必须交接点清，双方用正楷签全名。医生开医嘱及专用处方（淡红处方）后，方可给该患者使用，使用后保 留空安甑。建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用 日期、时间，护土正楷签名。如遇必要时医嘱且当患者需要使用时，仍需有医生所开的医嘱、专用处 方，并保存空安甑。.高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化 钾、磷化钾及超过0.9%的氯

16、化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品， 必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。.对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时从药剂部门获得。十、病房消毒隔离制度.医务人员在做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。洗手，戴好帽子、13口罩。换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定 时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。.治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品抽样 做细菌培养，每月一次，并有报告，结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有 标记且专物专用。.病室各房间应每日定时通风两次，每日晨间护理时用湿布套扫床，一床一套； 每日擦小桌，一桌一

17、布，均浸泡消毒后清洗晾干。.每XX少更换被服一次，并根据情况随时更换。.患者用过的口服药杯应浸泡于含氯制剂溶液中，消毒液每日更换一次。.注射器使用后将针头弃于锐器收集盒中，注射器放入黄色垃圾袋中，各种器 械浸泡在消毒溶液中。.餐具每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。隔离 的患者必须使用一次性餐具。.便盆每周用含氯制剂（有效氯含量1000mg/L）溶液浸泡消毒，隔离患者使用 专用便器。.治疗室、产房、手术室、换药室要定期进行空气消毒，并做空气培养。.体温表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒剂）溶液中，每 日更换消毒液一次，每周清洗消毒一次，由专人负责。.门诊采

18、取血标本，实行一人、一针、一巾、一止血带，使用过的棉棍、棉球 要集中放入医用拉圾袋中，以免污染环境。.婴儿使用的餐具如小杯、小匙等，需经高压蒸汽灭菌后备用。.床单元隔离:隔离患者有条件时住单间，病室内或病室门口要备隔离衣，悬挂方法正 确。清洁区挂避污纸，以便随时使用。隔离单位门外应设泡手盆，内盛含氯消毒剂（有效氯含量250mg/L健之 素）溶液。患者专用体温表、药杯、便器，应用一次性注射器、输液器、餐具，使 用后回收14 集中处理。隔离患者用过的医疗器械应用含漠或含氯消毒剂（有效氯含量 2000mg/L ）浸泡消毒，血压表、听诊器等用消毒液擦拭，血压计袖带假设被血液、体液污染 应在清洁的基础上

19、使用含有效澳或有效氯的消毒剂浸泡30分钟后清洗 干净，晾干备用。保持室内良好的新鲜空气流通，必要时在有条件的病室可保持负压状态。脏被服放入有隔离标志的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。.凡患者有气性坏疽，绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。所用的器械、 被服均要进行消毒处理，所用敷料放入专用塑料袋烧毁。. 口腔科护理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙钻针单支包装后必须经 过高压灭菌方可使用，做到一人一钻针。.对呼吸机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、牙垫、舌钳、开 口器等使后应严格消毒灭菌，所有接触过口腔的用具，必须用乙肝有效的消 毒方法处理。.各种内镜使用后必须认真分类清洗，彻

20、底消毒，对乙肝患者应固定内窥镜, 用后进行严格消毒。.诊疗、换药、注射、处置工作前后，认真洗手，必要时用消毒液泡手。.转科、出院、死亡患者单位要进行终末消毒。.医疗垃圾与生活拉圾分类放置，并有标志，生活垃圾放入黑色袋中，医疗垃 圾放入黄色袋中，做到每日清，医疗垃圾应及时送到医院暂存地。十一、导管滑脱登记报告制度.医务人员应本着预防为主的原那么，认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。.如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。.对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。.加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在管路滑脱危险因素的患15者，根据情况安排

21、家属陪伴。.护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，要本着患者平安第一的原那么，迅速采取补救措施，防止或减轻对患者身体健康的损害或将损害降 至最低。.当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部; 按规定填写患者管路登记表，24-48小时内报护理部。.护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。.发生管路滑脱的单位或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。.护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。十二、病房平安制度.物品固定放置，便于清点，保证患者行动平安。.病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火

