吞咽障碍的康复评定与治疗

1、吞咽障碍的康复评定与治疗教学内容吞咽障碍的定义及病因吞咽障碍的相关检查吞咽障碍的功能诊断吞咽障碍的治疗总结吞咽障碍的定义及症状由于多种原因导致食物不能经口腔进入胃，称吞咽障碍（dysphagia）。常见症状：口内食物咽下困难，或须多次小口吞咽；食物误入气管导致呛咳、窒息，或进入鼻腔，或吞咽后口内有残留；进食后反酸嗳气，呕出食物，胸骨后烧灼感，堵塞感和疼痛感；声音“湿润低沉”，发声低沉。吞咽障碍的病因脑卒中、脑外伤和帕金森氏疾病；儿童神经性疾病，如脑瘫引发的神经运动性吞咽障碍；口腔、喉腔等颌面部肿瘤治疗（手术、放疗、化疗）后引发的器质性吞咽障碍；吞咽障碍的相关检查临床检查：询问病史、量表填写、患

2、者主诉以及完整的床边检查。口部运动检查吞咽功能检查：包括仪器检查吞咽障碍筛查量表口部运动检查口腔解剖的检查瘢痕及不称性：唇部结构，硬腭结构，软腭及悬雍垂与咽后壁的相对距离，腭弓，舌的结构，两侧及前方沟槽的充分性，牙列和分泌物，口底部唇下颌：头外伤患者可能张嘴较慢舌Oral-motor control examination Labial function: rate, range, symmetry & coordinationSpread lips as wide as possible /i/Round lips as much as possible /u/Rapidly alterna

3、te these two 10 timesDiadochokinetic rate /pa/Close the mouth tightly during rest and during saliva swallowingRepeat a sentence with bilabial stop consonantsOral-motor control examinationMouth openingMay be slow for head trauma patientsMay need oral massage to achieve mouth opening: on rotary massag

4、e on masseter? and downward pressure on the jawIdentification of optimal oral-sensory stimuli and bolus type: various taste, texture and temperature using gauze纱布Identification and compensation for swallowing apraxia: no verbal directions Identification and compensation of abnormal oral reflexes: to

5、nic 强直性bite reflex, use gauze roll to touch the teeth and alveolar ridge.Oral-motor control examination Anterior lingual functionExtend tongue as forward as possible and retract it as far back as possibleTouch each corner and rapidly alternateClear the lateral sulcus on each sideElevate tongue tip t

6、o alveolar ridge with mouth open and rapidly alternate elevation and depression of tongue tipDiadochokinetic rate /ta/Repeat a sentence with tip-alveolar stop consonantsSlide the tongue along the palate from front to backOral-motor control examination Posterior lingual functionOpen the mouth and lif

7、t back of the tongue/k/ for several secondsDiadochokinetic rate /ka/Repeat a sentence with back velar stop consonants Oral-motor control examinationChewing functionWith a 4”X 4” gauze padDip in a pleasant tasting liquidRemove excessive liquidAsk the patient to move the gauze laterally onto the teeth

8、, chew on it, move it to the other sideCan be used as a therapy exercise for chewingOral-motor control examinationSoft palate and pharyngeal wallSustain /a/ for several secondsObserve soft palate movement and pahryngeal wall movementRapidly repeat /a/Elicit palatal reflex: laryngeal mirror contact j

9、uncture of hard and soft palate or inferior edge of soft palate and uvula to observe velar movementElicit gag reflex: tongue blade contact tongue base or the posterior pharyngeal wall to observe pharyngeal wall and soft palate contractionPurpose of the gag: the stimulus is a noxious substance口部运动检查（

10、2）咀嚼以及食物操作能力软腭以及咽壁腭反射以及呕吐反射喉功能检查吞咽功能检查反复吞咽唾液测试：饮水试验：摄食吞咽过程评定：成像技术：咽和食管钡剂动态造影检查*超声检查视频内窥镜检查电视荧光透视法*闪烁扫描法饮水试验洼田俊夫饮水试验常温下患者饮温水30mL， 在无呛咳情况下，一次吞下，连续两次，记录最短一次时间。根据患者的吞咽时间分级I级 16s或不能咽下，分两次以上喝完，且有噎呛。V级 经常噎呛，难以全部喝完饮水试验诊断标准诊断：I级5s以上和II级为可疑；III级、VI级、V级为异常。四指法VFSSFEESFEES与MBS比较的优缺点1. 结构2. 感知测试3. 吞咽功能4. 治疗评价肌电图

