汇总p-2010年第五次内审小结

1、2010 年第五次内审工作汇总一、内审时间：2010 年 6 月 2 日至 6 月 30 日二、内审科室：放射科、检验科、输血科、核医学科、心检查室、超声科、中心、病理科、西药剂科、中药剂科、住院处、部、后勤管理部、设备部、营养部、车队（共 16 个部、室）。三、审核成员：质管办全体。四、审核内容：1、院、科级规范性文件是否归档管理、标识清楚、排列整齐，未归档管理减 15 分，标识不清楚、排列不整齐各减 2 分。（吕）2、医疗活动是否由合法医师或看值班表）。（张）3、每月至少召开一次减 15 分/月。（潘）完成，不符合要求减 20 分（查工作会议或组会议，无4、每六个月至少召开一次与临床科室工

2、作会议或有收集意见（如问卷等方式），无或相关材料减 20 分（含放射科、心检查室、核医学科、超声科、检验科、中、西药剂科、营养部、住院部、后勤管理部、设备部、车队）（潘）5、随意张贴文件、通知和其他宣传材料等减 5 分/起。（张）6、未佩戴胸卡减 5 分/例。（张）7、2009 年内审中存在情况（吕）内容附后：8、各部、室放射科:1、DR 片自开始检查到出具时间30 分钟（），不符合要求减 10 分/例。5 例病例。（吕）2、检查室有急救物品（含氧气）、抢救药品及抢救流程，不符合要求减 10 分。（吕）3、CT、MRI 自开始检查到出具结果时间24 小时（2010年 5 月单 5 份），不符合

3、要求减 10 分/例。（潘）4、患者或家属在规定时间内在服务窗口取单等候时间10分钟，不符合要求减 10 分/例。检验科时间：下午 1 时（张）1、输血定期召开会议并有，临床用理办法，输血技术规范，不符合要求减 10 分。（潘）2、血、尿常规检验项目自检查开始到出具诊），不符合要求减 15 分/例。（吕）时间30 分钟（急3、生物安全管理制度分（张）。核医学科情况，无制度减30 分，未减 101、大型设备检查自开始检查到出具结果时间24 小时（2010 年 5 月单 5 份），不符合要求减 10 分/份。（潘）2、检查室备有急救物品（含氧气）、抢救药品及抢救流程，一项减 10 分。（吕）未3、

4、患者或家属在规定时间内在服务窗口取单等候时间10分钟，不符合要求减 10 分。超声科时间：下午 1 时（张）1、建立管理制度与临床的符合率管理制度，减 10 分/项。（潘）临床随访制度。（2010 年）无制度减 40 分，未2、超声自开始检查到出具结果时间30 分钟，现场不符合要求减 10 分。（吕）5 例，3、特殊治疗患者：患者或患者委托人履行签字手续，未签字减15 分/例。病理科2010 年 5 月 10 份病例（张）1、普通病理活检4 个工作日；免疫组化7 个工作日；术中冰冻病理自送检到出具结果时间30 分钟，不符合要求减 10 分/次。2010 年 5 月各 5 份病例。（潘）2、病理

5、3、空气中（吕）。营养部单情况，听取意见与建议（张）。浓度符合要求；病理废弃物及毒物处理符合要求1、厨房及餐厅卫生管理制度，厨房防火安全管理制度。（吕）2、库房食品防护符合要求，无防护措施减 40 分，标识不清减20 分/处。（潘）3、手卫生（六步洗手法、指甲），不符合要求减 5 分/人。（张）心检查室1、检查室有急救物品（含氧气）、抢救药品及抢救流程，不符合要求减 10 分。（吕）2、CT 自开始检查到出具结果时间24 小时（单 5 份），不符合要求减 10 分/例。（潘）3、患者或家属在规定时间内在服务窗口取2010 年 5 月单等候时间10分钟，不符合要求减 10 分/例。中心1、5 万

6、元以上设备做好时间：下午 1-2 时（张）、保养，使用登记表按时上报设备部，一项不符合要求减 5 分。（吕）2、废弃物与毒物处理，符合院感控制规范，不符合要求减10 分。（吕）3、生物安全管理制度情况，无制度减 40 分，未减 10分，无4、减 5 分。（潘）安全防护和医院控制基本知识、基本技能培训，不符合要求减 10 分，无住院部减 5 分。（张）1、有年度工作计划，有措施，有。无计划减 60 分，无措施减 20 分，无2、为临床一线服务,减 20 分。（潘）开展调研工作，有调研，对发现有3、 住院措施。无调研减 20 分，无措施减 15 分。（张）医疗费用查询制度情况，不符合要求减 10

7、分。（吕）4、（张）接待制度情况，不符合要求减 10 分，无减 5 分。5、住院车队实施办法情况，未减 10 分。（吕）1、有年度工作计划、有措施，有。无计划减 60 分，无措施减 20 分，无2、召开全体减 20 分。（潘）交通安全学习会议/周，无减 5 分/次。（吕）3、一、二部班车制度部1、有年度工作计划、有情况。（张）措施、有，无计划减 50 分，无措施减 20 分，无减 20 分。（潘）2、有质控制度，无制度减 40 分，未减 10 分。（吕）减 10 分（张）。3、有接待本，无本或无西药剂科1、处方点评制度10 分（吕）。情况，未，减40 分，不符合要求减2、每半年对全院门诊处方进