22、，以防失火。.加强对陪住和探视人员的管理。.贵重物品不要放在病房内。.病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病区，并催促病人休息。.加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫处。.空病房要及时上锁。.按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。.消防设施完好、齐全，上无杂物。十三、健康教育制度健康教育是一项科普工作。通过健康教育，使广大群众增加卫生知识，有 利于防病和治病。各病房、科室及门诊定期以各种形式向患者及家属进行卫生宣 教，并使之形成制度，认真落实，健康教育的方法有以下几种：1.对住院患者重点是，但不限于：入院须知宣教16传授相关疾病知识手术前及手术后护理知识出院时康复知识.对门诊患者重点是，但不限

23、于：门诊诊疗环境传授相关疾病知识合理用药知识.个别指导：内容包括一般卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见 病、多发病、季节性传染病的防治知识，及简单的急救知识、妇幼卫生、婴 儿保健、计划生育等。可在入院介绍和护理患者时，结合病情、家庭情况和 生活条件作具体针对性指导。.集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房那么按工作情况与患者作息制度选定 时间进行集体讲解，还可结合示范，配合幻灯、模型等，以加深印象。.文字宣传：利用宣传栏编写短文、专科性宣传图示或诗词等，标题要醒目， 内容要通俗，要表达大多数病人的保健需求。.卫生展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。.卫生影视：利用门诊候诊及住院患者

24、活动时间、出院后的宣教会进行宣教。十四、注射室工作制度.凡各种注射应按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按药品说明书规 定做好注射前的药物过敏试验。.严格执行查对制度，对待患者热情、体贴。.密切观察注射后的情况，假设发生注射反响或意外，应及时进行处置，并通知 医生。.严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。 保证消毒液的有效浓度。注射时，使用一次性注射器。.备齐抢救药品及器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。.每天要做好室内清洁卫生和消毒，定期采样培养。.严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。17十五、治疗室工作制度.保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理

25、，每天消毒两次。每周彻底 扫除一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。.器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。.各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。.毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。.高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用 有严格的流程规范管理。.严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。.干缸无菌持物钳，每4小时更换。.已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感 染性废物处理，不得返回治疗室。.无菌物品应注明灭菌日期、须在有效期内使用。.定期进行空气和无菌物品采样培养，每日使用

26、紫外线消毒，并有登记签名。.翻开后的无菌液体，需继续使用者，需注明翻开日前与时分，仅限于当班时 间内使用（有效期不超过8小时）。十六、换药室工作制度.严格执行无菌操作原那么，非换药人员不得入内。.除固定敷料外（绷带等），一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌有效日期， 无菌溶液（生 理盐水、吠喃XX等）定期检查，无过期物品。.换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。.特殊感染用物不得在换药室处理。.污敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。.换药室每日紫外线照射消毒二次，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。.换药时，根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备齐，保持台面整洁。.做到操作

27、轻柔，程序规程，处置准确，包扎符合要求。18十七、患者入院、出院工作制度（一）入院：.在患者入院之前准备好床单位。.热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友。.陪同患者至指定的床位并确保其舒适。.解释并告之住院规那么/须知及病房有关制度（病室环境、住院平安、作息时间、 膳食制度等）。.完成护理评估。.根据患者的需要制订护理计划。（二）出院：.接到患者出院医嘱后，核对所有录入医嘱记帐明细无误后，通知住院处结帐。.患者出院前，由责任护士及主管医师将出院小结交予患者，并认真向患者及 其亲属告知出院后考前须知。包括：目前的病情；药物的剂量、作用、副作 用；饮食；活动；复诊时间；预约等。.

