如何在综合医院开展摄食吞咽治疗工作

1、如何在综合医院开展摄食、吞咽障碍康复工作演讲人：XXX吞咽障碍VS摄食吞咽障碍011、摄食障碍：指由于精神心理认知等方面的问题引起的行为和行动异常导致的吞咽和进食问题。022、吞咽障碍：指解剖和生理学异常引起的吞咽困难。主要是三期模式。近年来新的医学模式的普及，使得吞咽方面的问题从单纯的吞咽过程问题扩展到精神心理认知问题等原因引起的行为问题。因此我们在理解吞咽问题的时候也应从广义的摄食吞咽的观点来理解。摄食吞咽 （才藤栄一，2007）大纲04How-如何做？01Why-为什么要？02What-做什么？03Who-由谁做？Why为什么做？摄食、吞咽障碍引起的主要问题和危害Why为什么做？专业的发

2、展：1、始于上世纪70年代。1986：Dysphagia创刊。近年该领域的理论研究及临床实践得到快速发展。 2、我国：吞咽障碍研究中心（1？）、书籍（4本）、在校教育（接近无）、交流/培训（广州中山三/天坛/中康等）、学会及协会组织（无）、指南（无。参考2010年苏格兰脑血管病患者吞咽困难识别与治疗临床指南）二、病人的需求：1、形态异常先天性：唇腭裂的障碍；后天性：牙齿对合不好；口腔、咽喉、食管肿瘤等；2、中枢神经、周围神经、骨骼肌的异常：脑卒中（ 22%至65%。10% ）、脑外伤（50%）、脑瘫（80%）、精神发育迟缓、痴呆、帕金森病、肌营养不良、肌萎缩性侧索硬化症、多发性硬化等；3、其他

3、：老化、废用综合征等；Why为什么做？三、病人来源(以大型三甲综合医院为例）：住院部：我院收治康复科、神经内外科、耳鼻喉科、老年病科、呼吸科、口腔科、肿瘤科、消化科、儿科、中医科、内分泌科、心血管内科、心胸外科、脊柱科、急诊科、等；门诊：What-做什么？管理评估治疗管理优先于评估与治疗严格意义上讲，摄食、吞咽障碍治疗工作不单纯为治疗或训练，而是将一个摄食、吞咽障碍患者作为一个完整的人对待，对其进行筛选、鉴定、评估、康复、预防、咨询、教育、管理等。吞咽管理的目标是实现经口进食。吞咽管理的方法包括口腔护理、代偿法、康复训练、营养管理和医学管理（如功能性手术）等。管理第一位：风险管理营养管理等；至

4、少记住海姆立克急救法（Heimlichs emergency）急救法吞咽管理相关问题目标：是经口进食。01首先要确定功能诊断；并非临床诊断。没有明确的功能诊断是无法进行吞咽管理和设定吞咽治疗计划的。02吞咽管理的方法包括口腔护理、代偿法、康复训练、营养管理和医学管理（如功能性手术）。口腔护理和营养管理是吞咽管理的前提，应该放在第一位去考虑。 对摄食、吞咽障碍的患者而言，改善和维持口腔卫生是一种适宜、有效的治疗措(BradySL，2006)。有研究表明在吸入性肺炎相关的因素列表中，口腔卫生和龋齿的数目在七项因素中占据了第二和第三位(Langmore，et al. 1998)，因为口腔的清洁度会直

5、接影响日常的唾液误吸后是否发生肺炎的风险。代偿法和康复训练只是预防和促进恢复的策略。手术包括功能性手术和防误吸手术，需要根据患者的功能预测结果和治疗情况以及吞咽问题的进展情况适当选择。上述这些需要具有各专业相关背景成员组成的team共同制定和完成。一、要开展哪些评估？1、筛查（screeningee）2、床旁/临床(bedside or clinical)检查3、辅助性检查（推荐VFSS和FESS）。评估相关问题开展VF/VE重要性：吞咽本身的特殊性临床吞咽检查（CSE）的局限性评估相关问题4、吞咽(hot!,国内未开展)本法采用0.5mm间隔的轴位断面,10frs/sec的320-row a