8、行检查，对不规范处方、错方、伪方及3、告医务部、质管办，未，减 15 分/项（张）品、放射药品管理制度情况及，无制度减 40 分，未减 10 分/次，（以为准）（潘）4、药物不良反应制度情况（含各、麻醉科）（潘）中药剂科1、有合理用药监督系统，监督指导评价制度，无制度减 40 分，减 10 分。（张）无2、处方点评制度（吕）情况，无制度减 40 分，无减 10 分。3、特殊药品（毒麻药品、品、）管理制度情况，无制度减 30 分，未后勤管理部减 10 分（潘）1、2010减 20 分，无2、年工作计划及情况，无计划减 60 分，无措施减 20 分。（潘）开展调研工作并有调研（或），发现问题有措施

9、（以为准），无调研（或）减 20 分，无措施，减 15 分（张）3、资源、能源浪费及医疗废物管理、收集、登记每年度至少督查一次（含临床、医技各科室）（以符合要求，减 15 分（吕）。、处置及为准）不4、为准，未物业保洁千分制考核实施办法（每月检查一次）以减 15 分/次。（潘）5、有突发事件应急预案，气罐及部分压力强检容器，有年检证，无预案减 15 分，年检证不符合要求减 10 分（张）。设备部1、2010减 20 分，无2、年工作计划及情况，无计划减 60 分，无措施，减 20 分。（潘）开展调研工作并有调研（或），发现问题有措施（以为准），无调研（或）减 20 分，发现问题无措施，减 15

10、 分（张）3、临床、医技、机关等科室、部门五万元以上设备使用登记表每季度上报设备部并做好登记，未做好登记减 10 分/季度，并在结束后四周内上报质管办，未按时上报，减 20 分/次。（吕）五、审核结果：（一）检验科、输血科：1. 院、科级规范性文件是否归档管理、标识清楚、排列整齐，未归档管理减 15 分，标识不清楚、排列不整齐各减 2 分。（吕）2. 医疗活动是否由合法医师或看值班表）。（张）完成，不符合要求减 20 分（查3. 每月至少召开一次减 15 分/月。（潘）设有“检验质量例会及工作会议或组会议，无组会议本”，检验科李介绍，一般 1.5-2 月召开一次组会议，2009.12.18、2

11、910.1.11、2010.3.26分别3 次，包括时间、参加和会议内容。科室另设“科本”，每周召开科，会后组常规开会，年 4 月共科室质量管理、安排等需解决，例如：2010录内容有：4 次（2/4、16/4、23/4、30/4），4 月 23 月工作量完成情况；关于安排；关于聘用退休的待遇；五.一节日安排；严格执行危急值4. 每六个月至少召开一次与临床科室制度；签责任状。工作会议或有收集意见（如问卷等方式），无或相关材料减 20 分。（潘）李介绍，5 月 26 日召开一次“院内专题培训讲座”，记录于“培训本”，邀请院内课题，参加包括内科医生 8 人、护士 2 人。科室正在准备利用院内 His

12、 系统建立与临床科室的联系。5. 随意张贴文件、通知和其他宣传材料等减 5 分/起。（张）6. 未佩戴胸卡减 5 分/例。（张）7. 2009 年内审中存在情况（吕）8. 输血定期召开会议并有，临床用理办法，输血技术规范，不符合要求减 10 分。（潘）设有“输血会议本”，2010 年 4 月 12 日召开大连市，主要内容：（1）成份输血专题讲医疗机构输血科工作会议，有座；（2）输血科指导临床用血经验介绍。介绍，因院庆上半年我院未召开输血会议。输血科有“临床用血制度”和“临床输血技术规范”，日常工作中严格执行制度和规范要求，设有“收标本登记本”、“血液制品检验合格登记本”以及“交配血、发血各环节

13、认真核对和登记。登记本”，在收标本、验血型、反映：（1）个别送的标本血量、贴的不标准，输血及时与护士联系解决；（2）少数临床输血申请单的打印浅淡、模糊不清、项目填写不全（如“普一 2，住院号 496002，申请单上的住院号和造成差错；（3）输血科去血站取血无浅淡、难以辨认），容易车辆和等待。，有时因为车辆和忙，取血不及时，使临床医生和9. 血、尿常规检验项目自检查开始到出具诊），不符合要求减 15 分/例。（吕）时间30 分钟（急10. 生物安全管理制度分（张）。情况，无制度减 30 分，未减 10（二）病理科1. 院、科级规范性文件是否归档管理、标识清楚、排列整齐，未归档管理减 15 分，标