28、准确告知患者和家属办理出院手续的方法。.主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。.清点患者单位公用物品：包括被服类，家具等。.收到患者出院证明条后，方可允许患者离院；嘱患者带齐个人用物，将患者 送出病房。.出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品。（三）转院转科：接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事 项，如目前的病情，途中可能遇到情况等。转科时病历应随同转科交接；转院时应将医师的病历摘要及其它必要资 料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。转院、转科途中可能遇到情况的处理有预案和具体准备措施。19三十九、ICU护士准入制

29、度51转科时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认。十八、物资、器材管理制度.各科室对设备、家具、器材、被服须建立帐目，并定期清点，防止霉烂、遗 失、过失。要求帐物相符，保证物资平安。.财务收入与支出要详细登记并有两人签字。.设专人负责物资、被服请领、保管及报废工作。.定期做好请领申请，交给物资科；请领物品时，需精打细算，做到物尽其用。 除抢救及急需物品外，原那么上每个科室每月只准领取一次。.各科室领取正常消耗性器材、物品时应有本科室负责人签字才可请领。如听 诊器、血压表等需要报废时，还应有修理部门的技术鉴定、签字，证明不能 修理时才能以旧换新。.科室建立维修登记本，以利仪器设备保管使用。

30、.各种物资、被服的报废，需经行政处审核后，方可办理报废手续。.任何人不得将医院的任何物资私自带出院外。十九、病人外出检查制度.遵照医嘱确认患者的身份，核对拟施工程的准备事宜完成情况，对重症患者 要请主管医师实行可行评估后，方可离开病区外出检查。.送病人外出检查时，耐心向病人讲解相关检查考前须知。.对待病人及其家属，特别是动作缓慢及年老体弱的病人，要礼貌、热情，有 爱心。.准确、及时地将病人护送到检查科室，检查完毕后及时将病人送回病房。.运送病人过程中，应随时观察病人的反响，保证病人检查途中的平安。.送病人检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人或 其家属，确保病历等文件资料的

31、保密性。.离院外出检查应遵循医院相关制度。20二十、护理查房制度（一）护理行政查房制度.护理行政查房人员：护理行政查房在护理行政管理人员之间开展。可由护理部主任、科护士长组 织。.行政查房目的：提高护士长的行政管理能力、改善护理工作管理质量。.行政查房内容：1）对照卫健委、护理管理政策的目标、任务和要求，组织落实。2）根据卫健委及省、市卫生行政部门有关要求，重点考察护士长、组长、 专科护士职责，护士人力配置，持续跟进临床护土分层管理、连续性排班和整体 护理责任制的实施。考察临床支持中心、药学、信息等部门对临床的保障支持作 用；临床护士工作模式；护理质量评价指标的落实情况；患者对护理工作满意程

32、度等。3）考察护理文书记录质量、专科护理工程开展情况。4）临床科室环境的管理。运用XX法催促护士站、治疗室、急救柜（车）、 药柜（麻醉药柜）、无菌物品储存柜等的规范管理。5）核心工作制度的落实情况。6）护士的岗位培训和特殊岗位专业护士核心能力培养。7）前瞻性护理质量管理。质量建设、文化建设、组织建设、制度建设、标 准建设、能力建设和环境建设。质量监测检查，是否建立本科室护理质量指标的 高危监测指标及本底数据，对高危护理流程中发生失效模式的可能性、严重程度 等的分析，采取预防性措施；保持临床护理质量的持续改进。.行政查房的方法和步骤：1）由护理部主任组织的行政查房：护士长、组长、护理部成员。每周

33、一次 以上，有专题内容，重点检查护理工作的落实情况。护理部主任定期到各临床科 室或门、急诊、手术室、消毒供应中心等重点科室进行检查。2）行政查房后，要有查房记录，并指定专人跟进工作落实情况。（二）三级护理业务查房制度21参照三级医师查房制度，建立三级护理业务查房制度。.护理查房对象：所有患者。重点是新人院患者、危重患者、手术患者、住院期间发生病情变 化或口头/书面通知病危/病重患者、特殊检查治疗患者、压疮高危或压疮患者、 诊断不明确或护理效果不佳或有潜在平安意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀 等）的高危患者等。.护理查房目的：1）解决临床护理工作中的问题，作出处理决定。不断提升专科护理内涵和

