肝细胞肝癌规范化诊治指南001

1、 /7肝细胞肝癌规范化诊治指南(试行)范围本指南规定了原发性肝细胞肝癌(简称肝癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。本指南适用于具备相应资质的地、市级医疗卫生机构及其医务人员对肝癌的诊断和治疗。2术语和定义下列术语和定义适用于本指南肝细胞肝癌hepatocellularcarcinoma3缩略语下列缩略语适用于本指南：HCC(hepatocellularcarcinoma)肝细胞肝癌AFP：(a-fetoprotein)甲胎蛋白CEA：(carcinoembryonicantigen)癌胚抗原CA19-9：(CarbohydrateAti

2、gen19-9)糖抗原199ICG15:(IndoCyanineGreen)吲哚氰绿15分钟潴留率HBV：(hepatitisBvirus)乙肝病毒HCV：(hepatitisCvirus)丙肝病毒TAIT：(transarterialinterventionaltherapy)经动脉介入治疗聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測。TACE：(transcatheterarterialchemoembolization)经动脉化疗栓塞术残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骒。RFA：(radiofrequencyablation)射频消融PEI：(percutaneousethanolinjection)经皮无水酒精注射

3、MWA：(microwaveablation)微波消融3DCRT：(3-dimensionalconformalradiationtherapy)三维适形放疗酽锕极額閉镇桧猪訣锥顧荭。3.14IMRT：(intensitymodulatedradiationtherapy)调强适形放疗4诊治流程彈贸摄尔霁毙攬砖卤庑诒尔。个人资料整理，仅供个人学习使用謀荞抟箧飆鐸怼类蒋薔點鉍。图1肝癌诊断流程AFP200ng/ml而肝脏未发现占位者，也应密切随诊监测，诊断困难的病例建议转上级医院对高度怀疑恶性患者可考虑缩短复查间隔时间，间隔1月复查AFP动态显像检查包括超声造影、CT及MRI增强扫描细胞学穿刺不

4、作为常规推荐，诊断困难的病例建议转上级医院进一步诊治。厦礴恳蹒骈時盡继價骚卺癩。确诊肝细胞肝癌远处转移未发现远处转移姑息切除a根治切除b2/7不可切除个人资料整理，仅供个人学习使用 /7管无法完全切净肿瘤，仅行姑息减瘤手术。切缘均阴性。肝动脉栓塞化疗射频消融、微波消融、无水乙醇注射图2肝癌:姑息切除是根治切除以/台疗流疗（适形调强）片支有门脉瘤栓或肿瘤邻近大血k符合条件者标准系统治疗和镜下肝储备功能不足是指术前肝功能ChildC级或行肝储备功能检查预期肝切除后残肝体积不足的某些肿瘤位置邻近大血管受外科技术水平限制，无法切除。肝移植治疗应由有资质医院进行评估和手术。5诊断依据5.1高危因素有乙型

5、/丙型肝炎或酒精性肝硬化、黄曲霉毒素接触史、饮水污染史者，是肝癌的高危人群。症状具备高危因素，合并肝痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、腹水者，应高度警惕肝癌可能。5.3体征5.3.1多数肝癌患者无明显相关阳性体征。5.3.2肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。5.3.3临床诊断为肝癌的病人若近期出现咳嗽、咯血、骨痛、病理性骨折等应考虑远处转移的可能。5.4辅助检查血液生化检查：对于原发性肝癌，可能出现血液碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变。茕桢广鳓鯡选块网羈泪镀齐。5.4.2肿瘤标志物检查：AFP（甲胎蛋白）是肝癌诊断中最好的肿瘤

6、标记。AFP400ng/ml个月；或AFP200ng/ml持续二个月,排除妊娠和生殖腺胚胎恶性肿瘤者，高度警惕肝癌，应通过影像学检查确诊。鹅娅尽損鹤惨歷茏鴛賴縈诘。5.4.3影像学检查：腹部超声扫描：超声扫描无创、方便、经济，可用于对高危人群的筛查。术中超声可以发现小病灶及判断肿瘤与血管的关系。籟丛妈羥为贍债蛏练淨槠挞。CT检查及MRI检查：目前是肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方法。用来观察肝癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗后复查。預頌圣鉉儐歲龈讶骅籴買闥。核素骨扫描有助于肝癌骨转移的诊断。5.5病理学检查腹腔镜和经皮细针穿刺活检，不建议作为常规。6肝癌的分类和分期6.