14、识不清楚、排列不整齐各减 2 分。（吕）2. 医疗活动是否由合法医师或看值班表）。（张）完成，不符合要求减 20 分（查3. 每月至少召开一次减 15 分/月。（潘）工作会议或组会议，无病理科设有“2010.5.28），包括参加组会议、本”，2010 年2 次（2010.1.29、议题和内容。张并填表。介绍，科室的质量控制已常规化，每月检查一次4. 随意张贴文件、通知和其他宣传材料等减 5 分/起。（张）5. 未佩戴胸卡减 5 分/例。（张）6. 2009 年内审中存在情况（吕）7.普通病理活检4 个工作日；免疫组化7 个工作日；术中冰冻病理自送检到出具结果时间30 分钟，不符合要求减 10

15、分/次。2010 年 5 月各 5 份病例。（潘）（1）普通病理活检：2010 年 5 月 5 份病例，做到4 个工作日发。病理号201010135201010136送检日期2010.5.282010.5.28日期2010.6.12010.6.1李涵2010101372010101392010101402010.5.282010.5.282010.5.282010.6.12010.6.12010.6.1姜晶清（2）免疫组化：。病理号2010098122010098822010 年 5 月 5 份病例，做到7 个工作日发送检日期2010.5.252010.5.262010.5.202010.5.

16、202010.5.18日期2010.5.272010.5.282010.5.242010.5.242010.5.21201009433201009445201009399田柏（3）术中冰冻病理：2010 年 5 月 5 份病例，张介绍均到日，能做到自送检到出具结果时间30 分钟，但时间只未时、分。病理号2010102082010102092010102112010102132010102158.病理送检日期2010.5.282010.5.282010.5.282010.5.282010.5.28日期2010.5.282010.5.282010.5.282010.5.282010.5.28宗民石

17、单情况，听取意见与建议（张）。9.空气中（吕）。浓度符合要求；病理废弃物及毒物处理符合要求（三）西药剂科1. 院、科级规范性文件是否归档管理、标识清楚、排列整齐，未归档管理减 15 分，标识不清楚、排列不整齐各减 2 分。（吕）2. 医疗活动是否由合法医师或看值班表）。（张）完成，不符合要求减 20 分（查3. 每月至少召开一次减 15 分/月。（潘）工作会议或组会议，无设有“药剂科5.10 召开会议，有组会议本”，于 2010.1.6、2.10、3.5、4.14、，包括地点、，参加为各小组长，例如 2010.5.10 会议主要内容：（1）各小组之间药品借调问题；（2）医院即将改造计算机、上电

18、子处方，如何做好衔接工作，做到顺利转换、无差错。4. 每六个月至少召开一次与临床科室工作会议或有收集意见（如问卷等方式），无设有“药剂科与临床联系或相关材料减 20 分。（潘）本”，共3 次。2010.3.8：谭早交班时间向医护带队，临床药师参加，每天走一个，利用讲解药物不良反应的相关知识、下发相关材料，听取医护意见，预计 2 个月时间走完一部、二部、三部所有。此项工作 5 月底已全部完成，增强了临床医护上报药物不良反应的意识，表示不良反应会及时与临床药学室联系（每位临床药师有各情况的详细）。：护理部丁2010.4.6 与护理部沟通建议，希望药剂科配合护理部“把时间还给护士、把护士还给”工作，

19、将摆药由“日摆”改为“顿摆”。组意见：坚决配合护理部工作，根据“药品法”，应该做到“单剂量摆药”，由谭情况。定期到住院检查执行2010.5.6了护理部丁向药剂科反馈摆药情况。5. 随意张贴文件、通知和其他宣传材料等减 5 分/起。（张）6. 未佩戴胸卡减 5 分/例。（张）7. 2009 年内审中存在情况（吕）8. 处方点评制度分（吕）。情况，未，减 40 分，不符合要求减 109.每半年对全院门诊处方进行检查，对不规范处方、错方、伪方及告医务部、质管办，未，减 15 分/项（张）10.度减 40 分，未品、放射药品管理制度及情况，无制减 10 分/次，（以为准）（潘）李药师介绍，药剂科对品的

20、管理一直是“弦绷得最紧的工作”，有品、管理制度和品、。管理使用的补充规定，专人负责，定期检查，有2010 年 3 月至颁布药品类易制毒化学品的管理办法，将品的管理范围，药剂科迅速上报医务科，及时印制临床使用药品类易制毒化学品登记账册，到一部、三部相关门诊、。2010 年上半年对以下科室的品、一类及高危药品保管、使用及相关进行检查并有：一部、二部和三部麻醉科、一部和三部妇产科、三部室、三部住院和、三和结部医用氧气供氧班、。内容包括检查内容、检查论，在结论中存在的举例：和建议，其后附有品存放实际情况的。检查（1）一部麻醉科：检查内容：。品、一类及高危药品保管、使用及相关检查：品、一类，空安瓶有的保

21、管有专人负责；药品专柜加锁，有使用箱存放；核对手术使用无误、数量准确；有芬太尼与普通药品混放。结论：有专人管理；药品存放专人、专锁；有使用；注射剂空瓶有箱存放；芬太尼存量较大，建议使用毒麻药品柜保管，要求与普通药品分开存放；核对手术中药品使用清楚、准确。（附（2）检查内容：）：品、一类及高危药品保管、使用及相关。检查：品、一类的保管由药凭小品柜存放，有头，专人管理；患者取药流程：到卡领取大卡，凭大卡及相关证明到诊室医生处诊察开药，凭大卡及处方到管理处登记后到取药。品、一类实行专人负责，独立存放保险柜内并进行核对、登记和。结论：手续完备，管理环节符合规定，病志清楚，药品流完备。（附向环节完整；药