34、质量。提高护士的专业能力。2）建立临床护士教育训练的长效机制，结合实际，培养护士临床思维和专 业能力。3）建立临床护士分层级管理机制.形成传帮带的管理过程。4）及时发现高危高风险因素，实施前瞻性质量控制。5）保持护理工作的连续性。.护理查房的方法和步骤：1）查房前准备：各专科必须根据本科专业特点，统一装备查房用具和器械。 查房前，管床责任护士应认真准备好护理记录、病历、各辅助检查报告及查房用 具等。请陪护离开病室，关闭电视机，保持临床科室整洁、安静。2）查房程序：查房时，由管床责任护士将分管患者的情况及护理措施和效 果向护士长或上级护士汇报。上级护士做必要的检查、分析，根据患者情况和护 理问题

35、提出护理措施的建议或指示。由下级护士将其中的客观情况记录在“护理 记录单”中，并注明“护士长查房”、“专科护士 xxx查房”等，并根据上级护 土查房时的要求实施护理。管床责任护士要认真回答上级护士的提问。责任护士要做查房笔记。对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术可以再组织专 题的学习讨沦。3）查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专 科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。4）查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。组长22 催促检查。5）护理部主任应定期参加护理查房。并对科室的护理工作提出建设性意见。.护理查房内容：检查评估患者病情、护

36、理需求、护理计划、措施及成效，作出处理决定。检 查护理文书书写质量。一级查房（责任护士查房）对危重患者随时观察处理，及时报告上级护士和医师；对危急重症患者密切 观察病情变化并及时处理，必要时向其他专科提出护理会诊的申清。系统巡视、 检查所管患者的全面情况，包括各种实验室及辅助检查报告单等，对重危、疑难 待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗病员进行重点巡视，了解患者病情变化 及治疗护理效果，查看医嘱执行情况，了解患者心理、饮食、用药、个人卫生等， 征求对医疗、护理、生活等方面的意见。由下级护士将其中的客观情况记录在护 理记录中。2）二级查房（组长查房）系统了解本组住院患者的病情变化，系统进行全面

37、评估，检查医嘱护嘱执行 情况及治疗护理效果;对新患者、重危、治疗效果不好的病员进行重点检查讨论， 与医生一起确定新方案，听取医师护士反映，倾听患者的陈述，了解病员病情变 化并征求对饮食、生活的意见；指导下级护士工作，检查本组责任护士所管患者 的护理记录，对不符合护理记录书写要求的，应予以纠正，对护理记录和查房记 录必须在当日内审阅、修改、签名等。3）三级查房（护士长/专科护士查房）解决疑难病例及现存的、潜在的护理问题；审查新入院、危重患者护理问题、 护理计划（重点）、护理措施等；抽查病例的护嘱，护理措施是否满足护理质量 指标及高危因素控制的需要；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教 学

38、工作；介绍有关理论知识及进展，对查房记录在当天及时审阅修改、签字；对 所查患者，应亲自询问诊疗护理情况和病情变化，了解生活和一般状况,，并全面 查体、帮助组长解决目前未解决的护理问题、护理措施实施情况等。.护理查房要求：1）科（区）护士长/专科护士、护理组长每天在一个相对固定的时间组织对23 上述患者进行查房。护理部主任应定期参加护理业务查房，并对科室的护理工作 提出指导性意见。2）责任护士对所管患者实行8小时在班，24小时负责制。管床责任护士每 班都需要对所管患者进行查房。查房不同于巡视病房。查房时间一般在交接班后 立即进行。对危重、疑难等特殊病例，管床责任护士可以向上级护士提出临时查 房申