7、1肝癌的TNM分期:表1美国癌症联合委员会（AJCC）对肝肿瘤（包括肝内胆管）的TNM分期*原发肿瘤（T）TX:原发肿瘤无法评估T0:无原发肿瘤的证据T1:单发肿瘤无血管受侵分期组合期T1N0M0期T2N0M0IIIA期T3N0M0IIIBT4N0M0IIIC任意TN1M0IV期任意T任意NM1T2:单发肿瘤有血管受侵或多发肿瘤最大者=5cm组织学分级（G）T3:多发肿瘤直径5cm或肿瘤侵及门静脉或肝静脉GX:分化程度无法评估的主干G1:高分化T4：肿瘤直接侵犯除胆囊外的临近器官或穿透脏层腹G2:中分化膜G3:低分化区域淋巴结（N）G4:未分化Nx:区域淋巴结无法评估纤维化分级（F）N0:无淋

8、巴结转移Ishak定义的纤维化评分具有对总生存期预后评N1:区域淋巴结转移估价值，故推荐应用。此评分系统共06级。远处转移（M）:F0:纤维化得分0-4分（没有冲度纤维化）Mx:远处转移无法评估F1:纤维化得分5-6分（严重纤维化或肝硬化）M0:无远处转移M1:有远处转移7诊断7.1高危人群的监测：HBV、HCV感染者、HBV和HCV重叠感染者、嗜酒者、有肝癌家族史者，均为HCC的高危人群，40岁后应严密监测，每6个月行AFP及肝脏超声检查一次。渗釤呛俨匀谔鱉调硯錦鋇絨。7.2肝癌诊断策略7.2.1若出现AFP400ng/m持续1个月或200ng/m持续2月，影像学检查发现肝内占位，且B超、C

9、T或MRI，至少有1项有典型的肝癌表现，可以诊断为肝癌。铙誅卧泻噦圣骋贶頂廡缝勵。7.2.2肝癌高危人群若影像学检查发现肝内占位，且B超、CT或MRI至少2项有典型的肝癌表现，无论AFP是否升高，均可以诊断为肝癌。擁締凤袜备訊顎轮烂蔷報赢。7.2.3肝内占位性病变，AFP无升高且影像学检查无肝癌特征性表现，若肿瘤直径1cm可严密观察。若肿瘤直径2cm或逐渐增大，可考虑在有条件的医院或转上级医院行血管造影检查（DSA）或B超引导下穿刺活检。贓熱俣阃歲匱阊邺镓騷鯛汉。8鉴别诊断AFP阳性患者的鉴别诊断8.1.1慢性肝病，如肝炎、肝硬化：应对患者血清AFP水平进行动态观察，肝病活动时AFP多与ALT

10、同向活动，多为一过性升高或呈反复波动性，一般不超过400ng/ml，时间也较短暂；如AFP与ALT异向活动和（或）AFP持续高浓度，则应警惕HCC可能。坛搏乡囂忏蒌鍥铃氈淚跻馱。8.1.2妊娠、生殖腺或胚胎型肿瘤等：鉴别主要通过病史、体检以及腹盆腔B超、CT检查。AFP阴性的HCC患者鉴别诊断8.2.1继发性肝癌：多见于消化道肿瘤转移，多无肝病背景，病史可能有便血、饱胀不适、贫血、体重下降等消化道肿瘤症状，肿瘤标志物检查AFP阴性，而CEA、CA199、CA242等消化道肿瘤标志物可能升高，影像学检查也有一定特点。蜡變黲癟報伥铉锚鈰赘籜葦。8.2.2胆管细胞癌：多无肝病背景，CEA、CA199