6、rea detector CT，可以描绘出在吞咽过程中动态的3D影像。而且由于其被暴量相对较大，数据解析时间长等问题，目前只是处于研究阶段，还尚未在临床普及。(Inamoto Y, 2013)筛查与床旁/临床检查两者的目的及作用区别？筛查：发现摄食、吞咽障碍的高风险人群。内容应符合快速、经济、方便、低风险、无侵入的原则。临床中有直接将饮水试验作为筛查手段是不取的。床旁/临床检查：明晰摄食、吞咽障碍的症状与体征以及严重程度、试图找出摄食、吞咽障碍的原因，为进行摄食、吞咽障碍的诊断及治疗做准备。通常床旁/临床检查是在辅助性检查之前，确认是否需要进一步的辅助性检查。临床中也有筛查出摄食、吞咽障碍的高

7、风险人群便直接进行辅助性检查的不可取的。评估相关问题-临床中常常将筛查与床旁/临床检查混淆或是相互取代，实际其检查内容及对检查者基础知识、操作技能的要求不一样。三、用哪个量表？张婧等(张婧，2004)所列量表：1吞咽困难评价标准；2洼田饮水试验；3洼田吞咽能力评定法；4吞咽障碍程度分级；5吞咽功能障碍评价标准 ；6吞咽功能分级；7吞咽功能分级标准；8脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准中的吞咽困难亚量表；9医疗床旁评估量表。除以上量表，评估方法还有吞咽困难筛选试验（the burke dysphagia screening test,TBDST）、 3 OZ试验、冰水试验、改良饮水试验、Any

8、two、 标准吞咽功能评估法（standardised swallowing assessment,SSA；17/46）、功能性经口摄食量表（Functional Oral Intake Scale, FOIS）、吞咽能力评价(卫生部康复治疗规范)、Rosenbek渗透-误吸分级、吞咽障碍特异性生存质量量表(swallowing-related quality of life,SWAL-QOL)等 国内部分单位有自主研制量表，如中山大学附属第三医院康复科、中南大学湘雅二医院康复科吞咽筛查表及临床评估表，建议在全面了解基础上科学选择，也可以自行设计。张婧等(张婧，2004)研究脑卒中后吞咽困难9

9、个吞咽困难量表在国内使用的信度和效度全面了解，科学选择！评估相关问题治疗相关问题在开展摄食、吞咽治疗或训练前，首先要明确不是某一种单一的治疗方法便能解决所有问题，例如结构性的吞咽障碍与功能性的吞咽障碍其治疗方法肯定不同，而且摄食、吞咽障碍康复也不是所有治疗手段的简单叠加，一个慎密规范的摄食、吞咽障碍康复计划一定是基于机制的评估基础上的。吞咽治疗师开展的治疗或训练其他工作治疗相关问题二、使用哪些工具？一次性物品辅助治疗工具或物品：吞咽障碍患者专用口腔管理工具、口肌训练工具、吞咽椅等，口腔管理工具包括工具及药物，工具有舌刷、刮舌器、牙间刷、开口器、牙线等，药物为口腔使用药物如口腔炎喷雾剂、含漱液、

10、人工唾液等。辅助食品：粘稠辅助食品、其他辅助食品仪器：电刺激仪 、生物肌电生物反馈仪 、经颅磁刺激一次性用品冷冻柠檬棒一盒面纸一个小冰箱大小棉签口罩刀压舌板吞咽障碍辅助用品辅助食品及摄食工具吞咽障碍口腔护理用品吞咽椅吞咽椅Who-由谁做？吞咽障碍管理工作模式康复医学是一个系统性综合管理学科，而非单纯治疗学科。吞咽障碍的治疗和管理也是涉及多学科问题的系统学科而非单纯的治疗学，因此我们在处理吞咽障碍问题的时候应该强化团队“team”理念，在充分确立吞咽管理所要实现的目的的基础上去进行。Who-由谁做？团队作战的重要性：多学科专业人员，共同完成吞咽障碍的诊断、治疗、康复、营养管理等，拟定吞咽障碍康复