39、请。3）查房人员必须注重维护个人形象，着装整洁，仪表庄重。查房时，要本 着“三严”（严格、严谨、严密）原那么，严肃认真、细致负责。同时要发扬民主。 上级护士要以身作那么.培养良好的工作作风和态度。4）任何人不能干扰查房时间（紧急抢救、会诊、手术除外）。5）查房时，查房负责人（三级查房）站在病床右侧.管床责任护士携护理 记录等站在查房负责人后面，其他护士按职务、职称、资历顺序排列站在病床左 侧，进出病房时，各级人员必须按顺序进出。6）查房时必须环境安静，不得交头接耳或随意进出，不得靠坐病员床铺， 不得接 、会客，不得处理与查房无关的事务。7）尊重患者隐私权及知情同意权，注意保护性医疗制度。8）查

40、房时，对病员要热情亲切，态度和蔼，耐心听取患者的主诉和意见， 防止有碍病员的语言和举动。为患者查体时严谨详细，操作轻巧。9）护理查房一般在床旁，假设分析讨论影响患者时可在病室外进行。（三）护理教学查房制度.临床护理技能查房观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应 用操作技能的技巧等。通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可 成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施 方法等，到达教学示范和传、帮、带的作用。.典型护理案例杳房由临床科室的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择 典型病例，提出查房的目的和到达的教学目标

41、。运用护理程序的方法，通过收集 资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反响护理效果等过程的学24 习与讨沦，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的 理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，到达在教与学的过程中规 范护理流程、了解新理论、掌握新进展的目的。.临床护理教学查房由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理 论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的 重点和难点，按照护理教学查房规范，每月进行1-2次的临床带教查房, 如操作演示、案例点评、病例讨论等。二十一、护理查对制度1.医嘱查对制度1）医嘱经双

42、人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。2）临床科室护士站的文员负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士 核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。需要转抄医嘱时必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱 者与查对者均需签名。3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间， 执行者签名。4）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行， 抢救完毕，医生要补开医嘱并签名：安瓶留于抢救后再次核对。5）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。.服药、注射、输液查对制度1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆

43、药后查（药师 执行）；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓶、注射液瓶有 无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药 品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3）备药后必须经第二人核对方可执行。254）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；同时，护理部要协同医院药 学部，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。使用毒、麻、精神药物时，严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药 品管理规定（卫医药2005438号文件）：护士要经过反

44、复核对，用后安瓶及 时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。5）发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。6）输液瓶加药后要在标签上注明药名.剂量，并留下安甑，经另一人核对 并在药袋或药瓶上签名后方可使用。7）严格执行床边双人核对制度。.手术患者查对制度1）手术室与临床科室间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动 邀请患者参与确认。手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备 核对单”查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、 性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其手术部位术前标识，术前用药、 输血前八项结果、药物过敏试验结果

45、与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药 品、物品（如CT、X片）。评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。2）手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否 合乎要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。3）手术人员（手术医师、麻醉师和手术护士）在手术前要根据“手术平安 核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手 术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。在麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂 停”程序，由手术者、麻醉师、手术或巡回护上在执行最后程序后，方可开始实 施麻醉、手术。4）洗手护士翻开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标。凡体

46、腔或深部组 织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手 术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单 记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师 关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。5）手术切除的活检组织标本，由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制26度，专人负责病理标本的送检。.配血与输血查对制度依据卫健委临床输血技术规范的要求，制定抽血交叉配血查对制度、取 血查对制度、输血查对制度。输血查对制度通过“输血平安护理单”组织实施。I.抽血交叉配血查对制度1）认真核对交叉配血单，患者血型验单，患者床号、姓名、性别、

47、年龄、 临床科室、住院号或ID号、手腕带等。2）抽血时要有2名护士 （1名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽 血，一人核对，核对无误后执行。一次采集1人的血样，禁止同时采集2人以 上血液标本。3）试管上有两条条形码，血交叉管也一样，把其中一条撕下平衡贴在交叉 验单“住院号”的上方，在试管上横向写“科室一床号”，纵向写“患者的姓名”， 字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。4）血液标木按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。5）抽血时对验单及患者身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士重 新核对,不能在错误验单和错误标签上直接修改,应重新填写正确化验单及标签。II.取血查对制度护士与