11、等肿瘤标志物可能升高。影像学检查最有意义的是CT增强扫描，肿物血供不如肝细胞肝癌丰富，且纤维成分较多，呈快进慢出”，周边有时可见扩张的末梢胆管。買鯛鴯譖昙膚遙闫撷凄届嬌。8.2.3肝肉瘤：常无肝病背景，影像学检查显示为血供丰富的均质实性占位，不易与AFP阴性的肝细胞肝癌相鉴别。綾镝鯛駕櫬鹕踪韦辚糴飙铳。8.2.4肝良性肿瘤：（a）肝腺瘤：常无肝病背景，女性多，常有口服避孕药史，与高分化的肝细胞肝癌不易鉴别，CT平扫多为低密度，增强扫描动脉期明显强化，延迟期可为等密度或略高密度。肿瘤周围有时有假包膜。较大肿瘤容易出现出血。驅踬髏彦浃绥譎饴憂锦諑琼。（b）肝局灶结节性增生：常无肝病背景，与肝癌、肝

12、腺瘤不易鉴别，典型局灶结节性增生在中心具有 /7个人资料整理，仅供个人学习使用星状瘢痕，CT平扫多为等或稍低密度,中央瘢痕呈星芒状低密度,动脉期除瘢痕呈显著均匀强化外,门脉期呈等或略高密度,延迟期呈等密度,而中心瘢痕出现延迟期强化。MRI检查特异性更高。对鉴别较有意义的检查是99mTc核素扫描，因局灶结节性增生中的Kuffer细胞能摄取核素，故结果多为放射性聚集。猫虿驢绘燈鮒诛髅貺庑献鵬。（c）肝血管瘤：常无肝病背景，女性多，CT增强扫描见自占位周边开始强充填，呈“快进慢出”，与肝细胞肝癌的“快进快出”区别，MRI可见典型的“灯泡征”。锹籁饗迳琐筆襖鸥娅薔嗚訝。（d）其他：如肝脓肿，肝包虫病等

13、。9治疗原则与方案治疗原则肝癌的治疗主要分为手术治疗和非手术治疗。根据病人的机体状况，肿瘤的部位、侵犯范围以及肝功能情况，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。構氽頑黉碩饨荠龈话骛門戲。手术治疗手术治疗原则肝癌的手术治疗包括肝切除和肝移植。其治疗原则为（a）彻底性：完整切除肿瘤、切缘无残留肿瘤；（b）安全性：最大限度保留正常肝组织，降低手术死亡率及手术并发症。在术前应对肝功能储备进行评价，通常采用Child-Pugh分级评价肝实质功能。其治疗目标：一为根治，二为延长生存期，三为改善症状。輒峄陽檉簖疖網儂號泶蛴镧。下列情况可行根治性肝切

14、除（手术适应证）：（a）患者的一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；（b）肝功能正常、或仅有轻度损害（Child-PughA级）；或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；或肝储备功能（如ICGR15）基本在正常范围以内；尧侧閆繭絳闕绚勵蜆贅瀝纰。（c）无明确肝外转移性肿瘤；（d）单发肝癌，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织v30%，或虽然受肿瘤破坏的肝组织30%，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上；识饒鎂錕缢灩筧嚌俨淒侬减。（e）多发性肿瘤，结节v3个，且局限在肝脏的一段或一叶内；对符合适应症患者可行手术治疗，对于部位特殊或手术难度及风险较大的肝切除术（如肝中叶切除及临近重要血管的肿瘤）建议转上级医院治疗。凍鈹鋨劳臘锴痫婦胫籴铍賄。下列情况不应进行肝切除治疗（手术禁忌证）：（a）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者；（b）肝硬化严重，Child-PughC级；（c）存在肝外转移。肝癌的非手术治疗尽管手术是原发性肝癌首选治疗方法，然而仅约20%的患者