11、目标，制定和目标相应的康复训练非常重要。01小组组成：康复科医师、言语治疗师（ST）、护士、物理治疗师（PT）、作业治疗师（OT），神经科、耳鼻咽喉科、老年病科、放射科、消化科等医生。02小组的沟通方式：以康复科为主要联系枢纽，包括：会诊制度、定期病例讨论、电话沟通、互联网沟通等。03Who-由谁做？“team” 分工：欧美、日本等国家中国：医生？护士？治疗师？筛查：医生/护士床旁/临床检查、治疗：言语治疗师吞咽治疗师辅助性检查：放射科耳鼻喉康复科医生、技师；言语治疗师营养管理：营养师PEG:消化科医生“team” 领导者：？How如何做？一、系统学习、扎实基础正规教育(？)、培训班、课程班、

12、进修实践;查文献的重要性-康复医学正在飞速发展，不能只关注教材；CNKI/PubMed;发现问题解决问题的重要性，随时记录并及时找到答案；治疗方面有很多的未知及不肯定因素、需要找到真知的决心；争取一切学习机会：外出、参观等.-打好基础很重要，知识是工作的前提推荐书籍国 内How如何做？二、积极营销、有效沟通多对象：各相关科室医生、院领导、同行、媒体。多途径：主动上门、免费上课、院报宣传、外媒宣传多工具/媒介：纸制宣传单、科普文章、新闻稿件、PPT、BLOG、微博、飞信、QQ群、科室网站、医院网站、好大夫网站等。语言与吞咽障碍宣传.doc吞咽障碍家庭训练指导.docx广而告之，才能造福更多的病人

13、！How如何做？三、双赢-与兄弟科室紧密联系、合作；多学科合作的重要性；吞咽障碍患者遍布医院。要想走的快，一个人走，要想走的远，最好结伴同行！ 舍*得How如何做？：四、没有人、没有设备、没人支持怎么办？先付出，再要求（要设备、要人）。换位思考，不埋怨、不抱怨。做好份内的事，积极为科室分担，做出成绩自然赢得支持。 主动出击不能依赖领导出面How如何做？五、专注与用心治疗时用心思考，制定基于机制的治疗方案，而非简单+;挖掘生活中一切可用的训练材料，关注患者的每一个细节；建议去病房详细观察每个吞咽障碍患者的进食情况(其在治疗室与病房家中的环境和表现是有很大差别的)How如何做？六、因地制宜，敢于创

14、新100%复制是前提；反复练习；进行实践；不断修订；可自行设计：如量表、工作流程等；How如何做？七、规范制度、制定流程吞咽治疗出诊制度、吞咽仪器使用及保养制度等；01语言障碍治疗流程、吞咽障碍治疗流程；02资料的收集和整理：各种量表、训练素材；03-规范、专业是取得信任的前提How如何做？八、如何书写摄食、吞咽障碍病历：至少每周书写一次病人出现新问题以及治疗内容变化时随时记录初评、中评、末评（一月一次）标准-语言、吞咽治疗知情同意书.doc标准-首页成人吞咽治疗病历.doc标准-初评摄食、吞咽障碍评价记录.doc标准-中评摄食、吞咽障碍评价记录.doc-经验总结是治疗师最宝贵的财富How如何做？关于收费：20-100元不等；90元（30min）+40元4ST:想做，总有办法，不想做，总有理由中国吞咽障碍康复目前存在问题01没有指南、没有标准：风险管理、评估、治疗；很少的吞咽辅助食品、吞咽辅助用品；02没有自己的通用的评估量