48、发血者双方交接“三查八对”内容。“三查”内容一查交叉配血报告单。包括：受血者科室、床号、姓名、住院号、血型、 血液种类、有无凝集反响。2）二查血袋标签。包括血型、血袋号、血液种类、剂量、血液有效期。3）三查质量。包括血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无变色及凝块。“八对”内容“八对”包括核对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血液制品种类和剂量、 血型鉴定和交叉配血试验结果。核对无误后，护士与发血者双方在取血登记本上 签名。IH.输血查对制度1）输血前患者查对：须由两名医护人员核对交叉配血报告单上患者姓名、27 床号、住院号、血刑、血量；核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容 试验结果，核对血袋

49、上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符 的进行下一步检查。2）输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量， 确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效 期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不 宜过长。3）输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到患者床旁核 对床号、姓名、性别、年龄、血型，确认与配血报告相符，再次核对检查血袋有 无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误，用符合标准的输血器进行输血；4）输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的 血液时，前一袋血输尽后，用静脉

50、注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外袋 血。输血期间，密切巡视患者有无输血反响。5）完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报 告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后双人签名。 将输血平安护理单（交又配血报告单）附在病历中，并将血袋送回输血科（血库） 至少保存1天。5.饮食查对制度1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食标志，查对床号、 姓名、饮食种类，并向患者宣传治疗膳食的临床意义。2）发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。3）开餐前在患者床头再查对一次。4）对禁食患者，应在饮食单和床尾设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食 的原因和

51、时限。5）因病情限制食物的患者，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可 食用。二十二、护理人员技能定期评估制度为全面提升护理队伍专业水平及综合能力，护理部要有计划、定期地对护理28 人员进行意识、能力、技能和经验的培训及评估，确保护士能随着医学的开展, 不断更新知识、提高技能，更好的胜任护理工作，确保每一位护理人员均具有必 备的相关护理技能，确保护理服务技能的一致性及连贯性。.护理部依据护理专业开展的需求及护理人员继续教育的需要，结合护理队伍 的具体情况，制定护士培训计划及分层次、分阶段组织实施，并定期进行培训有 效性评价。.培训及评估内容包括：专业理论和技能、质量意识、医院规章制度、国家和

52、 行业法律法规、特殊岗位技能的培训及新技术、新业务的培训、应急措施等。.培训及评估方法：护理部年度有计划地组织全院护理查房，通过护理病例讨论及护理计划的制 定、实施，提高护理人员的综合护理水平。每月组织全院护士理论讲座，普及基础理论及推广新知识，每季度进行护理 人员理论考试。护理人员均应接受不同等级复苏技术的培训，经考核合格认定其能掌握正确 的复苏技术后方可上岗为病人提供护理技术服务。对从事麻醉、急诊、ICU等 专业的护理人员应具备较高水平的复苏技术与支持技术。.各科根据专科特点制定专科培训计划，并组织专科理论、技能的培训；通过 考核对培训效果进行评估。.各专科定期组织护师、护士轮转，拓宽护士

53、专科技能的学习和掌握，并进行 出科考核。.新护士参加护理部、各科组织的理论及技能的培训及考核。.护理管理部门要为每一位护士建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文 件，包括护理注册证书或执业证明、技术准入、上岗许可等文件（或复印件）， 有关教育、培训和工作经历的资料等，技术评估的结果要用于岗位任职资格。二十三、护理新技术准入制度1.在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体制和 申报、准入流程，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规, 未经批准的不得开展。29一、护理部工作制度.护理部有健全的领导体制，实行三级管理，对科护士长、护士长进行垂直领 导，或实行总护

54、士长与护士长二级管理体制。.护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。.护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程 中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反响记录文件。.护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。.建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。.健全科护士长、护士长的考核标准，护理部每月汇总科护士长、护士长月报 表，发现问题及时解决。.全面实施以病人为中心的护理服务。.护理质量控制工作：由主管临床的护理部副主任负责。年有工作计划，月有检查重点，有记 录，并有改进措施及奖惩制度。护理部深入科室查房，协助