22、品、医生、护士、）每个环节11. 药物不良反应制度情况。（潘）药剂科有药品不良反应（ADR）和检测制度和药品不良反应管理小组工作条例，其中规定我院的 ADR 检测与途径是：临床医师（护士）本疗区 ADR联络员药剂科临床药学室市不良反应检测中心。具体做法是：门诊、医师（护士）或临床药师发现药品不良反应，ADR 联络员督促、收集不良反应病例资料报到临床药学室，填写“药品不良反应/事件表”，08 年前以纸制表形式上报市不良反应检测中心，08 年我院成为国家药监局药品不良反应检测网络的络直接上报国家药监局。基层用户后，定期（约半个月）通过网2010 年 5 月我院各临床科室上报的药品不良反应病例，共计

23、上报13 例，其中由临床医师或护士发现上报 10 例（中心 ICU、CCU、血液、一、心内三、骨科一、骨科三、神内三、耳鼻喉、急诊内科门诊各 1 例），占 77%，临床药师在查发现 3 例（神内三、中医康复、普外科门诊各 1 例），占 23%。举例：日期：2010 年 5 月 21 日，部门：神内一：，不良反应事件名称：共济失调怀疑药品：卡马西平片、国药准字 H37021328、批号：910019LA上：临床药师12. 意见与建议：药剂科谭：依据我院住院人数，市药监局要求我院一部、二部每年上报药物不良反应 220-250 例，2010 年为 248 例，但我院去年仅上报 183 例，受到通报批

24、评，原因是临床医生对上报药物不良反应不够重视。经临床药师逐一讲解药物不良反应知识和上报方法、途径，上报情况略有好转，但仍未达到满意效果，建议院里把上报药物不良反应指标下达到指标，与千分制挂钩。（四）中药剂科：，如：每每月上报 1-2 例，如未完成1. 院、科级规范性文件是否归档管理、标识清楚、排列整齐，未归档管理减 15 分，标识不清楚、排列不整齐各减 2 分。（吕）2. 医疗活动是否由合法医师或看值班表）。（张）完成，不符合要求减 20 分（查3. 每月至少召开一次减 15 分/月。（潘）工作会议或组会议，无中药剂科设有“组安全会议”本，每月召开一次会议（2009.12.20、2010.1.

25、27、2010.2.4、2010.3.26、2010.4.28、2010.5.21）并有，包括地点、参加和会议内容。工作会议或有收集意4. 每六个月至少召开一次与临床科室见（如问卷等方式），无或相关材料减 20 分。（潘）设有“中药科与临床联系工作本”，自 2007 年 3 月起每年记录 2 次，2010 年 4 月 16录摘要如下：中药科组成员分别到中医科、皮肤科、耳鼻喉科走访用药情况。反馈：对中药科药品供应总体比较满意，特别是中医科对药材饮片的供应质量非常满意，认为药材饮片质量非常好，完全符合标准，对患者的治疗起关键作用。皮肤科反映药品的品种不够多，选择余地太少。针对问题分析原因：主要由于

26、药品招标目录限制，皮肤科有些药品不在招标目录上，越招标目录采购，有的药品质量问题、厂家信誉问题、价格问题等。解决措施：力争向有关部门反映，将来在招标中能否采购相关品种。5. 随意张贴文件、通知和其他宣传材料等减 5 分/起。（张）6. 未佩戴胸卡减 5 分/例。（张）7. 2009 年内审中存在情况（吕）8.有合理用药监督系统，监督指导评价制度，无制度减 40 分，减 10 分。（张）无9. 处方点评制度情况，无制度减 40 分，无减 10 分。（吕）10.特殊药品（毒麻药品、品、）管理制度情况，无制度减 30 分，未减 10 分（潘）中药剂科未涉及特殊药品管理工作。（五）车队1. 院、科级规

27、范性文件是否归档管理、标识清楚、排列整齐，未归档管理减 15 分，标识不清楚、排列不整齐各减 2 分。（吕）2. 医疗活动是否由合法医师或看值班表）。（张）完成，不符合要求减 20 分（查3. 每月至少召开一次减 15 分/月。（潘）工作会议或组会议，无介绍每月开会和去市里开安全会议均有小负责，但两位未在，未看到）。4. 每六个月至少召开一次与临床科室工作会议或有收集意见（如问卷等方式），无或相关材料减 20 分。（潘）未召开与临床科室工作会议或以问卷等方式收集意见。5. 随意张贴文件、通知和其他宣传材料等减 5 分/起。（张）6. 未佩戴胸卡减 5 分/例。（张）7. 2009 年内审中存在