11、检查诊断口期吞咽障碍咽期吞咽障碍食管期吞咽障碍口期吞咽障碍唇部闭合减弱（建议排除鼻腔疾病）口前方不能把持食物唇肌张力减弱 食物落入前方沟槽 舌的形状/运动协调性减弱 不能把持食团 舌的运动范围或协调性减弱不能形成食团口期吞咽障碍（2）面颊紧张度/张力减弱食物落入侧方沟槽吞咽运动不能，口敏感度下降吞咽口期延迟舌部上抬或力量减弱硬腭上的食物残留舌的运动协调性减弱口期延长咽期吞咽障碍鼻咽闭合功能减弱吞咽期间的鼻腔渗透双侧咽部收缩减弱双侧咽部残留舌根向后运动功能减弱吞咽后会厌谷残留喉部上抬受限气道顶部残留咽期吞咽障碍（2）喉入口闭合功能减弱吞咽时误吸喉前位运动减弱；环咽肌功能失常；狭窄梨状窝残留舌根的

12、后向运动减弱；咽后壁运动减弱咽腔残留单侧咽功能紊乱单侧梨状窝残留（后前观）食管期吞咽障碍气食管返流食道咽返流、气食管造瘘下食道括约肌功能失常气食管反流吞咽障碍的一般治疗策略提高口咽部感觉意识颌面部口腔肌肉运动训练摄食训练提高口咽部感觉意识增加勺子下压舌部的力量酸性食团（含50%柠檬汁）冷食需要咀嚼的食团大的食团温度触觉刺激球囊扩张术温度触觉刺激用冷的喉镜垂直擦拭腭舌弓45次。颌面部口腔肌肉运动训练口腔控制以及口咽运动范围训练舌运动范围训练抵抗训练 气道入口训练声带闭合训练 舌根训练喉腔上抬训练 舌运动范围训练尽可能张嘴，在前方尽量抬高舌，坚持1秒，再释放。尽可能抬高舌根，坚持1秒，然后放松。在

13、口腔内进行舌左右伸展运动，好象在舔左右嘴角。尽可能将舌向前伸出口外。将舌尽可能缩回，每个方向坚持1秒。这套口部运动范围训练每次重复510次，整项训练持续近45分钟，且每天重复这整套训练510次。抵抗训练将舌上推抵住压舌板，两侧抵住垂直放置的压舌板。在压舌板上施压，坚持1秒。左右两半舌尖向上抬舌部抬起舌左右倾斜舌尖侧推运动舌部下压舌尖后推喉腔上抬训练门德尔松手法将音调由低音区一直唱到高音区，直至吱吱声。尽可能用力地维持高音调数秒钟。摄食训练提高食物的整体处理能力口准备期把持粘性食团训练口期食团推进训练口期声门上吞咽咽期训练提高食物的整体处理能力当医师固定住纱布的一端时，患者用舌头把持另一端，因此

14、可阻止患者失控及噎住。用舌与腭部夹住纱布，首先从左侧移至右侧，从前移到后。夹住纱布做旋转运动，从口腔中央至一侧牙齿，然后回到口腔中央，再到达对侧牙齿处。提高食物的整体处理能力（2）速度：秒钟达到个方向。采用医师手中的圈圈糖重复相同的运动，然后采用一块沾有少量橙汁的薄布条进行此项运动（只有当误吸很少发生）患者在没有医师帮助情况下练习咀嚼口香糖。把持粘性食团训练首先采用糊状食团，近1/3茶匙。将食团放在患者的舌头上，令患者在口腔中移动食团，要求不要将食团掉出口外，或洒满整个口腔。把持粘性食团训练（2）当患者完成之后，要求吐出食团，而非吞下去。医师还需检查口腔中是否有食物残留。接着可使用液体。采用1/3茶匙的液体，放在患者口腔中，要求患者将液体集中在口腔，并在口腔内移动，不要洒出来，也不要吞下去。食团推进训练采用cm长的沾有少量橙汁或桔汁的窄纱布条进行训练。用舌头向上向后推动纱布条，将纱布条中的液体汁挤出来，同时将液体向后推动。采用大些的纱布条，使此项训练更容易一些。声门上吞咽深呼吸之后，再屏住呼吸屏住呼吸，轻轻阻住气管造口处。吞咽