55、临床一线解决实际问题。每季度进行住院患者、出院患者、门诊患者满意度调查。坚持夜班督导查岗制，不定期检查，每周抽查不少于二次，并有记录。建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、平安管理体系的持续改 进。.组织定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息 传到达科室、传递至各级各类护士。.组织定期不定期召开相关工作会议，如护理部例会、夜班督导交班会、护士 长例会、全院护士大会等。.教学工作：有各类人员(护生、进修生、在职护士等)的教学计划，有考核，有总 结；各病.开展护理新技术、新业务应是结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，与 医院功能、任务和业务能力相适应，应当是在核准的执

56、业诊疗科目内。.开展近期在国内外医学领域具有开展趋势的新工程，在院内尚未开展过的项 目和未使用的临床护理新手段被认定为新技术、新业务。.护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，应包含确保病人平安的内容。 凡增加或撤销工程必须经护理部同意并报主管院领导批准后方可进行。.临床应用时要严格遵守病人知情同意原那么并有记录。.护理部应定期对护理新工程进行检查、考核与评价，在正式被批准临床应用 后，护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。二十四、护理制度、操作常规变更批准制度随着医学与护理学的不断开展，医疗技术的不断更新，护理人员水平逐步提高, 护理管理制度、护理操作常规需要不断修改完善

57、，以加强护理管理，适应护理工 作的需要，现就护理制度、操作常规变更作如下规定。.护理制度、操作常规变更立足于确保病人生命平安，实事求是，提高工作效 率和工作质量。.护理制度、操作常规变更由护理质量管理委员会负责。如有变更需求，科室 向该委员会提出申请，待委员会批准后，再做出变更。.变更程序：对现有护理制度、操作常规的自我完善和补充。对新出现的工作，需要制定新的护理制度或操作常规。将修改的或新制定的护理制度、操作常规提交护理质量管理委员会讨论，提 出意见或建议，进一步完善。护理制度、操作常规变更后或新制定的，应设置3-6月试行期，经过可行性 再评价后方可正式列入实施。护理制度、操作常规变更与新定

58、后，文件上均标有本制度执行起止时间及批 准人。.变更后的护理制度、操作常规及时通知全院护士，认真组织培训与学习并贯 彻执行。305.重大护理制度、操作常规变更要与医疗管理职能部门做好协调，保持医疗护 理一致性，并向全院通报。二十五、护理人员继续教育制度1、护理部负责医院各层次护士继续教育培训的组织管理工作。2、落实医院护理专业继续教育规划及方针政策。3、制定本院各层次护士继续教育培训计划实施细那么4、组织申报区级、市级及国家级护士继续教育工程5、对科室的护士教学管理小组工作进行指导监督，保证培训计划的落实。6、按计划每年向科室提供各种学习信息，做好学分登记、审核工作。7、定期召开继续教育小组会

59、，通报信息，讨论工作。8、向上级领导汇报护士继续教育工作信息，确保护土继续教育工作质量。二十六、护理过失、事故登记报告制度.各科室建立过失、事故登记本。.发生过失、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于过失、事故造 成的不良后果。.当事人按规定时间向护士长、科护士长及护理部上报发生过失、事故的经过、 原因、后果，并登记。.发生严重过失或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等 均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。.过失、事故发生后，按其性质与情节，分别组织本病室、本科护理人员进行 讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。.发生过失、事故的单

60、位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或 他人发现，须按情节轻重给予处理。.护理部应定期组织有关人员分析过失、事故发生的原因，并提出防范措施。.为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享平安信息，需要建立“平安文 化”的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理“不良事件”自愿报告 机制，促进管理系统的持续改进。31.对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告”规范内的事件应按医院规定及 时报告。二十七、病房医嘱计算机录入管理制度由于各医院的计算机管理应用软件系统存在着较大差距，内涵也不同，病房 医嘱计算机录入管理制度应结合医院实际情况，但应保障医嘱执行系统准确、可 靠、实时，要确保各项医