28、情况（吕）8.有年度工作计划、有措施，有。无计划减 60 分，无措施减 20 分，无减 20 分。（潘）车队有年度工作计划存于 U 盘内，但无电脑无法看到。科室能按计划和听从院9. 召开全体指挥，保证医院医疗、科研、教学用车。交通安全学习会议/周，无减 5 分/次。（吕）10. 一、二部班车制度情况。（张）（六）放射科1. 院、科级规范性文件是否归档管理、标识清楚、排列整齐，未归档管理减 15 分，标识不清楚、排列不整齐各减 2 分。（吕）2. 医疗活动是否由合法医师或看值班表）。（张）完成，不符合要求减 20 分（查3. 每月至少召开一次减 15 分/月。（潘）工作会议或组会议，无放射科将全

29、科 90 余名员工分为 9 个组（医生组、一部普放组、一部 CT组、二部组、三部组、MR组、护士，每月定组、登记组、工会质控及医患事物组），任命了 11 位期召开组及各组组长工作会议，有会议和每次会议总结，主等科室要内容是：（1）各组长分别汇报本组工作；（2）需解决，提出措施；（3）组长工作，明确上个月布置的任务是否完成，查找未完成的原因。例如：2010 年 4 月 28 日会议了 14 个问题，其中关于“已完成的影像修改存在隐患”，分析其原因有会诊教授手写涂改单，与科室网络存档内容不符引起纠纷。资料不符引起纠纷；非医生乱说话与的措施：制定了相应的规章制度，若再出现此类问题，按制度处理，如扣发

30、奖金等。4. 每六个月至少召开一次与临床科室工作会议或有收集意见（如问卷等方式），无或相关材料减 20 分。（潘）2010 年起放射科每 3 个月以问卷意见和建议，并有“临床满意度问卷的方式向各临床科室征求”总结，例如：2010 年 5-6月向一、二、三部 45 个科室“临床满意度问卷”共 50 份，收回 47 份，其中满意 46 份，占 97.8%，基本满意 1 份，占 2.13%。问卷内容包括对放射科整体、登记窗口、CT 窗口、MR窗口服务态度等 13 项的满意情况以及其他建议。放射科组“临床满意度问卷”总结内容有：（1）每项满意度百分比；（2）反馈的意见与建议，如重症医学科建议二部放射科

31、 24 小时开放；（3）影响科室工作的主要问题，分析原因，措施。5. 随意张贴文件、通知和其他宣传材料等减 5 分/起。（张）6. 未佩戴胸卡减 5 分/例。（张）7. 2009 年内审中存在情况（吕）8. DR 片自开始检查到出具时间30 分钟（），不符合要求减 10 分/例。5 例病例。（吕）9. 检查室有急救物品（含氧气）、抢救药品及抢救流程，不符合要求减 10 分。（吕）10. CT、MRI 自开始检查到出具结果时间24 小时（2010年 5 月单 5 份），不符合要求减 10 分/例。（潘）2010 年 5-6 月 CT单 3 份、MR单 2 份，自开始检查到出具结果的时间均24 小

32、时。检查号000050602000005331000097733000045617000081482检查时间2010-06-07 08：132010-06-07 09：102010-05-26 07：352010-06-04 12：472010-06-03 16：31时间2010-06-07 09：522010-06-07 09：492010-05-26 09：042010-06-04 14：012010-06-04 10：33单等候时间10胡亚联11.患者或家属在规定时间内在服务窗口取分钟，不符合要求减 10 分/例。时间：下午 1 时（张）（七）心检查室1. 院、科级规范性文件是否归档管理

33、、标识清楚、排列整齐，未归档管理减 15 分，标识不清楚、排列不整齐各减 2 分。（吕）2. 医疗活动是否由合法医师或看值班表）。（张）完成，不符合要求减 20 分（查3. 每月至少召开一次减 15 分/月。（潘）工作会议或组会议，无设有“心检查中心会议分别召开本”，于 2009.12.10、2010.1.4、2.19、3.11、4.5、5.18会议并有，内容包括时间、地点、参加、会议内容。例如：2010 年 4 月 5 日会议内容：（1）三级医师会诊制度，保证 CT 报告质量；（2）“患者检查同意书”需向患者认真解释，既让患者了解检查的注意事项，又要消除患者的顾虑；（3）门诊患者病情较重者，

34、要及时交待病情，建议找临床医生会诊或住院治疗。4. 每六个月至少召开一次与临床科室工作会议或有收集意见（如问卷等方式），无或相关材料减 20 分。（潘）有“临床科室联系工作会议及收集意见管理制度”，设立“心血管检查中心临床意见反馈及建议登记本”，采取到相关科室（如：心内科、心外科、外科、介入科等各）征求意见和问卷相结合的形式，向临床科室征求意见，1-5 月下发问卷 20 份，满意度100%，每月有，例如：2010 年 3 月 15 日介入科王峰确，但有时原始图像欠完整”。面图像”。意见：“图像质量好，准措施：“提供手术所需的所有横断5. 随意张贴文件、通知和其他宣传材料等减 5 分/起。（张）

35、6. 未佩戴胸卡减 5 分/例。（张）7. 2009 年内审中存在情况（吕）8. 检查室有急救物品（含氧气）、抢救药品及抢救流程，不符合要求减 10 分。（吕）9. CT 自开始检查到出具结果时间24 小时（单 5 份），不符合要求减 10 分/例。（潘）2010 年 5 月2010 年 6 月 7 日做检查的 CT单 5 份，均于 6 月 8 日出具结果，时间24具体时、分。检查号19304小时，但由于计算机系统原因，单上未显示检查时间2010-06-072010-06-072010-06-072010-06-07时间2010-06-082010-06-082010-06-082010-06

36、-08192981929619292丑永臣192972010-06-072010-06-08单等候时间1010.患者或家属在规定时间内在服务窗口取分钟，不符合要求减 10 分/例。时间：下午 1-2 时（张）（八）住院部1. 院、科级规范性文件是否归档管理、标识清楚、排列整齐，未归档管理减 15 分，标识不清楚、排列不整齐各减 2 分。（吕）2. 医疗活动是否由合法医师或看值班表）。（张）完成，不符合要求减 20 分（查3. 每月至少召开一次减 15 分/月。（潘）工作会议或组会议，无设有“组会议本”，分别于 2009.12.25、2010.1.15、2.3、4.13、5.23 召开会议，内容

37、有时间、地点、参加、会议内容。例如：2010 年 5 月 23 日会议内容：（1）出院结算流程的具体规定（形成科室文件）；（2）结算发现；（3）对上述问题的处理，并将处理意见在全科（2010.6.2 已）。4. 每六个月至少召开一次与临床科室工作会议或有收集意见（如问卷等方式），无一、二、三部住院部或相关材料减 20 分。（潘）早 8：008：30 与联系，关于有无空床和有无急重需要调配床位等基本未提出意见与建议，也无。5. 随意张贴文件、通知和其他宣传材料等减 5 分/起。（张）6. 未佩戴胸卡减 5 分/例。（张）7. 2009 年内审中存在情况（吕）8有年度工作计划，有措施，有。无计划减

38、 60 分，无措施减 20 分，无减 20 分。（潘）有 2010 年工作计划。其中（4）、（6）两项的情况。（4）加强住院费用审核工作，除已开展的审核项目外，加强对关键项目、高值耗材项目的审核，减少错收、漏现象：科室在每份病志出院结算时，均要进行住院费用审核工作，除常规项目外对高值耗材（如：支架）和关键项目（如：手术）进行重点审核，并有。其中一份“审核本”，对每一发、住院号、查出现问题的，对发现有，包括日期、及时与联系，及时纠正。例如： 5 月 21 日，口腔，492990，未、护理费少收 1 天、留置导尿少收 1 天。 6 月 7 日，化 43 小时、电脑实际路医嘱为 6 个、电脑，490

39、113，临时医嘱中血液净61 小时、多收 18 小时，透析用的滤器管8 个、多收 2 个（每个 1501.5 元）。（6）加强员工培训、增强科室凝聚力。参加医院礼仪培训，科室组织关于医保内容的培训，有“培训记录本”，2010 年一次，内容有培训对象、参加培训、人、时间、地点、科目、授课教师、培训内容。9.为临床一线服务,开展调研工作，有调研，对发现有措施。无调研减 20 分，无措施减 15 分。（张）10.住院（吕）医疗费用查询制度情况，不符合要求减 10 分。11.（张）接待制度情况，不符合要求减 10 分，无减 5 分。12.住院实施办法情况，未减 10 分。（吕）（九）后勤管理部1. 院

40、、科级规范性文件是否归档管理、标识清楚、排列整齐，未归档管理减 15 分，标识不清楚、排列不整齐各减 2 分。（吕）2. 医疗活动是否由合法医师或看值班表）。（张）完成，不符合要求减 20 分（查3. 每月至少召开一次减 15 分/月。（潘）工作会议或组会议，无设有“组会议本”，2009 年 12 月、2010 年 1-5 月每月召开一次会议，有2010 年 5 月 10 日找安全隐患；（3），内容包括时间、地点、内容，例如：组会议内容：（1）学习安全生产文件；（2）查下班前安全检查；（4）各班组需上报。4. 每六个月至少召开一次与临床科室工作会议或有收集意见（如问卷等方式），无或相关材料减

41、20 分。（潘）2010 年 1-5 月未召开与临床科室工作会议或以问卷等方式收集意见，无，准备于 6 月进行。5. 随意张贴文件、通知和其他宣传材料等减 5 分/起。（张）6. 未佩戴胸卡减 5 分/例。（张）7. 2009 年内审中存在情况（吕）8. 2010 年工作计划及情况，无计划减 60 分，无措施减20 分，无减 20 分。（潘）有“2010 年工作计划”，情况。（3）加强能源管理，加大其中（3）、（4）、（5）三项计划的宣传教育，倡导“减少浪费，增收节支、控制消耗、降低成本”。物资采购要压低库存率，加快周转，减少积压。去年开始，响应医院“开源节流”工作部署，实行办公用品管理及消耗

42、成本核算，减少浪费。利用医院 His 网络，经管部与后勤管理部已联网，经管部可通过网络直接掌握库存情况，同时每月做好采购计划，一般仅采购 1 个月的物资，减少库存。（4）做好维修工作，各班组要加强巡视工作，防止跑、冒、滴、漏等现象发生。尽量采用新的技术以及节能、环保产品，降低运行成本，提高设备使用率。改进一部锅炉设备以减少锅炉用油量的工作已完成，预计每年能节约 10。各班组不定期在院内巡视，发现跑、冒、滴、漏等现象及时上报，并填写“后勤管理部安全检查表”，包括日期、时间、人、发生事件地点、不安全隐患、处理结果。（5）要继续加强“三基三严”的培训，不断提高服务质量。2010 年参加全市培训 3

43、次，有，如：2010 年 1 月 11 日15日市压力容器安全培训、2010 年 3 月 26 日二次加压水管理培训、2010年 4 月 10 日5 月 7 日市消防操作技术职业资格培训。9.措施（以开展调研工作并有调研（或），发现问题有为准），无调研（或）减 20 分，无措施，减 15 分（张）10.资源、能源浪费及医疗废物管理、收集、处置及为准）不登记每年度至少督查一次（含临床、医技各科室）（以符合要求，减 15 分（吕）。11.为准，未物业保洁千分制考核实施办法（每月检查一次）以减 15 分/次。（潘）设有“卫生、医废工作本”，由专人负责（一、二部、三部检查），定期对物业保洁工作进行检查

44、并有。一、二部，自 2009 年 12 月2010 年 5 月每月检查 3-6 次，例如：2010年 5 月 26 日与物业一起检查一部住院部大楼，详细记录了每层楼的卫生情况和问题，如“14 层配餐室排气扇有灰、示教室桌上放有衣物、墙角有灰”等。检查结果向姜部长汇报，由姜部长将检查结果和问题向物业经理反馈。12.有突发事件应急预案，气罐及部分压力强检容器，有年检证，无预案减 15 分，年检证不符合要求减 10 分（张）。（十）超声科1. 院、科级规范性文件是否归档管理、标识清楚、排列整齐，未归档管理减 15 分，标识不清楚、排列不整齐各减 2 分。（吕）2. 医疗活动是否由合法医师或看值班表）

45、。（张）完成，不符合要求减 20 分（查3. 每月至少召开一次减 15 分/月。（潘）工作会议或组会议，无设有“组会议本”，2010.1.14、2010.3.4、2010.4.6 共召开 3 次会议，有节日期间，例如：2010.1.14 会议内容为春节工作安排、工作质量。4. 每六个月至少召开一次与临床科室工作会议或有收集意见（如问卷等方式），无或相关材料减 20 分。（潘）2009.12.23、2010.3.5、2010.5.7 共 3 次分别到物价部、神经内科、介入科进行交流、征求意见，有。例如：神经内科医生提出，建议对颈部检查的斑块、血流情况再详细一些，最好能指明斑块的性质、回声等，便于

46、临床明确。5. 随意张贴文件、通知和其他宣传材料等减 5 分/起。（张）6. 未佩戴胸卡减 5 分/例。（张）7. 2009 年内审中存在情况（吕）8. 建立管理制度与临床的符合率管理制度，减 10 分/项。（潘）临床随访制度。（2010 年）无制度减 40 分，未科室已制定“超声科控制管理制度”、“与临床符合率管理制度”、“临床随访制度”，设有“临床随访本”，自2005 年 9 月开始由轮转到二部的医生负责进行临床病例随访，、与出院、住院号、临床、超声、出院，计算超声的符合率，如：2010 年 5 月随诊病人 30 例，符合率为 96%。9. 超声自开始检查到出具结果时间30 分钟，现场不符

47、合要求减 10 分。（吕）5 例，10.特殊治疗患者：患者或患者委托人履行签字手续，未签字减15 分/例。2010 年 5 月 10 份病例（张）（十一）设备部1. 院、科级规范性文件是否归档管理、标识清楚、排列整齐，未归档管理减 15 分，标识不清楚、排列不整齐各减 2 分。（吕）2. 医疗活动是否由合法医师或看值班表）。（张）完成，不符合要求减 20 分（查3. 每月至少召开一次减 15 分/月。（潘）工作会议或组会议，无有院召开会议，有本，分别于 2009.12.15、2010.1.22、3.8、4.6、5.29，例如：2010.4.6 会议内容有设备维修问题、设备购入、清查、报废、增值

48、管理情况等。4. 每六个月至少召开一次与临床科室工作会议或有收集意见（如问卷等方式），无或相关材料减 20 分。（潘）2010 年 1-5 月未召开与临床科室工作会议或以问卷等方式收集意见，无。5. 随意张贴文件、通知和其他宣传材料等减 5 分/起。（张）6. 未佩戴胸卡减 5 分/例。（张）7. 2009 年内审中存在情况（吕）8. 2010 年工作计划及情况，无计划减 60 分，无措施减20 分，无，减 20 分。（潘）有“2010 年工作计划”，其中（3）、（5）两项计划的情况。（3）继续加强对高值耗材、特别是置入性耗材的管理，严格审核，定期检查验收、使用登记情况，保证其可追溯性。根据药

49、监局和我院设备部的计划，各科室在采购器材、材料和化学试剂时要进行登记，特别是对高值耗材，要保证其可追溯性。设备科有专人负责，设有“医疗器械质量验收”，每月一次到各科室检查验收和使用情况，并有双签字，若发现问题，填写“医疗器械可疑不良事件报表”，上报药监局，同时与厂家联系解决。例如：2010.5.20，妇科门诊，使用宫颈采样拭子毛刷头过硬造成被检者疼痛损伤，处理：退回厂家更换。（5）不断提高素质，加强维修培训，提高维修技能。2010. 5.14 年培训一次，有，包括时间、参加和培训内容：BD 公司业务管理讲座关于静脉输液目标的培训。9.措施（以开展调研工作并有调研（或），发现问题有为准），无调研

50、（或）减 20 分，发现问题无措施，减 15 分（张）10.临床、医技、机关等科室、部门五万元以上设备使用登记表每季度上报设备部并做好登记，未做好登记减 10 分/季度，并在结束后四周内上报质管办，未按时上报，减 20 分/次。（吕）（十二）中心1. 院、科级规范性文件是否归档管理、标识清楚、排列整齐，未归档管理减 15 分，标识不清楚、排列不整齐各减 2 分。（吕）2. 医疗活动是否由合法医师或看值班表）。（张）完成，不符合要求减 20 分（查3. 每月至少召开一次减 15 分/月。（潘）工作会议或组会议，无设有“质量控制本”，于 2010 年 1 月、3 月、4 月分别召开组会议，有，如：

51、2010 年 4 月会议内容为本月质量考；（2）有健全核情况：（1）仪器有操作规程，有使用和保养的规章制度、岗位职责；（3）有各项登记、管理规程；（4）检验及时发出。4. 随意张贴文件、通知和其他宣传材料等减 5 分/起。（张）5. 未佩戴胸卡减 5 分/例。（张）6. 2009 年内审中存在情况（吕）7. 5 万元以上设备做好、保养，使用登记表按时上报设备部，一项不符合要求减 5 分。（吕）8.废弃物与毒物处理，符合院感控制规范，不符合要求减10 分。（吕）9.生物安全管理制度减 5 分。（潘）情况，无制度减 40 分，未减 10 分，无有“中心有“中心生物安全制度”，工作中按规章制度执行，

52、并设安全本”，存在的安全隐患和意见，如：2010 年 3 月安全隐患：olympus 荧光显微镜光路不亮；解决方法：调整光路、擦拭镜头；维修结果：一切正常。10.安全防护和医院控制基本知识、基本技能培训，不符合要求减 10 分，无减 5 分。（张）11.意见与建议（潘）：（1）中心位于一层，室潮湿、通风不良，空调排气系统经常坏，虽细胞室安装了空气净化机，仍未解决根本问题；（2）规定每周一上午物业公司为中心由于“工作忙”，晚来或不来清扫。清扫卫生，却经常（十三）部1. 院、科级规范性文件是否归档管理、标识清楚、排列整齐，未归档管理减 15 分，标识不清楚、排列不整齐各减 2 分。（吕）2. 医疗

53、活动是否由合法医师或看值班表）。（张）完成，不符合要求减 20 分（查3. 每月至少召开一次减 15 分/月。（潘）工作会议或组会议，无分别于 2009.12.16、2010.1.25、3.22、4.26、5.25 召开科室医疗安全会议，有， 2010 年 5 月 25 日会议内容：如何做好 VIP 体检工作，如：做好预约登记、由专人负责、做好 VIP 导诊工作等。4. 随意张贴文件、通知和其他宣传材料等减 5 分/起。（张）5. 未佩戴胸卡减 5 分/例。（张）6. 2009 年内审中存在情况（吕）7. 有年度工作计划、有措施、有，无计划减 50 分，无措施减 20 分，无减 20 分。（潘

54、）有 2010 年工作计划，（2）每月一次科内医生其中（2）、（5）项：情况：今年 1-5 月分别开展了科内医生，有，题目为：动脉硬化的检测；动脉粥样硬化疾病的预防；眼科常见疾病的诊治；PET/CT 检查流程、预约注意事项；冠心病。（5）进行健康管理：今年开始，为与我院体检部有 3 年以上合作关系的（如：国家开发）进行健康管理，向其员工“健康风险评估问卷”，将问卷数据输入电脑，应用健康风险评估反馈分析结果，提出健康指导建议。进行风险分析，8. 有质控制度，无制度减 40 分，未减 10 分。（吕）9.有接待本，无本或无减 10 分（张）。（十四）核医学科1. 院、科级规范性文件是否归档管理、标识清楚、排列整齐，未归档管理减 15 分，标识不清楚、排列不整齐各减 2 分。（吕）2. 医疗活动是否由合法医师或看值班表）。（张）完成，不符合要求减 20 分（查3. 每月至少召开一次减 15 分/月。（潘）